Острый гломерулонефрит

ОСТРЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ

Острый гломерулонефрит — острое диффузное им­мунное воспаление почечных клубочков, развивающееся после антигенного воздействия (чаще бактериальной или вирусной природы) и клинически, как правило, проявля­ющееся остронефритическим синдромом. Обычно забо­левание развивается в детском или юношеском возрасте, однако известны случаи острого гломерулонефрита у лиц пожилого и старческого возраста. Среди больных преоб­ладают мужчины (в 1,5-2 раза больше, чем женщин).

ЭТИОЛОГИЯ

Этиология острого гломерулонефрита разнообразна. Наиболее частой причиной выступают инфекционные агенты.

Острые бактериальные инфекции

• /3-Гемолитический стрептококк группы А. Обычно заболевание вызывают так называемые нефрито- генные штаммы: 1, 2, 4, 12, 18, 25, 49, 55, 58 и 60. Гломерулонефрит развивается через 10—12 дней после острого стрептококкового фарингита или кожной инфекции.

• Стафилококки и пневмококки. Первопричиной острого гломерулонефрита могут быть инфекци­онный эндокардит, пневмония, инфекционное воспаление сосудистых протезных материалов.

Острые вирусные инфекции — вирусы гепатита В, С, varicella-zoster, кори, ECHO, Коксаки, краснухи, ВИЧ.

Паразитарные инвазии — возбудители токсоплазмо- за, малярии, шистосомоза, трихинеллёза.

Кроме того, острый гломерулонефрит часто связан с сенсибилизацией J1C (сульфаниламидами, пеницил- линами, бутадионом), пищевыми продуктами, пыль­цой растений. Заболевание может быть индуцировано введением вакцин, сывороток, контактом с органиче­скими растворителями.

Охлаждение — важный пусковой фактор в развитии острого гломерулонефрита, нередко имеющий самосто­ятельное значение.

ПАТОГЕНЕЗ

Наиболее изучен патогенез острого постстрептококкового гломерулонефри- та, на модели которого можно обсудить некоторые общие вопросы, касающи­еся иммунопатологии гломерулонефритов в целом.

Иммунные комплексы

Важным звеном патогенеза острого гломерулонефрита считают образование и/или фиксацию в почках иммунных комплексов.

Антигены стрептококка — эщострептозин, обладающий стрептокиназной активностью, нефритогенный плазминсвязывающий белок (предшественник пирогенного экзотоксина Б) с аффинитетом к структурам клубочков осажда­ется в гломерулах во время острой фазы стрептококковой инфекции. Через 10—14 дней наступает иммунный ответ хозяина, в течение которого происходит связывание антистрептококковых AT с Аг.

Формирование в почечной ткани иммунных отложений приводит к актива­ции системы комплемента, изменению физико-химических свойств базальной мембраны, мезангия, эндотелия, эпителия клубочков. Кроме того, активируют­ся тромбоциты, продуцирующих сосудосуживающие факторы, участвующие в формировании микротромбов, а также стимулирующие пролиферацию клеток клубочков под влиянием тромбоцитарного фактора роста и тромбоспондина. Изменение эндотелиальной поверхности и коллагенового матрикса активирует свёртывание крови (в норме физико-химические свойства базальной мембра­ны клубочков предотвращают агрегацию тромбоцитов и локальную активацию факторов свёртывания).

• Кроме иммунных факторов, в развитии острого гломерулонефрита имеют значение и неиммуные факторы, подробно описанные в главе 32 «Хрони­ческий гломерулонефрит».

ПАТОМОРФОЛОГИЯ

Для острого гломерулонефрита характерна морфологическая картина диффуз­ного пролиферативного гломерулонефрита: обнаруживают инфильтрацию клу­бочков нейтрофилами и мононуклеарными клетками, пролиферацию эндотели- альных и мезангиальных клеток (интракапиллярная пролиферация). В клубочках обнаруживают гранулярные отложения IgG и компонента комплемента СЗ. Тя­жесть повреждения клубочков зависит от характера повреждающего фактора и его выраженности, локализации патологических изменений на уровне клубочка (мезангий, базальная мембрана, эндотелий, почечный эпителий), скорости воз­никновения и площади поражения.

Диффузный пролиферативный гломерулонефрит — не единственное морфо­логическое проявление острого гломерулонефрита. Иногда возникают мембра- нозный, мезангиопролиферативный, мембранопролиферативный варианты (по­дробнее см. раздел «Патоморфология и патогенез отдельных форм» в главе 32 «Хронический гломерулонефрит»). Тем не менее, для верификации диагноза пост­стрептококкового острого гломерулонефрита необходимость проведения биопсии возникает редко. При иммунофлюоресцентном исследовании выявляют харак­терные изменения (гранулярные отложения IgG и СЗ компонента комплемента). Чем больше выявляют иммунных депозитов, тем хуже прогноз. AT к базальной мембране клубочков и антинейтрофильные AT не обнаруживают. При электрон­ной микроскопии выявляют электронно-плотный материал в субэндотелиальной, субэпителиальной и мезангиальной зонах. Выраженные субэпителиальные им­мунные депозиты («горбы») сочетаются с интенсивной протеинурией.

Клиническая картина

Клиническая картина острого гломерулонефрита в настоящее время не часто проявляется ярким остронефритическим синдромом в его классическом варианте: внезапное повышение АД в сочетании с макрогематурией, отёками, олигурией. При его развитии также отмечают отёки век, бледность и одутловатость лица.

ОСТРОНЕФРИТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ Артериальная гипертензия

Артериальная гипертензия сопровождается брадикардией и синусовой аритмией. Хотя АД при остром гломерулонефрите обычно не превышает 180/100 мм рт. ст., развивающаяся характерная для этого варианта болезни гиперволемия часто осложняется эклампсией и сердечной недостаточностью. К ранним признакам последней относят появление тахикардии, «ритма га­лопа», расширение полостей сердца. Нарушение кровообращения чаще раз­вивается по малому кругу (интерстициальный отёк лёгких, проявляющийся приступами сердечной астмы).

Макрогематурия

При макрогематурии (моча имеет вид «мясных помоев») больные нередко отмечают боль в поясничной области.

Олигурия

Олигурия может быть выраженной, вплоть до анурии, с развитием преходя­щей ОПН.

Нефротический синдром

У части больных развивается нефротический синдром.

ЛАТЕНТНЫЙ ВАРИАНТ ОСТРОГО ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА

Значительно чаще наблюдают латентный вариант острого гломерулоне­фрита. Он характеризуется неинтенсивной люмбалгией, пастозностью лица, микрогематурией (реже макрогематурией), умеренной протеинурией (не бо­лее 1 г/сут). Артериальная гипертензия умеренная и нестойкая, у 20—30% больных её может не быть.

ЗАТЯНУВШИЙСЯ ВАРИАНТ ОСТРОГО ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА

Затянувшийся вариант острого гломерулонефрита нередко имеет неинфек­ционное происхождение — часто в качестве причины выявляют лекарственную или пищевую аллергию, сывороточную болезнь. Характерно постепенное на­чало заболевания с нарастающей протеинурией и формированием нефротиче- ского синдрома. Артериальная гипертензия и гематурия выражены слабо.

ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Лабораторная диагностика позволяет получить большое количество инфор­мации.

Общий анализ крови

Характерно незначительное снижение концентрации НЬ за счёт разведения крови. СОЭ умеренно повышена.

Биохимические анализы крови

Биохимические проявления нефротического синдрома — гипопротеинемия с гипоальбуминемией, диспротеинемия с преобладанием а₂- и реже 7-фракций глобулинов, гиперлипидемия. Концентрация СН₅₀ (отражающего гемолитиче­скую активность системы комплемента) и особенно концентрация СЗ-компо- нента комплемента снижены. Изменения со стороны системы комплемента сохраняются в течение 6—8 нед.

Анализы мочи

• Общий анализ мочи: протеинурия, гематурия, лейкоцитурия (лимфоциту- рия). Относительная плотность не снижена.

• Анализ мочи по Нечипоренко: гематурия (микро- и макрогематурия), лей­коцитурия (лимфоцитурия), эритроцитарные цилиндры.

• Анализ мочи по Зимницкому демонстрирует сохранение концентрационной способности почек.

• Антистрептококковые факторы. Обнаружение антистрептолизина О, анти­стрептококковой гиалуронидазы.

• Проба Реберга-Тареева может выявить снижение скорости клубочковой фильтрации.

• Определение суточной протеинурии — количественный метод, учитываю­щий суточный диурез, позволяет более точно оценивать динамику проте­инурии, в том числе под влиянием лечения.

Дополнительные методы исследования

• Мазок из зева для выявления стрептококков.

• Исследование глазного дна. Изменения возникают при повышении АД: су­жение артериол, иногда феномен патологического артериовенозного пере­креста, отёк соска зрительного нерва, возможны точечные кровоизлияния.

• УЗИ. Размеры почек при УЗИ не изменены или слегка увеличены (в нор­ме длина 75—120 мм, ширина 45—65 мм, толщина 35—50 мм), выявляют отёчность ткани почек. Чашечно-лоханочная система не изменена.

• Мониторирование АД полезно для выявления артериальной гипергензии, не замечаемой больным, а также для верификации его ощущений. На основа­нии данных мониторирования АД назначают антигипертензивные препараты.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

г

Острый гломерулонефрит необходимо дифференцировать с хроническим гломерулонефритом, гломерулонефритом при СКВ, геморрагическом васку- лите и инфекционном эндокардите. Хронический гломерулонефрит отличают стойкость изменений в моче и постоянство артериальной гипертензии, необра­тимость снижения скорости клубочковой фильтрации и увеличения креатини- на крови. При СКВ, геморрагическом васкулите и инфекционном эндокардите обнаруживают системные экстраренальные проявления, характерные для каж­дого из этих заболеваний.

Лечение

ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ Госпитализация

Пациентов с острым гломерулонефритом желательно госпитализировать. Средняя продолжительность госпитализации составляет 4—8 нед.

Временная нетрудоспособность

Общая продолжительность временной нетрудоспособности при неослож- нённом течении составляет 6-10 нед (т.е. после выписки пациента освобо­ждают от работы дополнительно на 2 нед).

Постельный режим

Постельный режим при выраженных отёках, артериальной гипертензии, значительных изменениях анализов мочи — вплоть до улучшения состояния, увеличения диуреза, уменьшения отёков, снижения АД и улучшения лабора­торных показателей. Постельный режим рекомендуют минимум на 2 нед. Необ­ходимость постельного режима оправдана улучшением кровообращения почек в горизонтальном положении тела. Кроме того, воздействие неблагоприятных факторов (физические нагрузки, переохлаждение, инфекционные заболевания) в период острого гломерулонефрита может способствовать хронизации гломе­рулонефрита.

Бессолевая диета

• Диета №7 (бессолевая).

• Принципы диетического питания больных острым гломерулонефритом:

1) ограничение поваренной соли;

2) ограничение потребления воды (суточный диурез + 400 мл);

3) ограничение поступления белков.

• Необходим ежедневный контроль выпитой и выделенной жидкости.

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

1. Воздействие на стрептококковую инфекцию (при её доказанной этиоло­гической роли), а также на другой этиологический фактор (этиотропное лечение).

2. Уменьшение отёков.

3. Снижение АД.

4. Подавление иммунных реакций.

5. Снижение свёртывающей активности крови при нефротическом синдроме.

ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ

Антибактериальная терапия

Воздействие на стрептококки (при высоких титрах противострептококковых AT и/или чёткой связи с перенесённой стрептококковой инфекцией). Необходи­ма антибактериальная терапия бензилпенициллином по 1 ООО 000—2 000 000 ЕД/сут
в течение 7—10 дней. Следует учитывать, что лечение антибиотиками пеницил- линового ряда провоцирующей стрептококковой инфекции не оказывает профи­лактического воздействия в отношении развития острого гломерулонефрита.

Подавление аутоиммунных реакций

• Глюкокортикоиды — назначают преднизолон по 50—60 мг/сут в течение 1 — 1,5 мес с последующим постепенным снижением дозы. Показания к назначению: нефротический синдром, затянувшееся течение острого гломерулонефрита.

• Цитостатические средства назначают либо при неэффективности глюко- кортикоидов, либо при наличии противопоказаний к их назначению.

Гепарин и антиагреганты

Применение гепарина и антиагрегантов рекомендовано при нефротическом синдроме, однако строгих доказательств необходимости их назначения нет.

Диуретики

При выраженных отёках назначают мочегонное средство — фуросемид по 20—80 мг 1 раз в день.

Антигипертензивная терапия

Антигипертензивная терапия показана при неэффективности диеты и по­стельного режима (обычно этих мероприятий достаточно для снижения АД). Назначают ингибиторы АПФ, блокаторы медленных кальциевых каналов, /З-адреноблокаторы; при кризовом повышении АД с развитием отёка лёгких проводят комплекс мероприятий, общепринятых при отёке лёгких (см. гла­ву 10 «Сердечная недостаточность»). Особенность — при отёке лёгких, со­пряжённом с нарушением почечной функции, показан гемодиализ.

НПВС

Раньше достаточно широко применяли НПВС для подавления воспалитель­ного процесса, однако в настоящее время большинство препаратов этой группы считают нефротоксичными, так как подавление активности ЦОГ приводит к снижению синтеза Пг, регулирующих клубочковую фильтрацию и абсорбцию электролитов в восходящей части петли Хеше.

САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Санаторно-курортное лечение показано не ранее чем через 6 мес от начала заболевания; направляют на климатические курорты пустынь и приморские курорты (повышение потоотделения). Санаторно-курортное лечение не пока­зано в острый период заболевания, при выраженных внепочечных проявлениях (отёках, артериальной гипертензии), макрогематурии..

ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ

г

Больных острым гломерулонефритом после выздоровления ставят на дис­пансерный учёт. Срок наблюдения 2 года.

• В течение 6 мес после выписки пациент должен посещать врача 1 раз в месяц. Обязательны общие анализы мочи и крови ежемесячно, 1 раз в 3 мес определяют концентрацию общего белка, креатинина и холестерина в крови, также необходимо проведение анализа мочи по Нечипоренко.

• В последующие 1,5 года кратность посещения врача составляет 1 раз в 3 мес. Общие анализы крови и мочи проводят при каждом посещении, тогда как биохимические анализы (общий белок, креатинин, холестерин) и анализ мочи по Нечипоренко — 1 раз в 6 мес.

• В течение 2 лет после выздоровления противопоказаны тяжёлый физиче­ский труд (в том числе длительное пребывание на ногах), работа в низко- или высокотемпературных условиях, контакт с вредными химическими веществами. В течение 1 года не рекомендованы купание, длительная ходьба, подвижные игры.

• Ограничение поваренной соли сохраняют, в остальном рацион должен содержать полноценное количество белков, жиров и углеводов. Полезны соки и компоты.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Осложнения острого гломерулонефрита развиваются довольно редко, но представляют серьёзную опасность для жизни больного. Возникают острая сердечная недостаточность (отёк лёгких), ОПН, эклампсия, кровоизлияние в головной мозг, внезапные нарушения зрения в виде преходящей слепоты (следствие ангиоспазма и отёка сетчатки).

ПРОГНОЗ

В большинстве случаев острый гломерулонефрит заканчивается выздоровле­нием. Признак хронизации — сохранение какого-либо внепочечного признака или протеинурии в течение 1 года.

• Прогностически неблагоприятные факторы в отношении хронизации — сохранение мочевого синдрома более 4—6 мес, артериальная гипертензия более 4 нед, наличие нефротического синдрома.

• Летальность при остром гломерулонефрите связана с его осложнениями — кровоизлияниями в головной мозг, острой сердечной недостаточностью, ОПН и эклампсией. Смертельные исходы наблюдают в основном у пожи­лых людей и детей.

Клинический пример

Юноша 22 лет 2 нед назад перенёс ангину.

Жалобы на тянущие боли в поясничной области, изменение цвета мочи (моча приобрела красноватый оттенок), отёки век.

Объективное обследование. Обнаружена пастозность век и лодыжек. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердце: тоны ясные, ритмичные, ЧСС 68 в минуту. АД 160/100 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезёнка не увеличены. Симптом Пастернацкого слабоположителен с обеих сторон.

Лабораторные данные

• Общий анализ крови: НЬ 122 г/л, лейкоциты 5,6 • 10⁹/л, СОЭ 22 мм/ч.

• Общий анализ мочи: относительная плотность 1,018, белок 1,066 г/л, эрит­роциты 10-12 в поле зрения, лейкоциты 7—8 в поле зрения.

• Анализ мочи по Нечипоренко: эритроциты 6000 в 1 мл, лейкоциты 3000 в 1 мл, цилиндров не обнаружено.

• Суточная протеинурия 1,8 г.

• Мочевина сыворотки крови 7,9 ммоль/л, креатинин 102 мкмоль/л, калий 4 ммоль/л. Антистрептолизин О 625 ЕД.

• При бактериологическом исследовании мазка из зева патологической мик­рофлоры не выделено.

• На глазном дне изменений не обнаружено.

• ЭКГ: синусовый ритм, признаки неполной блокады правой ножки пучка Хиса.

• Размеры правой и левой почек по данным УЗИ: 120x62 мм, толщина паренхимы 18 мм. Чашечно-лоханочная система не изменена.

Диагноз. Острый постстрептококковый гломерулонефрит.

Основанием для установления диагноза является остронефритический син­дром, развившийся после ангины, а также наличие серологических доказа­тельств стрептококковой инфекции.

Лечение

• Постельный режим до исчезновения отёков.

• Бессолевая малобелковая диета (стол № 7).

• Бензилпенициллина калиевая соль по 250 000 ЕД 6 раз внутримышечно в течение 7 дней.

• Гидрохлортиазид по 25 мг утром натощак ежедневно.

• Каптоприл по 12,5 мг 3 раза в сутки.

• Глюкокортикоиды не назначены ввиду отсутствия показаний.

Больной выписан через 30 дней в удовлетворительном состоянии: отёков нет, АД 130/90 мм рт. ст. В общем анализе мочи сохранялись следы белка, осадок соответствовал норме.

Рекомендации при выписке. Запрещены тяжёлая физическая работа, купание, приём лекарств без разрешения врача.

Диспансерный учёт. Больной был поставлен на диспансерный учёт. Ежеме­сячно контролировались общие анализы мочи, крови, содержание мочевины и креатин и на. Нормализация общего анализа мочи отмечена через 1 мес. АД нормальное. Диспансерное наблюдение продолжалось в течение 2 лет по при­ведённой выше схеме; через 2 года больной был снят с учёта.

Дата добавления: 2015-08-28