www.stravita.by, e-mail: [e-mail]

220037, г. Минск, пер. Козлова,7 тел./факс: [phone] www.stravita.by, e-mail: [e-mail]

Минск

Семейные инвестиции

Заявление на добровольное страхование дополнительной пенсии №

1. Страхователь

ФИО

oМ oЖ

Д.р.

Адрес регистрации

Адрес фактический

Корреспонденцию высылать на адрес o регистрации o фактический

Паспорт №

Личный номер

Дата выдачи

Выдан

Эл. адрес

Тел. дом.

Тел. моб.

Семейное положение

Занятость * собственное дело Ђ по найму Ђ не занят Ђ учащийся (Ђ д/о Ђ в/о Ђ з/о)

Место работы Отрасль экономики

Должность Профессия

Основные трудовые функции

Уровень дохода в месяц Ђ нет дохода Ђ до 1 млн. руб. Ђ 1,001 - 2,5 млн. руб. * 2,501 - 5 млн. руб. Ђ свыше 5,001 млн. руб.

2. Застрахованное лицо

* совпадает со страхователем (если совпадает, то пункт 2 не заполняется)

ФИО

Д.р.

Адрес регистрации

Адрес фактический

Корреспонденцию высылать на адрес o регистрации o фактический

Паспорт №

Личный номер

Дата выдачи

Выдан

Эл. адрес

Тел. дом.

Тел. моб.

Семейное положение

Занятость * собственное дело Ђ по найму Ђ не занят Ђ учащийся (Ђ д/о Ђ в/о Ђ з/о)

Место работы Отрасль экономики

Адрес

Должность Профессия

Основные трудовые функции

3. Договор добровольного универсального страхования дополнительной пенсии (правила № 7 РДУСП «Стравита»)

валюта страхования BYR o USD EURO

Укажите Ваш выбор страховых случаев (возможные ограничения спросите у консультанта)

Вариант страхования 07-______

Страховая сумма

Точные размеры лимитов ответственности и страхо-вой суммы устанавливаются страховщиком в договоре страхования, исходя из фак-тической даты вступления договора страхования в силу

Страховые случаи

* «достижение пенсионного возраста»

лимит

* «смерть»

лимит

* «инвалидность»

лимит

«достижение возраста»

лимит

Срок страхования Общий размер страхового взноса по договору

Уплата взноса ежемесячно *ежегодно ежеквартально единовременно в размере

Страховое обеспечение по всем страховым случаям, кроме «смерти», выплачивается o застрахованному лицу страхователю Страховое обеспечение по страховому случаю «смерть» выплачивается o страхователю (если нет, то укажите иного(-ых) выгодоприобретателя(-ей))

1. ФИО

Паспорт №

Личный номер

Дата выдачи

Выдан

Адрес регистрации.

Эл. адрес

Тел. дом.

Тел. моб.

доля в процентах в страховом обеспечении oo %

2. ФИО

Паспорт №

Личный номер

Дата выдачи

Выдан

Адрес регистрации.

Эл. адрес

Тел. дом.

Тел. моб.

доля в процентах в страховом обеспечении oo %

4. Данные о застрахованном лице Пункт 4 заполняется, только если в договоре страхования предусматриваются страховой случай «смерть» («смерть» и «инвалидность»)
Вся информация, изложенная в заявлении, является конфиденциальной, и Страховщик обязуется использовать ее только для целей оценки страхового риска при заключении договора страхования. В течение срока страхования Заявитель обязан проинформировать Страховщика обо всех изменениях данных, указанных в данном заявлении, влекущих к изменению страхового риска (пункты 3 – 19)
1. Рост, см.:	2. Вес, кг	3. Курите ли Вы o нет o да
4. Признаны ли Вы инвалидом? oвременно (указать срок) __________________ oбессрочно	Нет да
o	o
5. Предпринимались ли Вами какие-либо действия для признания Вас инвалидом в течение последнего года, в том числе представление на врачебно-трудовую комиссию?	o	o
6. Состоите ли/состояли ли Вы на учете в специализированном диспансере, лечебном учреждении по месту проживания или прикрепления врача – узкого специалиста (онколога, фтизиатра, кардиолога, эндокринолога и т.п.) по поводу злокачественных заболеваний; туберкулеза; заболеваний сердечно-сосудистой и эндокринной систем, органов дыхания, паренхиматозных органов; психических или психоневрологических заболеваний; нахождения в токсической, наркотической или алкогольной зависимости?	o	o
7. Имеете ли Вы диагностированные заболевания?	o	o
8. Беременны ли Вы в настоящий момент (для женщин)?
9. Являетесь ли носителем ВИЧ-инфекции, больным СПИДом?	o	o
10. На день заполнения настоящего заявления-анкеты Вы госпитализированы?	o	o
11. Подвергаетесь ли Вы повышенному риску во время работы/учебы или во время отдыха/досуга (например, работа на высоте, с взрывчатыми и отравляющими веществами, источниками высокого напряжения, проникающей радиации и иного вредного излучения, экстремальные путешествия, экспедиции, езда на мотоцикле, скутере, ныряние с вышки, дайвинг, альпинизм, прыжки с парашютом, контакт с инфекционными больными и т.д.)?	o	o
12. Занимаетесь ли Вы спортом? oпрофессионально oтренировки oсоревнования oдля оздоровления	o	o
13. Управляете ли Вы транспортным средством (автомобилем, мотоциклом и т. д.)? Если ДА, то укажите вид транспорта и стаж вождения	o	o
14. Попадали ли Вы в ДТП на протяжении последних 3х лет? Если ДА, то укажите количество раз и последствия	o	o
15. Привлекались ли Вы к уголовной либо административной ответственности? Если ДА, то укажите основания	o	o
16. Являетесь ли Вы недееспособным или ограниченным в дееспособности судом?	o	o
17. Имели (имеете) ли Вы полисы (договоры) страхования жизни, здоровья, от несчастных случаев в других страховых компаниях?	o	o
18. Получали ли Вы страховые выплаты по договорам страхования жизни, здоровья, от несчастных случаев в данной или в других страховых компаниях?	o	o
19. Было ли Ваше заявление на страхование жизни, здоровья, от несчастных случаев когда-либо отклонено или отложено?	o	o
Сообщите названия и адреса учреждений здравоохранения (поликлиника по месту жительства/ведомственная, диспансер специализированный и т.д.), в которых Вы постоянно наблюдаетесь _______________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Дополнительная информация по пунктам 3 - 19, на которые Вы ответили ДА, а также дополнительная информация о застрахованном лице, которая может повлиять на возможность наступления страхового случая ___________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Если требуется указать больше информации, она может быть изложена отдельно, подписана так же, как и данное заявление, с указанием в данном заявлении количества прилагаемых листов.

Застрахованное лицо (лицо, подлежащее страхованию)освобождает учреждения здравоохранения (лечебные учреждения) от обязанности хранить врачебную тайну о состоянии своего здоровья и разрешает им предоставлять РДУСП «Стравита» требуемую информациюв случае получения учреждением здравоохранения (лечебным учреждением) соответствующего запроса от РДУСП «Стравита».

Разрешаю использовать контактные данные (почтовые адреса, электронные адреса, телефоны, включая мобильные), указанные в данном заявлении, для направления информации в связи с заключенным договором страхования, а также иной информации по страхованию.

В течение 30 календарных дней с момента получения настоящего заявления и до заключения договора страхования страховщик имеет право:

- запрашивать у страхователя дополнительную информацию о лице, подлежащем страхованию;

- предложить страхователю иные условия договора страхования (изменение варианта страхования, размера страховой суммы и т.д.).

При недостижении согласия об условиях договора страхования, денежные средства, уплаченные в качестве страхового взноса (первой его части), возвращаются в полном объеме. Для возврата указанных денежных средств, лицо, их уплатившее, должно предоставить страховщику реквизиты счета (подразделение банка, код банка, тип счета, номер счета, ФИО владельца счета) в банке в Республике Беларусь (Беларусбанк, БПС-Банк, Белинвестбанк, Белгазпромбанк, Банк Москва‑Минск) в письменном виде. Возврат взноса производится не позднее 15 календарных дней с даты получения страховщиком реквизитов указанного счета.

Подтверждаю полноту и достоверность изложенных в настоящем заявлении сведений.

Подтверждаю получение копии данного заявления, а также правил страхования.

Город ____.____. 20____г.

Страхователь

Застрахованное лицо

Консультант

Дата добавления: 2015-08-28