ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Росздрава

ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Росздрава

Кафедра внутренних болезней с курсами лучевых методов диагностики и лечения, ВПТ

Методическая разработка практического занятия по теме:

«Амилоидоз почек. Нефротический синдром»

для студентов лечебного факультета

Ижевск 2008

ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Росздрава

Кафедра внутренних болезней с курсами лучевых методов диагностики и лечения, ВПТ

Методическая разработка практического занятия по теме:

«Амилоидоз почек. Нефротический синдром»

для студентов педиатрического факультета

Ижевск 2008

ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Росздрава

Кафедра внутренних болезней с курсами лучевых методов диагностики и лечения, ВПТ

Методическая разработка практического занятия по теме:

«Амилоидоз почек. Нефротический синдром»

для студентов лечебного факультета (вечернее отделение)

Ижевск 2008

1. Тема: «Амилоидоз почек. Нефротический синдром».

2. Цель занятия: освоение навыков постановки диагноза и тактики ведения пациентов с амилоидозом почек и нефротическим синдромом (целенаправленный сбор анамнеза, проведение объективных и лабораторно-инструментальных обследований), назначение современной терапии.

3. Вопросы для повторения:

1. Скелетотопия почек.

2. Макроскопическая и гистологическая характеристика амилоидоза почек.

3. Основные клинические симптомы и синдромы амилоидоза почек и нефротического синдрома.

4. Функциональные тесты и другие биохимические параметры.

5. Выявление осложнений амилоидоза почек.

6. Основные принципы лечения больных амилоидозом почек и нефротическим синдромом.

7. Лекарственная и заместительная терапия пациентов с амилоидозом почек и нефротическим синдромом.

4. Вопросы для самоконтроля знаний по теме занятия:

1. Определение заболевания.

2. Вопросы терминологии и классификации амилоидоза почек и нефротического синдрома.

3. Этиологические факторы.

4. Патогенез заболевания.

5. Клинические проявления амилоидоза почек и нефротического синдрома.

6. Современные возможности диагностики заболевания.

7. Современные методы терапии больных амилоидозом почек и нефротическим синдромом.

8. Показания к госпитализации.

5. Ориентировочная основа действий врача по диагностике заболевания:

Амилоидоз – заболевание, характеризующееся внеклеточным отложением в различных органах фибриллярных структур (фибрилл), вызывающее повреждение этих органов.

Клинически амилоидоз принято подразделять на генерализованый, поражающий, у одного больного многие органы и системы, например, сердце, периферическую и центральную нервную систему, почки, ЖКТ, хотя поражение того или иного органа, например почек, может превалировать, и имеющие меньшее значение локальный и старческий.

При генерализованных формах амилоидоза в почках амилоидные отложения наблюдаются прежде всего в клубочках (А), где они при световой микроскопии выглядят в виде аморфных, умеренно эозинофильных масс, воспринимающих окраску Конго красным. В поляризационном свете из-за двойного лучепреломления они дают зеленую окраску.

При обработке срезов трипсином или перманганатом калия при вторичном (АА) амилоидозе окраска утрачивается, а при AL-амилоидозе сохраняется. Это позволяет проводить типирование амилоидоза.

В почках очаговые отложения амилоида первоначально появляются в мезангии (С) в области сосудистого пучка (рукоятка клубочка), а затем инфильтрируют субэндотелиальное пространство, ГБМ и подоциты, вызывая расплавление их отростков.

Последнее считается причиной массивной протеинурии. Толщина амилоидных фибрилл при электронной микроскопии достигает 8-10 нм и длинна 30 и более нм (до 1 мкм). Они расположены компактно, параллельно, имеют шипики. Каждая фибрилла состоит из 2-3 протофиламент, закрученных наподобие косичек. Фибриллы сцеплены P-компонентом - гликопротеином с молекулярной массой» 200 тыс. Обработанный изотопной меткой он служит для обнаружения отложений амилоида в организме.

Среди наследственных форм амилоидоза встречаются поражающие преимущественно ЦНС (нейропатический амилоидоз), нефропатический и т.д.

Фибриллярные структуры, формирующие амилоидные фибриллы, состоят из разных белков, что в определенной степени объясняет механизмы образования амилоидных фибрилл и делает возможным терапевтическое вмешательство. Поэтому наряду с клинической классификацией амилоидоз принято подразделять на основании белков предшественников амилоидных фибрилл.

При первичном амилоидозе (символ AL) предшественником амилоидных фибрилл являются легкие цепи иммуноглобулинов, при вторичном (АА) - a-глобулин сыворотки, острофазовый белок, реагирующий повышением, подобно C-реактивному белку, на воспалительный процесс в организме, при диализном (Ab2-MГ) - b2 –микроглобулин – белок основного комплекса гистосовместимости с молярной массой 11800, экспрессированый на поверхности содержащих ядра клеток.

При старческом амилоидозе амилоидные фибриллы формируются из преальбумина и при кожном – из кератина.

При двух наследственных заболеваниях – периодической болезни (семейная средиземноморская лихорадка) и синдроме Muckle-Wells (уртикарные высыпания, глухота, амилоидоз) развивается АА амилоидоз, при котором, как упоминалось, предшественником амилоидных фибрилл является сывороточный альфа-глобулин (SAA). Наконец, при семейной амилоидной полинейропатии (болезнь Andrade) – амилоидные фибриллы состоят из аномального транстеритина, отличающегося от нормального, переносящего териоидные гормоны несколькими аминокислотными остатками.

Интересно, что этот тип амилоидоза носит наследственный характер, но проявляется только в зрелом возрасте, а лечение болезни Andrade осуществляется трансплантацией печени, синтезирующий не мутировавший, а нормальный транстиретин.

Помимо основных вариантов амилоидоза встречаются более редкие, при которых амилоидные фибриллы формируются из разных белков: амелина, атриального натрийуретического пептида, лизоцима и т.д.

При генерализованных формах амилоидоза поражаются различные органы и системы.

При первичном амилоидозе судьба больных, в первую очередь определяется поражением сердца, в большинстве случаев фатальным. Поэтому большинство больных, находящихся на заместительной почечной терапии, это больные с вторичным (AA) амилоидозом. При первичном амилоидозе аберрантные клоны плазматических клеток начинают избыточно продуцировать легкие цепи иммуноглобулинов или их фрагментов, образующих первоначально складчатые протофибриллы и в дальнейшем облигатно амилоидные фибриллы. Особой амилоидогенностью обладают lVI легкие цепи. У здоровых соотношение легких цепей K/l равняется 2:1, а у больных AL-амилоидозом 1:3. У больных с нефротической протеинурией эта диспропорция может достигать еще больших значений (1:5). In vitro легкие цепи иммуноглобулинов формируют амилоидные фибриллы после их обработки пепсином.

Клинические проявления первичного амилоидоза зависят от мест локализации амилоидных фибрилл. Средний возраст больных AL-амилоидозом 55-65 лет, 2/3 из них мужчины. Только 1% моложе 40 лет. Основными жалобами больных при обращении является слабость, потеря веса, при поражении сердца (диастолическая дисфункция) и вегетативной нервной системы – гипотонии.

При первичном обследовании пурпура, гепатомегаллия, спленомегаллия, лимфоаденопатия и макроглоссия наблюдается соответственно у 15%, 24%, 5%, 3% и 9%. Это касается сердца, почек, ЖКТ, центральной и периферической нервной системы.

Прогноз больных AL-амилоидозом определяется поражением сердца. Больные умирают или от прогрессирующей кардиомиопатии с развитием рефрактерной сердечной недостаточности или от нарушений ритма сердца.

Основными предикторами смерти являются повторяющиеся синкопальные состояния, выраженность диастолической дисфункции, величина фракции выброса. Различная выживаемость отмечается у групп больных с отношением K/l 1:5 и 16:1.

Вторичный амилоидоз (AA) может быть как реактивным, развивающимся на фоне различных заболеваний, чаще всего различных форм ревматоидного артрита, так и встречается при различных формах наследственных болезней (средиземноморская семейная лихорадка, синдром Muckle-Wells). Амилоидные фибриллы при АА формируются из сывороточного a-глобулина, белка SAA на поверхности макрофагов. Усиление продукции SAA происходит под влиянием различных цитокинов, в частности интерлейкина – 1.

В последние годы показано, что популяция белка SAA гетерогенна. В фибриллах при AA амилоидозе обнаруживают не менее 5 молекулярных форм SAA, часть из которых амилоидогенна.

Стимулом для активации макрофагов, продукции интерлейкина – 1 и SAA являются хроническое воспаление, вирусная инфекция, опухолевые заболевания. Существуют 5 вариантов SAA, в разной степени склонных к образованию амилоидных фибрилл. Сборка фибрилл на поверхности моноцитов осуществляется при участии амилоид-ускоряющего фактора, вырабатываемого клетками селезенки и печени. Его обнаруживают у больных еще в преддиализную стадию, а у животных он значительно ускоряет образование амилоида.

Течение амилоидоза, как правило, прогрессирующее. У молодого больного муковисцидозом с формированием бронхоэктазов присоединение амилоидоза быстро привело к летальному исходу.

В редких случаях после удаления основной причины заболевания происходит обратное развитие амилоидоза.

У больной Т., 33 лет удаление опухоли головного мозга привело к ремиссии нефротического синдрома, хотя отложения амилоида в почке длительно сохранялись. Срок сохранения этих отложений, не вызывающих клинических проявлений, может исчисляться 10 и более годами.

Если прогноз больных первичным амилоидозом определяется поражением сердца, то при АА амилоидозе превалирует поражение почек, происходящее стадийно. Оптимальным способом диагностики амилоидоза является биопсия почки. Однако, если она по ряду причин невозможна, прибегают к морфологическому исследованию слизистой десны или прямой кишки. При всех стадиях амилоидного поражения почек биопсия слизистой прямой кишки более информативна (в числителе количество положительных данных, в знаменателе – число выполненных исследований). При трактовке полученных данных следует иметь в виду, что отсутствие амилоидоза в слизистой десны и прямой кишки не исключает наличие отложений амилоида в ткани почек.

Исторический интерес представляют наблюдения, когда амилоидоз лечили препаратами сырой печени и в отдельных случаях получали определенный эффект.

В данном случае, трактовавшемся на основании анамнеза как амилоидоз, нет морфологического подтверждения диагноза. Не исключено, что у больного был острый гломерулонефрит, развившийся после острого бронхита.

Нефротический синдром (НС) – один из "больших" нефрологических синдромов, развитие которого всегда свидетельствует о тяжести поражения почек. Персистенция признаков НС (массивная протеинурия) указывает на высокий риск прогрессирования почечной недостаточности. НС и его осложнения продолжают занимать одно из ведущих мест в ряду причин смерти больных хроническими прогрессирующими нефропатиями.

НС диагностируют при сочетании "большой" протеинурии (>3 г/сут у взрослых, >50 мг/кг/сут у детей), гипоальбуминемии (<30 г/дл), сопровождающейся снижением общего белка крови и отеков разной степени, вплоть до анасарки. Кроме того, при НС почти всегда наблюдают гиперхолестеринемию и другие варианты нарушения обмена липопротеинов; активацию факторов коагуляции (в том числе гиперфибриногенемию), а также нарастающие нарушения фосфорно-кальциевого обмена (гипокальциемия, остеопороз) и иммунодепрессию (в частности, снижение концентрации IgG).

Артериальная гипертония, гематурия у больных НС возможны, но относятся к его признакам.

Причины НС разнообразны. НС может наблюдаться при всех вариантах хронического гломерулонефрита, амилоидозе почек, диабетической нефропатии. Необходимо также иметь в виду возможность развития НС при тромбозе почечных вен, тяжелой хронической сердечной недостаточности; он также может быть обусловлен различными лекарственными средствами. У лиц пожилого и старческого возраста НС нередко имеет паранеопластический генез.

Приоритет в выделении НС принадлежит Е.М.Тарееву, который в монографии "Анемия брайтиков" (1929 г.) противопоставил его некротическому нефрозу, в основе которого лежат преимущественно канальцевые изменения. За 20 лет до известных работ W. Nonnenbruch (1949 г.) Е.М.Тареев указал на то, что для нефритического синдрома "характерны дегенеративные изменения не только эпителия канальцев, но и клубочков", тем самым сформулировав основные представления о морфогенезе этого состояния, общепринятые в настоящее время.

Повреждение клубочков почек, сопровождающееся значительным увеличением экскреции белков с мочой, которая может достигать 20–50 г/сут, приводит к возникновению других признаков НС, прежде всего гипаольбуминемии. Последняя бывает весьма выраженной и вызывает существенное снижение онкотического давления, при этом часть плазмы перемещается в тканевый интерстиций, а объем циркулирующей крови падает. В ответ на снижение объема внутрисосудистой жидкости стимулируются компенсаторные механизмы, направленные на поддержание нормоволемии, в первую очередь активируется синтез ренина с образованием ангиотензина II с последующей усиленной продукцией гормона надпочечников – альдостерона, вызывающего увеличение реабсорбции натрия почками. В результате формируется гиповолемический вариант НС, опасный из-за высокого риска осложнений – тромботических и тромбоэмболических, но особенно нефротического криза.

Гиповолемия не является обязательным признаком нефротического синдрома, существует и гиперволемический вариант его. В настоящее время принимается точка зрения, что в основе задержки натрия и воды при НС лежит не только или не столько гиповолемия с последующей активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, сколько при любом гемодинамическом варианте – прямые (так называемые первично-почечные) механизмы: существенное снижение фильтрации натрия в клубочках и/или нарушения транспорта его в канальцах, ведущее к увеличению его реабсорбции. В генезе задержки натрия при нефротическом синдроме имеет значение также снижение продукции почечных простагландинов, нарушения синтеза натрийуретических гормонов – предсердного и В-типа (так называемого мозгового – "brain") – и/или снижение интенсивности ответа почек на эти факторы.

В то же время выделение гиповолемического варианта НС принципиально важно с точки зрения определения показаний и противопоказаний к назначению диуретиков. При гиповолемическом варианте НС эти препараты могут значительно усугубить гиповолемию и спровоцировать нефротический криз. Ориентировочное определение состояния объема циркулирующей крови (ОЦК) у больных НС возможно на основании анализа клинических данных.

Гипоальбуминемия обусловливает уменьшение транспорта многих веществ, в том числе лекарственных препаратов, например фуросемида. Резистентность к этому диуретику у больных НС обусловлена снижением доставки его к клеткам-мишеням в канальцах почек вследствие гипоальбуминемии и потерей с мочой связанного с альбумином фуросемида.

Продолжается поиск салуретиков, транспорт которых не зависит от связывания их с белками плазмы, в результате чего эффективность этих препаратов при гипопротеинемических состояниях, в том числе НС, сохраняется. Так, при НС перспективно применение практически не связывающегося с альбумином аналога фуросемида – торасемида.

Отеки у больных НС нередко достигают степени анасарки – кроме периферических, характерны и полостные отеки (гидроторакс, асцит, гидроперикард). Нефротические отеки рыхлые, оставляют ямку при надавливании, легко перемещаются. Массивные распространенные отеки могут растягивать кожу, образуя стрии. При развитии полостных отеков состояние больных ухудшается; появлению асцита предшествует вздутие живота, тошнота, поносы. Гидротораксу и накоплению жидкости в полости перикарда сопутствуют одышка, тахикардия, нарушения ритма и признаки рестриктивных нарушений сократимости миокарда, выявляемые при эхокардиографии. В современных условиях применение мощных диуретиков или удаление избытка жидкости экстракорпоральными методами (гемодиализ в режиме ультрафильтрации) позволяет облегчить состояние больных.

Помимо гипоальбуминемии и гипопротеинемии, при НС обнаруживают существенную диспротеинемию – почти всегда имеется выраженная гипер-a2-глобулинемия, часто гипогаммаглобулинемия (при системной красной волчанке с ее выраженными иммунологическими сдвигами – гипергаммаглобулинемия).

Важный признак НС, дислипопротеинемия, характеризующаяся гипертриглицеридемией, повышением содержания общего холестерина за счет липопротеидов низкой плотности. Выраженность гиперлипидемии обратно коррелирует со степенью гипоальбуминемии, что объясняют компенсаторным характером повышения синтеза липопротеидов в печени при НС. Имеет значение также пониженный катаболизм липопротеидов из-за уменьшения активности липопротеинлипаз. Нарушения липидного обмена часто особенно выражены при НС персистирующего течения и у больных, получающих глюкокортикостероиды.

Вследствие длительно существующей дислипопротеинемии у больных с НС возможно ускорение прогрессирования атеросклероза с формированием сердечно-сосудистых осложнений. Кроме того, нарушения липидного обмена непосредственно способствуют прогрессированию поражения почек: профильтровавшиеся через клубочковый фильтр липопротеиды низкой плотности стимулируют пролиферацию мезангиальных клеток и продукцию ими компонентов мезангиального матрикса и вещества базальной мембраны клубочка, способствуя гломерулосклерозу. Кроме того, липопротеиды, связанные с альбумином, способны активировать клетки канальцевого эпителия, запуская повреждение почечного тубулоинтерстиция, ведущее к его фиброзу.

Параллельно с нарушениями белкового и липидного обмена при НС-синдроме часто развиваются изменения в системе гемокоагуляции; как правило, активируются различные механизмы гемостаза – повышается продукция основного антиплазмина – a2-макроглобулина, в крови снижается уровень антитромбина III и других естественных антикоагулянтов из-за потерь с мочой. Гиперкоагуляции способствует также усиление адгезии и активации тромбоцитов при их локально-почечной активации. В связи с этим НС относят к числу так называемых протромбогенных состояний с возможностью развития локального или диссеминированного внутрисосудистого свертывания.

При НС развивается дефицит активных метаболитов витамина D, следствием чего является гипокальциемия. В развитии гипокальциемии имеет значение также снижение интенсивности связывания этого иона с альбумином. В связи с гипокальциемией у детей с НС нередко выявляют тетанию, у взрослых возможна остеомаляция.

НС рассматривают в ряду приобретенных иммунодефицитов. Нарушения регистрируют главным образом в системе гуморального звена иммунитета: значительно снижается продукция антител, нередко наблюдают значительное уменьшение содержания IgG в сыворотке крови. Инфекционные осложнения в доантибактериальную эру являлись одной из основных причин смерти больных с НС. Входными воротами инфекции нередко служат трещины кожи и язвы в области локализации отеков. К инфекционным осложнениям у больных с НС предрасполагает также назначение иммунодепрессантов.

Прогноз больных с НС наряду с частыми инфекциями определяется риском развития и других осложнений – тромбозов и тромбоэмболии, отека мозга, острой почечной недостаточности, нефротического криза. Некоторые из них могут быть ятрогенными.

Нефротический криз занимает особое место среди осложнений НС, представляющих опасность для жизни больных. Нефротический криз – "внезапное" ухудшение состояния больного, имеющего выраженную гипопротеинемию (до 35 г/л) и гипоальбуминемию (до 8 г/л), связанное с развитием гиповолемического шока, артериальной гипотензии с возможностью смертельного исхода. Первыми признаками нефротического криза являются анорексия, тошнота, рвота. Затем, последовательно или одновременно, появляются интенсивные боли в животе и мигрирующая рожеподобная эритема, чаще на коже живота, передней поверхности бедер и голеней. Поскольку рожеподобная эритема протекает с высокой лихорадкой, во всех случаях ее необходимо дифференцировать с настоящей рожей, имеющей у пациентов с НС затяжное тяжелое течение. В генезе нефротического криза большое значение придают значительной активации кининовой системы в ответ на тяжелую гиповолемию с повышением образования брадикинина, сопровождающимся болевым эффектом, выраженной вазодилатацией и значительным падением артериального давления, зачастую трудно управляемым.

Спровоцировать развитие нефротического криза может неадекватное назначение диуретиков, усугубляющих гиповолемию. Определение ОЦК при тяжелом НС помогает предсказать угрозу нефротического криза: снижение этого показателя до 55–60% от нормы свидетельствует о высоком риске развития гиповолемического шока и является показанием для проведения необходимых лечебных мер.

Лечение нефротического криза состоит в восполнении объема плазмы с помощью внутривенного введения белковых растворов и плазмозаменителей. Помимо плазмозамещающей терапии, применяют антикининовые (пармидин в дозе 2 г/сут), антигистаминные лекарственные препараты.

Отек мозга при НС встречается обычно при наличии выраженной анасарки. Проявляется вялостью, заторможенностью пациента, которая может перейти в мозговую кому. Кроме того, при выраженном отечном синдроме нередко выявляют отек сетчатки глаз, обратимый при повышении концентрации альбумина в сыворотке крови.

Сосудистые осложнения НС включают в себя периферические флеботромбозы, тромбоэмболию легочной артерии, тромбозы артерии почки с развитием инфарктов ее паренхимы. Наконец, при НС, учитывая свойственную этим больным дислипопротеинемию, возможно ускоренное прогрессирование атеросклероза с развитием ишемической болезни сердца, в том числе острого инфаркта миокарда.

Острая почечная недостаточность – относительно редкое осложнение НС – может быть обусловлена тромбозом почечных вен, а также гиповолемией, использованием нестероидных противовоспалительных препаратов и рентгеноконтрастных веществ, а также сепсисом.

К маркерам неблагоприятного прогноза при НС относят персистирующее течение, особенно очень высокую протеинурию, сочетание с артериальной гипертонией, быстрое появление признаков почечной недостаточности. Темп прогрессирования почечной недостаточности возрастает при персистирующем НС.

Следует еще раз подчеркнуть, что НС всегда отражает тяжесть поражения почек. Признаки НС в настоящее время рассматривают как независимые нефротоксические факторы, способствующие прогрессированию тубулоинтерстициального фиброза и почечной недостаточности. Проявления НС достаточно стереотипны, однако тщательно анализируя особенности его формирования и сопутствующие признаки (например, выраженность артериальной гипертонии, наличие гематурии), удается предположить причину НС.

Отсутствие или малая выраженность изменений мочевого осадка свойственна нефропатии минимальных изменений (в типичных случаях характерен быстрый ответ НС на кортикостероиды) и мембранозному нефриту. Артериальное давление у этих пациентов чаще остается нормальным. "Пустой" мочевой осадок в сочетании с артериальной гипертонией и ухудшением функции почек, иногда очень быстрым, позволяет предположить наличие у больного с НС фокально-сегментарного гломерулосклероза. При сочетании НС с лихорадкой, анемией, лейкопенией, особенно у молодых, следует исключать системную красную волчанку, системные васкулиты, инфекционный эндокардит. Формирование НС при хроническом гломерулонефрите нередко наблюдают параллельно с нарастанием составляющих остронефритического синдрома (артериальная гипертония, гематурия) и, возможно, ухудшением функции почек.

НС, характеризующийся иногда очень большими потерями альбумина, является закономерным этапом эволюции диабетического поражения почек. Формированию НС у больных сахарным диабетом предшествует стадия микроальбуминурии. Типичны длительная история заболевания с развитием соответствующих микро-, (ретинопатия) и макрососудистых (ишемическая болезнь сердца, цереброваскулярные заболевания) осложнений. НС при диабетической нефропатии почти всегда сочетается с высокой артериальной гипертонией, сохраняясь и при выраженной почечной недостаточности.

У больных амилоидозом признаки НС сохраняются даже при ухудшении функции почек, близком к необратимому. Происхождение артериальной гипотензии, часто сопутствующей НС у этих пациентов, связывают не только с нарастающей гиповолемией, но и с поражением симпатической нервной системы, сосудистой стенки, а также с замещением амилоидными массами функционально активной ткани надпочечников. Почти всегда регистрируют "внепочечные" проявления амилоидоза – рефрактерную к лечению (типично отсутствие эффекта от препаратов с положительным инотропным действием, в частности, сердечных гликозидов) хроническую сердечную недостаточность, нарушения внутрисердечной проводимости, макроглоссию, поражение печени.

Клинические критерии оценки ОЦК при НС

Показатель	Гиповолемический вариант	Гиперволемический вариант
Альбумин, г/л	<2	>2
Скорость клубочковой фильтрации	>50% от нормальной величины	<50% от нормальной величины
Артериальная гипертония	Не характерна	Может присутствовать
Ортостатическая гипотензия	Наблюдается	Нет

Среди лекарственных препаратов, обусловливающих развитие НС, наряду с D-пеницилламином и препаратами золота существенное значение имеют нестероидные противовоспалительные препараты. Формирование НС возможно также и при поражении почек, индуцированных препаратами интерферона, лития, вакцинами и сыворотками.

6. Ориентировочная основа действий врача по лечению больного:

Первичный (AL) амилоидоз является, по-существу, опухолью B-клеток, синтезирующих легкие цепи иммуноглобулинов. Аберрантные клоны B-клеток подлежат элиминированию с помощью химиотерапии, для которой применяется мелфалан (4 мг/сут) и преднизолон, (40 мг/сут) в течение 1 недели через 4-6 недель. Длительность лечения 6-12 мес. Вместо преднизолона рекомендуется применять дексаметазон, способный усиливать апоптоз аберрантных клеток. При таком лечении ремиссию удается получить не более, чем у 20% больных. Ограниченному контингенту больных показана аутотрансплантация стволовых клеток после кондиционирования больных мелфаланом 200 мг/м². Число ремиссий при аутотрансплантации достигает 40%, однако возможны различные осложнения, в первую очередь, инфекционные, связанные с резким подавлением иммунитета.

Первичный (AL) амилоидоз является, по-существу, опухолью B-клеток, синтезирующих легкие цепи иммуноглобулинов. Аберрантные клоны B-клеток подлежат элиминированию с помощью химиотерапии, для которой применяется мелфалан (4 мг/сут) и преднизолон, (40 мг/сут) в течение 1 недели через 4-6 недель. Длительность лечения 6-12 мес. Вместо преднизолона рекомендуется применять дексаметазон, способный усиливать апоптоз аберрантных клеток. При таком лечении ремиссию удается получить не более, чем у 20% больных. Ограниченному контингенту больных показана аутотрансплантация стволовых клеток после кондиционирования больных мелфаланом 200 мг/м2. Число ремиссий при аутотрансплантации достигает 40%, однако возможны различные осложнения, в первую очередь, инфекционные, связанные с резким подавлением иммунитета.

Вторичный (АА) амилоидоз при периодической болезни лечится колхицином в дозе 1,8 –2,0 мг/сут. При непрерывном и адекватном лечении возможно устранение не только приступов лихорадки, но и уменьшение проявлений нефротического синдрома и улучшение функции почек.

У больных ревматоидным артритом наряду с назначением колхицина важно подавление активности основного заболевания, а у больных с опухолью, остеомиелитом и т.д. – хирургическое лечение основного заболевания.

Стратегию лечения НС определяют с учетом варианта поражения почек, лежащего в его основе и активности иммунных механизмов прогрессирования поражения почек. Применяют кортикостероиды, циклофосфан, в том числе в сверхвысоких дозах (так называемая пульс-терапия), и более современные иммунодепрессанты – циклоспорин А, такролимус и микофенолата мофетил.

Не вызывает сомнения целесообразность назначения препаратов, блокирующих РААС, – ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина II, оказывающих антипротеинурический эффект, особенно при назначении высоких доз. Применение блокаторов РААС всегда требует мониторинга сывороточных уровней креатинина и калия. Всем больным с НС показаны ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы – статины.

Одной из наиболее эффективных мер, позволяющих уменьшить отеки, остается бессолевая диета. Обязательно значительное ограничение потребления соли – менее 3 г (2/3 чайных ложки) в сутки; следует максимально исключать продукты, богатые солью, вплоть до замены обычной питьевой воды дистиллированной. В целом объем жидкости за сутки не должен превышать объем выделенной мочи более чем на 200 мл. Применение диуретиков при НС требует особой осторожности, поскольку даже при массивных отеках ОЦК может быть снижен, а форсирование диуреза в этой ситуации приводит к опасному усугублению гиповолемии. Тиазидовые диуретики малоэффективны; калийсберегающие диуретические средства назначать не следует в связи с риском гиперкалиемии. Предпочтительно применение петлевых диуретиков (в больших дозах парентерально) в сочетании с бессолевым альбумином или реополиглюкином с целью восполнения внутри сосудистого объема. При наличии признаков внутрисосудистой коагуляции рекомендуют внутривенное введение свежезамороженной плазмы. Увеличения диуреза удается добиться и с помощью "неспецифических" мер, в частности, помещения пациента в теплую ванну.

В тех случаях, когда причину НС удается установить, может оказаться успешным этиологический подход к терапии этого состояния. Однако у подавляющего большинства больных НС купировать его позволяет патогенетическое и симптоматическое лечение, что очень важно для торможения прогрессирования почечной недостаточности.

7. Учебные ситуационные задачи:

1.Больная В, 57 лет. 20 лет страдает ревматоидным артритом. Проводилось лечение преднизолоном, препаратами золота, нестероидными противоспалительными препаратами. В течение последнего года проявления суставного синдрома уменьшились. В II-2002 г впервые выявлена протеинурия 1,3 г/л, эритроцитурия до 5-10 в п/зр. В V-2002 г появились отеки ног. Для уточнения характера поражения почек поступила в клинику.

При поступлении состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. Отеки голеней, стоп. Ульнарная девиация кистей. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 80 уд/мин. АД 100/70 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень на 3 см выступает из-под края реберной дуги, плотная.

Лабораторные данные: Hb 140 г/л, СОЭ 64 мм/ч, тр 483х10⁹/л, общ. белок 42 г/л, альб 19 г/л. АСТ 10 МЕ, АЛТ 12 МЕ, креатинин 20 мкмоль/л, протеинурия 8,2 г/л, эритроцитурия 10-12 в п/зр.

1. Ваш диагноз?

2. Между какими заболеваниями в первую очередь следует проводить дифференциальный диагноз?

3. Какие еще лабораторные исследования необходимо провести больной?

4. Какой наиболее достоверный способ диагностики поражения почек в данном случае и есть ли к нему противопоказания?

2. Мужчина 21 года госпитализирован с жалобами на выделение темной красноватой мочи. Больной недавно выздоровел после футбольной травмы колена, имевшей место 3 мес назад, и за день до поступления в больницу впервые после травмы колена провел энергичную тренировку. Утром в день поступления он проснулся с болью в мышцах и указанными выше изменениями цвета мочи. При физикальном обследовании существенных отклонений не выявлено, за исключением болезненности мышц. Анализ мочи: коричневато-красный цвет, рН 5,0, удельный вес 1020, кровь по мочевым диагностическим полоскам, отсутствие глюкозы, кетоновых тел и билирубина. При микроскопическом исследовании мочи выявляются небольшой аморфный осадок и 3 или 4 зернистых цилиндра при отсутствии эритроцитов.

1. Ваш предположительный диагноз?

2. Тактика ведения больной?

8. Контрольные ситуационные задания:

1. Какое из перечисленных заболеваний является наиболее частой причиной вторичного амилоидоза:

а) ревматизм

б)деформирующий остеоартроз

в) ревматоидный полиартрит

г) хронический панкреатит

д) подагра

2. Что из перечисленного позволяет предположить наличие вторичного амилоидоза почек:

а) протеинурия - 1 г/сутки, отеки

б) протеинурия превышающая 3-5 г/сутки

в) гематурия и почечная недостаточность

г) гипопротеинурия

д) отеки нижних конечностей

3. Что из перечисленного является наиболее частым исходом амилоидоза почек?

а) злокачественная гипертензия

б) почечная недостаточность

в) анемия

г) мочекаменная болезнь

д) сердечная недостаточность

9. Внеаудиторная самостоятельная работа

Рефераты на тему:

1. Амилоидоз почек (дифференциальная диагностика, висцеральная локализация процесса). Нефротический синдром.

2. Современная диагностика амилоидоза почек (обсуждение диагностических критериев).

3. Роль иммунологических показателей в диагностике амилоидоза почек, нефротического синдрома.

4. Методика капилляроскопии и конъюнктивальной биомикроскопии – роль в постановке диагноза.

5. Современные подходы к дифференцированному лечению пациентов с амилоидозом почек и нефротическим синдромом.

Дата добавления: 2015-08-28