All fields are required. Все поля обязательны для заполнения.

All fields are required. Все поля обязательны для заполнения.

Имя/Фамилия: / Name/Surname:

Email отдыхающего: / Camper Email:

Дата рождения: / Date of birth:

01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

January February March April May June July August September October November December

1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

Имя отца: / Father's name:

Имя матери: / Mother's name:

Email родителей: / Parent Email:

Страна: / Country:

Город: / Town:

Адрес: / Address:

Почтовый индекс: / Postal code:

Рабочий телефон: / Work phone:

Мобильный телефон (отца/матери): / Mobile (Father's/Mother's):

Домашний телефон: / Home phone:

Номер паспорта отдыхающего: / Passport number of Camper:

Даты: / Dates:

Смена 1 / Session 1

Смена 2 / Session 2

Смена 3 / Session 3

Разрешаю своему ребенку выехать из лагеря на основании моего телефонного согласияи и документа, удостоверяющего личность сопровождающего: / I allow my child to depart from camp after my phone approval and ID demonstration of his/her escort:

Да / Yes Нет / No

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ: / MEDICAL HISTORY:

Прививка от столбняка: / Tetanus vaccination:

Да / Yes Нет / No

Если да, укажите когда была сделана: / If yes when:

01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

January February March April May June July August September October November December

1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

Проводились ли операции? / Has he/she been in surgery?

Да / Yes Нет / No

Если да, укажите какие? / If yes what kind?

Принимает ли отдыхающий лекарства? / Is he/she on medication?

Да / Yes Нет / No

Если да, укажите какие? / If yes what kind?

Детские болезни: / Childhood diseases he/she has suffered from:

ветрянка / varicella

корь / measles

свинка / parotitis

коклюш / whooping cough

скарлатина / scarlet fever

Страдает ли отдыхающий от: / Has he/she suffered from:

респираторных заболеваний / Respiratory problems

психологических проблем / psychological issues

аллергий / allergy

аллергии на лекарства / allergy to drugs

Дополнительная информация / Do you have anything to add?

Дата добавления: 2015-08-28