от 02апреля 2013 г. №044525601-00157-С(Р)

Приложение №9а к ИДДУ
от "02"апреля 2013 г. № 044525601-00157-С(Р)
Анкета Клиента - физического лица
ü заполняется впервые:	изменение данных:	обновление данных:
СВЕДЕНИЯ О КЛИЕНТЕ
Ф.И.О. (полностью): Гришанов Александр Сергеевич
Гражданство: Гражданин Российской Федерации
Дата рождения: 17.01.1994
Место рождения: г. Орел
ИНН (при наличии):
Сведения о документе, удостоверяющем личность:
вид: паспорт
серия (при наличии):54 08	номер: 085308	Дата выдачи: 07 февраля 2008 г.
орган, выдавший документ: Северное РОВД г. Орла
код подразделения (при наличии):
срок действия: 07 февраля 2015
Адреса Клиента (с указанием почтового индекса, страны, района, населенного пункта, улицы, дома, корпуса, (строения, владения,) квартиры (офиса)): 302038, г. Орел, ул. Раздольная, д 86, кв. 128
Место жительства (регистрации): 302038, г. Орел, ул. Раздольная, д 86, кв. 128
Место пребывания (фактическое): 302038, г. Орел, ул. Раздольная, д 86, кв. 128
Почтовый (для получения писем): 302038, г. Орел, ул. Раздольная, д 86, кв. 128
Средства связи с Клиентом:
Номера телефонов и факса с указанием международного и междугородного кода
мобильный: [phone]
домашний:
служебный:
факс:
Адрес электронной почты и иные средства связи (при наличии)
ывекрв[e-mail]
Данные миграционной карты Клиента - иностранного гражданина или лица без гражданства:
номер:
дата начала срока пребывания:	дата окончания срока пребывания:
Данные документа, подтверждающего право Клиента - иностранного гражданина или лица без гражданства на пребывание (проживание) в РФ:
вид:
серия (при наличии):	номер:	дата выдачи:
орган, выдавший документ:
срок действия:
Реквизиты банковского счета в рублях РФ для перечисления денежных средств
Получатель (наименование получателя): Гришанов Александр Сергеевич
ИНН получателя (при наличии):
Счет получателя: 40817810К00000007283
Банк получателя: ОАО “Орел-Банк”
БИК банка получателя: 045402210
Корреспондентский счет банка получателя: 30101810100000000210
Сведения о наличии или отсутствии у клиента выгодоприобретателей (назначение выгодоприобретателей)
ü выгодоприобретатели отсутствуют:	выгодоприобретатели имеются (назначаются):
Подпись клиента Гришанов
Сведения о наличии или отсутствии у клиента счетов в банках, зарегистрированных в государстве (на территории государства) которое (которая) не участвует в международном сотрудничестве в сфере противодействия легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путем, и финансированию терроризма:
ü Такие счета отсутствуют: Такие счета имеются:
Клиент является иностранным публичным должностным лицом: Да ü Нет
Клиент является близким родственником иностранного публичного должностного лица: Да Указать степень родста:_______________________________________________________________ ü Нет
Указать место работы (страна, город, наименование публичного органа/ведомства/предприятия иностранного государства) и должность Клиента / близкого родственника Клиента - иностранного публичного должностного лица
Место работы: Россия, г. Орел, ОАО “Орловский лидер”
Должность: зам. Генерального директора
Клиент подтверждает достоверность и полноту указанной выше информации и обязуется незамедлительно предоставлять информацию об изменении данных, указанных в настоящей Анкете
Дата заполнения анкеты: «02» апреля 2013_г. Подпись Клиента Гришанов
Служебные отметки (заполняется сотрудником банка)
Дата получения анкеты: «02» апреля 2013 г. Подпись ответственного сотрудника, получившего Анкету Егорова/ А.С. Егорова М.П.

Дата добавления: 2015-08-28