Именем Российской Федерации 5 страница

Оценивая вывод заключения эксперта № суд отмечает, что указывая на причину смерти ФИО11 - перфорацию стенки сигмовидной кишки, делая вывод о «случайном» ее характере, эксперт не указывает степень тяжести вреда, причиненного здоровью больного причинением ятрогенного повреждения, при этом устанавливает направленность умысла хирурга (случайное повреждение), что лежит вне экспертной оценки.

В то же время, в заключении экспертов № вообще не указана причинно-следственная связь между перфорацией, другими дефектами оказания медицинской помощи и наступлением смерти ФИО11

При наличии таких противоречивых выводов экспертов следователь обоснованно назначил 15 января 2008 года повторную судебно - медицинскую экспертизу, выводы которой сомнений у суда не вызывают и согласуются с другими доказательствами по делу.

Оценивая же в совокупности с другими доказательствами показания допрошенного в судебном заседании в качестве специалиста ФИО32, Суд приходит к выводу о том, что представленное заключение полностью противоречит вышеуказанным заключениям комиссии судебно - медицинских экспертов № от 14 марта 2008 года и № от 08 октября 2009 года, дано с целью опорочить указанные заключения, поскольку суть как показаний ФИО32, так и данного им заключения свелось к критике заключений судебно-медицинских экспертов кафедры судебной медицины Военно - медицинской академии <адрес>. К выводам специалистов суд относится критически, поскольку считает это заключение лишь субъективным суждением по результатам проведенных экспертиз. Так, например, оценка состояния ФИО11 на 09 января 2007 года (относительно наличия у больного перитонита) не совпадает с оценкой хирургов и подсудимых, утверждавших, что на момент проведения хирургического вмешательства в ночь с 09 на 10 января 2007 года, наличие у ФИО11 перитонита не установлено. Пояснения в судебном заседании ФИО32 опровергают доводы и самих подсудимых о наличии у ФИО11 сепсиса на 07 января 2007 года.

Вместе с тем, согласно выводам заключения комиссии экспертов № от 08 октября 2009 года, те отмечают, что в ксерокопии медицинской карты № стационарного боль­ного эксперты комиссии не обнаружили сведений, которые бы позволили обоснованно судить о том, что у ФИО11 имел место сепсис. Отдельные изменения, которые были установлены в ходе гистологического исследования, при определенных условиях могут трактоваться, как проявления сепсиса. Давность возникновения этих изменений меньше давности изменений в брюшине. Следовательно, они возникли после развития перитонита (т. 8 л.д. 80).

О заинтересованности специалиста ФИО32 указывает и его поведение в зале судебного заседание, в частности, до начала допроса ФИО32 согласовывал с адвокатом Медведевым В.Е. ответы на предполагаемые вопросы. Кроме того, ФИО32 утверждал, что перфорация стенки кишки была ушита трехрядным швом, вместе с тем, представленные для проведения исследования медицинские документы на ФИО11, а также заключения экспертов, таких сведений не содержат.

Не может принять во внимание суд и имеющиеся на л.д. 9 - 13 т. 8 ответы ФИО36, ФИО37, ФИО38, ФИО39 на адвокатский запрос Кривощекова А.Г., поскольку ответы вышеуказанными лицами даны без учета конкретных обстоятельств конкретного больного ФИО11, без учета получаемого им лечения, возраста, характера и течения болезни, без данных паталогоанатомического исследования. Ходатайств о допросе указанных лиц защита не заявляла. В связи с чем, Суд приходит к выводу о том, что эти ответы не опровергают совокупности приведенных доказательств.

Анализ исследованных доказательств, а именно, показания свидетелей ФИО19, ФИО29, ФИО13, а также самого подсудимого Колодного Ю.И. усматривается, что решение о проведении ФИО11 лапароскопии было обусловлено наличием подозрений на перитонит и мезентериальный тромбоз, при подозрении на такие диагнозы другие методы диагностики менее информативны, поэтому было принято решение о проведение лапароскопии.

Вместе с тем, каких - либо сведений о подозрении у ФИО11 мезентериального тромбоза до проведения диагностической лапароскопии медицинские карты не содержат. Напротив, указано, что лапароскопия была проведена исключительной с диагностической целью. В ходе осмотра ФИО11 перед проведением лапароскопии был выставлен диагноз «перитонит не ясного генеза» (т. 3 л.д. 16-170).

Вопреки доводам защиты, исследованные заключения экспертов, в частности №, указывают на наличие лишь относительных, а не абсолютных показаний для проведения ФИО11 лапароскопии.

Заключения же комиссии судебно - медицинских экспертов № от 14 марта 2008 года и № от 08 октября 2009 года указывают на то, что кратковременность нарушений функций кишечника и температурной реакции, а также динамика изменений лабораторных показателей крови не свидетельствовали о наличии острого инфекционного процесса, что позволяет трактовать имевшие место изме­нения, как функциональные нарушения. При описании изменений соматического статуса ФИО11 в течение 3-х суток подчеркивалась активная перистальтика кишечника. Активная перистальтика кишечника подразумевает необходимость и обязательность согласованной моторики всего желудочно-кишечного тракта. В противном случае создаются предпосылки для возникновения различных болезненных состояний, общей характеристикой которых является нарушение проходимости кишечника на том или ином участке. У лиц пожилого возраста, и, особенно, тех из них, двигательная активность которых ограничена, снижение функциональных возможностей толстой кишки является непреложной закономерностью, что обусловлено, в конечном итоге, возрастными изменениями организма. В ряде случаев дополнительным фактором, снижающим функциональные возможности моторики толстой кишки, являются индивидуальные особенности организма пожилого человека. Применительно к ФИО11, все вышеперечисленные обстоятельства, а именно возраст - 69 лет, ограничение двигательной активности вследствие перелома та­за, наличие индивидуальной особенности - удлиненной сигмовидной кишки, имели ме­сто. Отсутствие перистальтики кишечника при проведении лапароскопической операции в 23:30 час. и появление вялой моторики толстого кишечника в ходе следующей операции - лапаротомии - в период с 00:30 час. до 01:30 час. экс­перты комиссии расценили, как разрешение формировавшейся динамической (по типу псевдопаралитической) кишечной непроходимости.

Основанием для такой оценки является то, что восстановление нарушенной проходимости кишечника, которая обусловлена парезом его стенки, достигается устранени­ем причины его породившей. Поскольку из записей в медицинской карте № усматривается, что болезненные ощущения в месте перелома являлись единственным пусковым элементом к развитию пареза кишечника, устранение боли в ходе анестезиологического пособия при проведении операции должно было и привело к восстановлению моторной функции толстой кишки.

С последующими событиями, обусловившими изменение состояния здоровья ФИО11, нарушение моторно-эвакуаторной функции кишечника от 09 января 2007 года в причинной связи не состоит. Данный вывод основан на том, что оценка из­менений соматического статуса ФИО11, начавшихся в ночь с 09 на 10 янва­ря, может быть проведена и без привлечения данных о предшествовавшем патологиче­ском процессе.

При этом перед проведением лапароскопии хирург обязан был обратить внимание на описанные в медицинской карте сведения о последовательности и особенностях ухудшения параметров соматического статуса пожилого пациента в течение двух предшествующих суток и сделать вывод о возможности развития у него пареза толстого кишечника. Кроме того не были исчерпаны возможности диагностики, не связанные с медицинским вмешательством, в частности, не проведено рентгенографическое исследование живота, не проведена оценка лабораторных показателей крови в динамике.

Вместе с тем, Колодный Ю.И., как врач-хирург, в соответствии с должностной инструкцией врача-хирурга, обязан разрабатывать план обследования больного, уточнять объем и рациональные методы обследования пациента с целью получения в минимально короткие сроки полной и достоверной диагностической информации. На основании клинических наблюдений и обследования, сбора анамнеза, данных клинико-лабораторных и инструментальных исследований устанавливать или подтверждать диагноз. А также назначать и контролировать необходимое лечение, организовать или самостоятельно проводить необходимые диагностические, лечебные, реабилитационные и профилактические процедуры и мероприятия (т. 2 л.д. 98-100).

На это факт обращает внимание и заключение лечебно - контрольной комиссии при минздраве края от 02 марта 2007 года, что на этапах лечения пациента ФИО11 отсутствовал контроль качества и организации медицинской помощи со стороны, в том числе, заместителя главного врача по хирургии Колодного Ю.И. В связи с чем, в связи с занимаемой Колодным Ю.И. должностью, Суд приходит к выводу о несостоятельности доводов защиты о том, что Колодные Ю.И., как дежурный врач - эндоскопист, не мог отказаться от проведения больному ФИО11 лапороскопии, поскольку он был обязан, в том числе, контролировать своевременное и полное обследование и лечение больных в соответствии с достижениями и требованиями медицинской науки и техники; осуществлять контроль за своевременным выполнением обязанностей, внимательным отношением к больным; контролировать правильности и целесообразности применяемых методов обследования и лечения больных.

Таким образом, врач - хирург Колодный Ю.И., в нарушение должностной инструкции, перед выполнением медицинского вмешательства - лапароскопии не дал надлежащую оценку сведений о соматическом статусе больного ФИО11, пренебрег возможностью иных методов диагностики.

В связи с чем, суд не может согласиться с показаниями свидетелей ФИО15, ФИО17, ФИО29, ФИО19, ФИО26 и ФИО46 о том, что диагностическая лапароскопия больному ФИО11 была проведена по абсолютным показаниям.

Кроме того, из обоих заключений комиссии экспертов № и № следует, что техническая погрешность - повреждение стенки кишечника у больного ФИО11 при выполнении лапароскопии в значительной степени была обусловлена анатомической особенностью строения кишечника ФИО11 (долихосигма), из-за чего в проекции манипулирования хирурга оказалась удлиненная сигмовидная кишка, стенка которой, вследствие вздутия полого органа, оказалась прижатой к внутренней поверхности передней брюшной стенки. Удлинение сигмовидной кишки (долихосигма) является одним из широко известных вариантов анатомического строения кишечника и возможность такой особенности должна учитываться хирургами при проведении вмешательства (т. 2 л.д. 17-48, т.8 л.д. 46-84).

Из заключения комиссии экспертов № от 14 марта 2008 года, заключения эксперта № от 12 февраля 2007 года (т. 1 л.д. 64-75) видно, что смерть ФИО11 наступила от перфорации - повреждения стенки сигмовидной кишки, осложнившейся перитонитом. Согласно заключению эксперта № от 08 октября 2009 года причиной возникновения перитонита явилось ранение стенки сигмовидной кишки, что привело к попаданию микрофлоры из просвета сигмовидной кишки в полость брюшины (т.8 л.д. 46-84).

Профессор ФИО41 в своем заключении также указала, что причиной возникновения перитонита у ФИО11 является тяжелый энтероколит и ранение сигмовидной кишки (т. 1 л.д. 117-122)

Таким образом, приведенные доказательства свидетельствуют о том, что ятрогенное повреждение сигмовидной кишки ФИО11, причиненное Колодным Ю.И., состоит в причинно-следственной связи со смертью ФИО11

Вместе с тем, перфорацию сигмовидной кишки нельзя считать основной и единственной причиной патологии, приведшей к наступлению смерти ФИО11

Как следует из заключения комиссии экспертов № указано, что причиной смерти ФИО11 является сочетание острого энтероколита, атипично протекающего перитонита и абдонимального сепсиса на фоне сосудистой патологии. В заключении также указана возможность энтерогенной транслокации патогенной флоры через патологически измененную вследствие сосудистых нарушений кишечника стенку (т.1 л.д. 127-160).

Однако, вывод названной комиссии экспертов относительно возможности транслокации патогенной флоры через неповрежденную, но патологически измененную стенку кишечника, подтверждения в судебном заседании не нашли, напротив, опровергнуты другими доказательства, в частности, приведенным заключениями комиссии экспертов № от 14 марта 2008 года и № от 08 октября 2009 года, заключением о качестве оказания медицинской помощи профессора ФИО41, заключением судебно - медицинского эксперта №.

В заключениях экспертов № и № исключена возможность попадания кишечной микрофлоры через анатомически сохраненную стенку кишки в период с 10 по 16 января 2007 года. При обосновании этого вывода эксперты отмечают наличие 16 января 2007 года у ФИО11 расширение и отечность петель ободочной и тонкой кишки, что указывает на поражение у ФИО11 разных отделов кишечника, в отличие от того, что 09 января 2007 года изменениям подвергся только толстый кишечник. Отечность стенок и расширение просвета кишечника, как отмечают эксперты, является закономерным проявлением перитонита. Причиной возникновения перитонита явилось ранение стенки сигмовид­ной кишки, что привело к попаданию микрофлоры из просвета сигмовидной кишки в полость брюшины. Обязательным последствием неполного удаления ки­шечного содержимого из полости брюшины является перитонит, т.е. воспаление брю­шины. Особенности перитонита, в частности темп его развития (но не сроки, поскольку воспаление брюшины начинается сразу после попадания на нее кишечного содержимо­го) и продолжительность времени до наступления смерти (а равно и сама возможность летального исхода) предопределяются совокупностью таких факторов, как: количество микробных тел, попавшее в полость брюшины; их состав; темп размножения микроорганизмов; компенсаторно-приспособительные способности организма и возможность их реализации в конкретных условиях; характеристики оказываемой медицинской помощи. По мнению участников экспертной комиссии, развившийся у ФИО11 перитонит по срокам развития и наступления летального исхода не противоречит возможности возникновения вследствие неполного удаления кишечного содержимого из полости брюшины в ходе операции лапаротомии 10 января 2007 года. Именно отсутствие на 16 января 2007 года признаков сохранения и развития пареза толстого кишечника, который был 09 января 2007 года, при том, что изменения в полости брюшины указывают на перитонит, исключают транслокацию кишечной патогенной флоры через анатомически сохранению стенку кишки в период с 10 на 16 января 2007 года. В таком случае, источником поступления кишечной микрофлоры в полость брюшины следует считать рану стенки сигмовидной кишки.

В пользу сформулированного суждения свидетельствует несколько фактов.

Во-первых. Из текста протокольной части заключения судебно-медицинского эксперта следует, что при исследовании состоятельности шва на стенке сигмовидной кишки им проводилась проверка на предмет выделения из него жидкости («шов не подтекает»), что не исключает негерметичности шва стенки кишки в отношении кишечных газов.

Во-вторых. В протоколе операции лапаротомии, которая проводилась в ночь с 09 на 10 января 2007 года, хирург не указал количества наложенных на толстокишечную стенку швов (рядов швов). В тексте же протокольной части судебно-медицинского заключения экс­пертом указано, что рана на стенке кишки была «ушита отдельным узловым швом», но не несколькими швами (рядами швов). Одиночный же узловой шов не обес­печивает надежной герметизации при развитии послеоперационного пареза кишечника.

В третьих. Из текста протокола операции от 16 января 2007 года следует, что отложения фибрина наблюдались в области некроза апоневроза в месте наложения хирургических швов, а «в рану предлежат большой сальник, петля тонкой и сигмовидной кишок». Сле­довательно, наиболее выраженные воспалительные явления наблюдались в непосредст­венной близости от шва стенки сигмовидной кишки.

В четвертых. Из теста дневников в медицинской карте № следует, что на протяжении всего периода наблюдения с 9 января у ФИО11 наблюдалось вздутие кишечника. Вздутие закономерно приводит к натяжению тканей в месте наложения одиночного шва и созданию условий для проникновения газов в полость брюшины при неполной его герметичности.

В пятых. Как следует из записей в медицинской карте, выпот из полости брюши­ны ФИО11 всегда, вплоть до удаления дренажей 24 января 2007 года, характеризовался, как «серозный». Отсутствие в выпоте признаков гнойного воспаления при наличии в нем микробной флоры может объясняться только чувствительностью микроорганизмов к применявшимся антибиотикам, но не их особенностями. Последнее утверждение основано на том, что хотя для перитонита, вызываемого энтерококком, и характерен скудный серозный выпот, высеянный из полости брюшины ФИО11 энтерококк оказался чувствителен к применявшемуся антибиотику. Из этого следует, что при разовом обсеменении брюшины этим микроорганизмом закономерным было бы уменьшение количества микробных тел, которые выводились из организма по дре­нажам с выпотом в условиях подавления их роста применявшимися антибиотиками. Следовательно, с 16 января признаки перитонита у ФИО11 должны были стихать, однако фактически они нарастали. Последнее обстоятельство позволяет констатировать, что и после 16 января источник поступления кишечной микрофлоры в полость брюшины сохранялся (т. 2 л.д. 40, т. 8 л.д. 82).

Выводы экспертов согласуются с показаниям свидетеля ФИО29, проводившего 16 января XXXX г.релапаротомию и медицинским документам о ходе и итогах этой операции.

Совокупность приведенных доказательств позволяет сделать вывод о ненадлежащем исполнении профессиональных обязанностей и ненадлежащем качестве оказание ФИО11 медицинской помощи хирургом Тенсиным Д.И., поскольку его действия стоят в причинно - следственной связи с наступившими последствиями.

Согласно приобщенным к материалам уголовного медицинским документов, а именно, протокола операции, который составил сам врач-хирург Тенсин Д.И., сведений о том, что рана ушита именно трехрядным швом, как на это ссылается подсудимый Тенсин Д.И. в судебном заседании, не имеется, отражено лишь, что рана ушита капроном (т. 3 л.д. 165)

Из заключения эксперта №, при непосредственном исследовании трупа ФИО11 экспертом установлено, что на противобрыжеечном крае верхней трети сигмовидной кишки имеется рана, ушитая отдельным узловым швом. Шов состоятельный, не подтекает (т. 6 л.д. 71).

Согласно выводам комиссии экспертов № от 08 октября 2009 года, в соответствии с описанием эксперта, проводившего секционное исследо­вание, на стенке сигмовидной кишки был обнаружен отдельный узловатый шов (но не швы или ряды швов), при рассечении которого выявлена рана, наличие которой на стен­ке кишки почти через 20 суток после ушивания не соответствует представлениям о сро­ках нормального зарастания подобных повреждений. В связи с тем, что обычное разви­тие процессов в месте наложения шва было явно нарушено, эксперты комиссии не сочли возможным учитывать среднестатистические сроки отторжения швов при оценке описа­ния результатов секционного исследования.

В связи с тем, что хирургом в протоколе операции не было дано описания нало­женных швов, а этот момент эксперты считали важным для установления источника по­ступления микроорганизмов из полости кишки в полость брюшины, были использованы результаты секционного исследования.

К пояснениям хирурга о том, что им в ходе операции было наложено три ряда швов на стенку кишки, эксперты отнеслись критически потому, что целью экспертного исследования является оценка действий именно этого врача, а его пояснения существен­но дополняют данное им ранее описание операции и не подтверждаются результатами секционного исследования.

У суда нет оснований не доверять эксперту, проводившему исследование трупа ФИО11, описание им внутреннего исследование не противоречит составленным Тенсиным Д.И. медицинским документам, а также выводам комиссии экспертов № и №

Принимая во внимание изложенное, суд не может согласиться с показаниями подсудимого Тенсина Д.И., а также свидетелей ФИО15 и ФИО29 о наложении ФИО11 10 января 2007 года при ушивании перфорации трехрядного шва, поскольку объективного подтверждения в этой части подтверждения не нашли. Как пояснил сам Тенсин Д.И., проведенная ФИО11 лапоратомия была не единственная проведенная им операция в дежурные сутки с 09 на 10 января 2007 года, обязательные требования по ушиванию таких повреждений толстой кишки, какое было у ФИО11, трехрядными швами отсутствует, решения этого вопроса в каждом случае индивидуально, в настоящее время в медицинской литературе встречаются мнения о возможности и достаточности применение двухрядных и одиночных швов. Такая позиция подсудимого согласуется и с фактически выполненными им действиями, а именно, наложение отдельного узлового шва, который описан в заключение эксперта №.

Доводы подсудимого Тенсина Д.И. о том, что наложенный им шов является состоятельным опровергается заключение комиссии экспертов № от 08 октября 2009 года, согласно выводам которой установлено, что эксперты комиссии термин «герметический» понимают, как непроницае­мый для газов или жидкостей. Наличие союза «или» в определении термина обусловлено тем, что газ и жидкость, являясь различными агрегатными состояниями веществ, обладают различными физиче­скими свойствами, в.т. и в части, касающейся способности проникать через преграду. Иными словами, герметичность в отношении жидкости не означает герметичности в от­ношении газов.

Исследуя вопрос герметичности шва, который был наложен на стенку сигмовид­ной кишки ФИО11, эксперты комиссии пришли к выводу, что он мог не препятствовать поступлению кишечных газов в полость брюшины, а вместе с ними и микроорганизмов, в силу негерметичности именно в отношении газов.

В пользу такой оценки герметичности свидетельствовали и следующие сведения:

- указание судебно-медицинского эксперта на то, что в ходе секционного иссле­дования на стенке сигмовидной кишки был обнаружен отдельный узловатый шов (но не швы или ряды швов);

- отсутствие в протоколе операции и в последующих записях сведений о введении в просвет кишки трубки, которая бы обеспечила отхождение газов;

- наличие в записях сведений о том, что в послеоперационном периоде наблюда­лись явления вздутия кишечника газами, которые в совокупности создают достаточные условия для проникновения газов из кишки в полость брюшины.

Кроме того, эксперты, говоря о том, что при устранении раны на стенке кишки была допущена погрешность, обращают внимание на тот факт, что в соответствии с описанием хода секционного исследования после рассечения отдельного узлового шва экспертом была обнаружена рана, наличие которой на стенке кишки почти через 20 су­ток после ушивания не соответствует представлениям о сроках нормального зарастания подобных повреждений.

Герметичность шва на стенке сигмовидной кишки в отношении газов могла быть проверена в ходе релапаротомии (т.е. повторной лапаротомии) и при секционном иссле­довании трупа только при проведении специального исследования. Данное исследование не проводилось. И при релапаротомии, и при секционном исследовании оценивалась герметичность шва только в отношении жидкости, что позволило в ходе операции сде­лать вывод о его состоятельности, а в протоколе секционного исследования указать, что шов «не подтекает».

Кроме того, эксперты отмечают, что оценка шва на стенке кишки, как «состоятельного», дается тогда, когда он обеспечивает герметичность в отношении жидкой части кишечного содержимого.

Оценка герметичности шва стенки кишки в отношении газов в практике специально не проводится. Это обусловлено тем, что через шов стенки кишки, который герме­тичен в отношении жидкой части кишечного содержимого, газ может проникнуть толь­ко в случае, когда стенка кишки подвергается растяжению. При этом вероятность прояв­ления негерметичности шва тем выше, чем меньше рядов швов наложено на стенку. Для предупреждения растяжения стенки кишки в ее полость вводится трубка, которая обес­печивает отхождение газов. Таким образом, состоятельный шов на стенке кишки может быть герметичен в отношении жидкой части кишечного содержимого и не герметичен в отношении кишечных газов (т. 8 л.д. 80, 82, 84).

Из заключений экспертов № и № данных медицинской карты ФИО11 установлено, что перитонит у него развился между 10 и 14 января 2007 года. При этом, как следует из записей в медицинской карте, выпот из полости брюши­ны ФИО11 всегда, вплоть до удаления дренажей 24 января 2007 года, ха­рактеризовался, как «серозный». Отсутствие в выпоте признаков гнойного воспаления при наличии в нем микробной флоры может объясняться только чувствительностью микроорганизмов к применявшимся антибиотикам, но не их особенностями. Последнее утверждение основано на том, что хотя для перитонита, вызываемого энтерококком, и характерен скудный серозный выпот, высеянный из полости брюшины ФИО11 энтерококк оказался чувствителен к применявшемуся антибиотику. Из этого следу­ет, что при разовом обсеменении брюшины этим микроорганизмом закономерным было бы уменьшение количества микробных тел, которые выводились из организма по дре­нажам с выпотом в условиях подавления их роста применявшимися антибиотиками. Следовательно, с 16 января 2007 года признаки перитонита у ФИО11 должны были стихать, однако фактически они нарастали. Последнее обстоятельство позволяет констатировать, что и после 16 января 2007 года источник поступления кишечной микрофлоры в полость брюшины сохранялся (т. 2 л.д. 40, т. 8 л.д. 69).

14 января 2007 года обнаружена эвентрация кишечника, т.е. выпадение его под кожу вследствие нарушения целостности анатомически глубже расположенного шва апоневроза. Причиной нарушения целостности шва явилось омертвение ткани апоневроза.

Из показаний свидетеля ФИО29, заполненной им медицинской документации видно, что швы апоневроза у ФИО11 при релапоратомии полностью несостоятельным.

Из заключения эксперта № видно, что омертвление ткани апоневроза, явившееся причиной нарушения шва апоневроза, наступило вследствие воспаления, вызванного кишечными микроорганизмами. Эти микроорганизмы либо не были полностью устранены при удалении кишечного содержимого в ходе лапаротомии, либо попали в полость брюшины позднее (т. 2 л.д. 29).

Из заключения эксперта № видно, что причиной несостоятельности швов на апоневрозе явился воспалительный процесс в полости брюшины - перитонит (т. 8 л.д. 79).

Кроме того, одним из элементов ненадлежащего исполнение своих профессиональных обязанностей врачом - хирургом Тенсиным Д.И. является и неведение зонда в просвет толстого кишечника и неустановление дренажей в полость брюшины.

Согласно выводов комиссии экспертов № от 08 октября 2009 года, наличие трубки в просвете кишки призвано отводить газы и, следовательно, предотвращать растяжение ее стенок. В условиях наложения отдель­ного узловатого шва на стенку кишки это снижает вероятность проявления его не герметичности в отношении газов, а, следовательно, и возможность поступления с газом в полость брюшины микроорганизмов. При полном удалении кишечного содержимого ве­роятность поддержания воспалительного процесса в брюшине снижается. Дренажи, введенные в полость брюшины, призваны обеспечивать отток экссудата (жидкости, продуцируемой брюшиной при воспалении). При этом достигается не только выведение микробных тел, т.е. уменьшение их количества в полости, но и появляется возможность контроля эффективности антибактериальной терапии. В условиях, когда промывание полости брюшины раствором антисептика в ходе операции лапарото­мии не проводилось, наличие дренажей позволяло снизить вероятность неблагоприят­ного исхода перитонита (т. 8 л.д. 83).

Явные показания к выполнению таких процедур - дренированию брюшной полости, установлению назогастроюнального зонда, девульсии ануса, отмечены и в заключении о качестве оказанной медицинской помощи. При этом последующее суждение в этом заключении о том, что невыполнение этих манипуляций, безусловно, не привело к летальному исходу не опровергает совокупности приведенных доказательств. Указанное заключение сделано на основании медицинской карты больного ФИО11, без данных паталогоанатомического исследования, без учета данных которого невозможно сделать наиболее полные выводы о причинах смерти ФИО11

Кроме того, из показаний свидетеля ФИО29 усматривается, что на месте Тенсина Д.И., он бы проделал вышеуказанные манипуляции.

Согласно заключению экспертов №, отсутствие дренирования и декомпрессии кишечника является дефектом оказания медицинской помощи (т. 1 л.д. 159).

Доводы подсудимых и защиты об острой кишечной инфекции, как причине возникновения у ФИО11 перитонита, а также версии о передозировке адреналина и введении подключичного катетера в плевральную полость, подтверждения в судебном заседании не нашли.

Дата добавления: 2015-08-28