ки над больным. Они должны овладеть очень трудным
искусством импровизированной психотерапии, т. е. уме-
нием разрешать конфликты, снижать напряжение боль-
ного, преодолевать его сопротивление, вызывать улыбку
на его лице, искусством, о котором мало пишется в учебни-
ках психотерапии и которое наверняка нередко бывает
труднее, нежели то, что официально называется психоте-
рапией. На тех отделениях, на которых медицинские сест-
ры находятся постоянно, а врачи меняются, они являются
центральными фигурами, создающими климат в отделе-
нии.
Что касается подгруппы врачей, существенное значе-
ние имеет факт, что они занимают главенствующую пози-
цию в иерархической структуре психиатрического сооб-
8 Заказ № 2191
Монолитность группы определяется местоимением
<мы>, так называемым wee feeling.' Если внутри группы
создается граница, разделяющая ее членов на <мы> и
<они>, тогда из одной группы образуются две. Пред-
ставленная во вступлении проблема границы между
нормой и патологией имеет не только теоретическое зна-
чение. Чтобы могло образоваться терапевтическое со-
дружество, <люди в белом> и <люди в пижамах> должны
быть соединены местоимением <мы>. Когда пациенты ос-
таются <иными>, тогда они образуют отдельную группу,
правда, самую многочисленную, но расположенную па
самом низком уровне в иерархии, ибо обозначенную ка-
чеством ненормальности.
<Люди в белом> делятся, как упоминалось, на три под-
группы. Каждая из них имеет иной социальный и эконо-
мический статус и занимает иную позицию в иерархии
лечебного заведения (больницы или психиатрического от-
деления). Удивительным образом, чем выше человек на-
ходится в иерархии, тем больше уменьшается частота его
контактов с больными. Больше всего контактируют с
больными санитарки, а меньше всего - глава администра-
ции. Дело касается, разумеется, количества, а не качества
контактов, так как иной характер имеет контакт врача с
больным, иной - медсестры и, наконец, иной - санитарки.
Подобная ситуация не приносит пользы больным, так как
больше всего с ними взаимодействуют те, которые в силу
своей низкой социальной позиции, низкой зарплаты могут
чувствовать себя обиженными и в силу упоминавшегося
packing-order свою агрессию могут разряжать только на
больных, так как единственно они стоят ниже их в боль-
ничной иерархии. Что этого, в общем, не происходит, види-
мо, можно объяснить известной славянской мягкостью,
проявляющейся нежностью и сердечностью в отношении
к более слабым. Тем не менее следует больше думать о
том, как улучшить положение этой самой низшей подгруп-
пы среди персонала. Представляется, что используемый в
течение нескольких лет обычай проводить медицинскую
Чувство <мы> (англ.)
практику в роли санитарок (и санитаров) в определенной
степени будет способствовать повышению позиции этой
подгруппы. Кроме того, надлежало бы больше времени, чем
до сих пор, посвящать их профессиональному обучению,
особенно потому, что обычно они не имеют никакого про-
фессионального образования.
Одной из главных проблем психиатрического пациен-
та является его чувственная изоляция от окружения. Она
принимает разные формы, но всегда вызывает у пациента
повышенную потребность чувства, теплой атмосферы, по-
чти материнской опеки. Особенно остро эта проблема вы-
ступает при шизофрении, и, по мнению многих авторов,
теплое чувственное отношение является важнейшим тера-
певтическим фактором при этой болезни. Лицом, которое,
главным образом, удовлетворяет эмоционально-чувствен-
ный голод больного, является медсестра. Возможно, это
вытекает из некоторых черт личности, предрасполагаю-
щих к профессии медсестры, которая является больше
призванием, нежели профессией. При оценке результатов
как психологических, так и соматических методов слиш-
ком мало подчеркивается значение реализуемой медицин-
скими сестрами опеки. Работа сестер осуществляется в
тени, так как весь свет концентрируется на работе врача.
В то же время на них лежит бремя непосредственной опе-
ки над больным. Они должны овладеть очень трудным
искусством импровизированной психотерапии, т. е. уме-
нием разрешать конфликты, снижать напряжение боль-
ного, преодолевать его сопротивление, вызывать улыбку
на его лице, искусством, о котором мало пишется в учебни-
ках психотерапии и которое наверняка нередко бывает
труднее, нежели то, что официально называется психоте-
рапией. На тех отделениях, на которых медицинские сест-
ры находятся постоянно, а врачи меняются, они являются
центральными фигурами, создающими климат в отделе-
нии.
Что касается подгруппы врачей, существенное значе-
ние имеет факт, что они занимают главенствующую пози-
цию в иерархической структуре психиатрического сооб-
8 Заказ № 2191
щества и что в результате этого их способы мышления и
поведения резонируют часто с большим усилением в низ-
ших подгруппах. Особенно это касается старших врачей и
так называемого <руководства>. Известен факт, что кон-
фликты врачей между собой, а также конфликты между
врачами и сестрами отражаются на психическом состоя-
нии больных, что больные в определенной степени испол-
няют возлагаемые на них надежды, что ведут себя так, как
этого от них ожидают; если не верят в возможность их
выздоровления, то часто они действительно не поправля-
ются. Климат, царящий среди врачей, проникает в другие
подгруппы, особенно в подгруппу больных.
В противоположность подгруппам, состоящим из пер-
сонала, подгруппа больных нестабильна, ее члены посто-
янно меняются. Для социолога эта группа может быть
интересной потому, что она перманентно находится in
statu nascendi.' Групповая связь между больными, не-
смотря на относительно кратковременное пребывание в
больнице, создается, в общем, легко. У одних больных она
сильнее, у других слабее; есть и такие, которые во все
время пребывания в больнице изолируются от осталь-
ных. Как представляется, сила групповой связи выражен-
но коррелирует с результатами лечения и играет в тера-
пии существенную роль. Между больными создаются
симпатии, антипатии, специфический стиль общения меж-
ду собой и с персоналом, распространяются сплетни, а
иногда очень меткие наблюдения относительно персона-
ла. Иногда дружба, возникшая в отделении, сохраняется
годами; бывают даже случаи любви и вступления в брак.
Социальная жизнь больных, следовательно, достаточно
богата, только не всегда доступна наблюдению врачей.
Больные нередко совершенно иначе выглядят во время
беседы с врачом или в предполуденные часы, в которые
жизнь вращается вокруг медицинских занятий, нежели в
часы послеполуденные, в клубе или в красном уголке.
Познание больного со стороны его социальной жизни в
В состоянии образования (лат)
отделении расширяет психиатрический горизонт. Неред-
ко психиатр бывает изумлен тем, что так мало знает о
своем больном. Кататоническая заторможенность исчеза-
ет во время танца в клубе, шизофренический аутизм
трансформируется в живую заинтересованность страда-
нием другого человека, а склонность к кражам, за кото-
рые человек уже неоднократно был судим, сменяется на
преувеличенную честность при заведывании клубным
буфетом.
Не без значения оказывается взаимное психотерапев-
тическое влияние больных друг на друга; разумеется, бы-
вает и так, что оно может иметь отрицательный знак, но
это случается и с опытными психиатрами. Больные вво-
дят новеньких в жизнь отделения, стараются утешить рас-
терянных, рассказывают о собственных конфликтах и
выслушивают рассказы других, они ценят хорошую шутку
и чувство юмора, учатся не трактовать свои проблемы че-
ресчур серьезно. Возможно, будет преувеличением утвер-
ждать, что больные лечатся сами, и что не нужно только
им в этом мешать. Бесспорно, однако, что при хорошей
атмосфере психиатрического отделения взаимное воздей-
ствие больных друг на друга играет очень важную тера-
певтическую роль.
Мы все еще очень мало знаем, что происходит с больны-
ми на отделении, располагаем только мелкими <момен-
тальными фотоснимками>; для лучшего познания боль-
ных была бы полезна любая помощь социолога. С другой
стороны, однако, эта жизнь должна сохранять определен-
ную интимность, которая является условием ее спонтанно-
сти. Излишнее познавательное вмешательство связывает-
ся, как правило, с излишним вмешательством в смысле воз-
действия, что, в свою очередь, уничтожает спонтанность.
Групповая психотерапия, трудовая терапия, арттерапия,
игровая терапия, самоуправление больных и т. д.- это
формы воздействия персонала на сообщество больных, и
одновременно способы лучшего его познания. Ни одна из
них, однако, не выполняет своей роли при отсутствии пра-
вильной атмосферы на отделении.
8*
В социологии малых групп различаются группы офи-
циальные, в которых ценность члена группы оценивается
соответственно его полезности для целой группы, напри-
мер, умение выполнять определенные действия в группе
совместно работающих, и группы неофициальные, в кото-
рых мерой ценности члена группы является то, какой он
человек, а не то, какую роль он играет в группе. Второй
тип группы учитывает более полную картину человека, не-
жели первый, в котором считаются только определенные
его качества, полезные для решения задач, выполняемых
группой. Поэтому терапевтическое сообщество должно бы
скорее относиться ко второму типу группы. Помимо того,
для игры характерна установка <понарошку>, при ней,
собственно, ничего не происходит на самом деле; самые
серьезные жизненные ситуации могут быть в ней пред-
ставлены именно потому, что они не подлинные. Поэтому
игра является наилучшей школой жизни для ребенка.
Также для психически больного она является самой лег-
кой формой возвращения к действительности; в игровой
ситуации он может опробовать разные формы поведения,
что было бы невозможно в формальной группе, в которой
все трактуется всерьез.
Введение модели игровой группы в Польше не является
трудным делом, так как она встречается часто там, где
должна была бы господствовать скорее модель официаль-
ной группы. Пресловутое кумовство является именно отри-
цательным проявлением тех персоналистических польских
тенденций. Наибольшая трудность, как представляется,
заключается в примирении модели официальной группы с
моделью игровой группы. Больные требуют второй груп-
пы, так как это дает им наибольшее поле свободы, создает
атмосферу толерантности, позволяет им лучше познать
себя через познание товарищей, уменьшает напряжение,
связанное с боязнью отрицательной оценки со стороны
окружения. Напротив, персонал требует скорее первой
модели, ибо трудно трактовать свою работу как игру.
Должны существовать определенные обязанности и дис-
циплина. Здесь человек оценивается соответственно его
работе, а не его личностным чертам, хотя в психиатрии они
играют важную роль. Терапевтическое сообщество требует,
однако, строгой связанности всех подгрупп в единую груп-
пу, уменьшения до минимума дистанции между персона-
лом и больными. Следовательно, нельзя избежать взаимо-
проникновения двух моделей групп. Может преобладать
первая (официальная группа), что неблагоприятно отра-
жается на подгруппе больных; начинают использовать
против них слишком строгую дисциплину и готовые фор-
мы работы, развлечений и т. п., либо может доминировать
вторая модель (игровая группа), что неблагоприятно вли-
яет на дисциплину труда, чувство обязанности и т. п. в
подгруппах, представляющих персонал. Кроме того, не
следует забывать также о том, что все попытки излишнего
давления, слишком суровой дисциплины и т. п. по принци-
пу упоминавшегося <порядка клевания> концентрируют-
ся в конечном счете на больных. Только выработанное
чувство ответственности может объединить в единое це-
лое обе противоположные модели группового поведения.
В психиатрии оно особенно значимо, так как ни в какой
другой отрасли медицины не бывает столь трудно, а часто
и вообще невозможно объективно оценить эффективность
вложенной в больного работы.
Понимание проблемы терапевтического сообщества тре-
бует еще многих наблюдений и исследований, и помощь со-
циологов представляется здесь совершенно необходимой.
ПСИХИАТРИЧЕСКАЯ
МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА
По мере накопления опыта психиатрической медицин-
ской сестрой увеличиваются профессиональные труднос-
ти и сомнения, которые заслуживают обсуждения в аспек-
тах лечебно-диагностическом, организационном и психо-
терапевтическом.
Нельзя отделить роль психиатрической медсестры от
ее роли медсестры, роли общей для всех отраслей клини-
ческой медицины. Аналогично, впрочем, нельзя отделить
роли психиатра от его роли врача. Специализация не
должна ни зачеркивать, ни ослаблять общую роль врача
или медсестры. Прежде всего следует быть врачом или
медицинской сестрой и лишь потом специалистом-психи-
атром или психиатрической медицинской сестрой.
Поэтому, прежде чем обсуждать специфичность роли
психиатрической медицинской сестры, следует в качестве
фона обрисовать основные действия, связанные с ролью
медицинской сестры. Формально их можно разделить на
три группы задач: 1 - диагностико-терапевтические; 2 -
организационные; 3 - психотерапевтические.
Диагностико-терапевтические задачи охватывают все
те действия медсестры, которые являются расширением и
продолжением активности врача. Медсестра, таким обра-
зом, является <пресловутой> правой рукой врача. Помимо
разнообразных процедур, характер которых зависит от
специальности, сюда относятся такие обязанности, как по-
стоянное наблюдение за больным, забота о его личной ги-
гиене и основных физиологичских функциях, и, прежде
всего, о его самочувствии, сообщение врачу обо всех беспо-
коящих проявлениях и т.п.
Больной в контакте со службой здоровья должен чув-
ствовать себя в безопасности и иметь чувство надлежащей
опеки. Для этого необходима определенная организация
опеки, как амбулаторной, так и стационарной. При этом
центр тяжести приходится на медицинскую сестру. Ибо,
прежде всего, она должна заботиться о том, чтобы больной
не ждал слишком долго врачебной помощи, имел чистую
кровать, свежее белье, чтобы санитарное оборудование
было в порядке, чтобы больной получал правильное и ре-
гулярное питание; она должна заботиться о сохранении
ритма дня больного, следить за временем посещений врача,
процедур, визитов родных и знакомых и т. д.
Психотерапевтическая роль медицинской сестры часто
выполняется ею без осознания этой функции, что, возмож-
но, даже положительно влияет на результат этой свое-
образной психотерапии. Спонтанной доброжелательнос-
тью, улыбкой, решительностью, когда она необходима, и
т. п. медицинская сестра неоднократно разряжает беспо-
койство и внутреннее напряжение больного, поправляет
его настроение, придает веру в результат лечения.
Описанные три направления активности медсестры не
передают ее сущности. В каждой болезни можно наблю-
дать явление регрессии. Больной чувствует себя немнож-
ко ребенком, слабым, беспомощным, ищет опеки. Нередко
больные называют врача <отцом>, что является, пожалуй,
наилучшей для него похвалой. В то же время медсестра
является как бы матерью. Она непосредственно опекает
больного, утешает его, старается облегчить его страдания,
выполнить его пожелания и т. п. И эта материнскость, как
представляется, является сущностью профессии медицин-
ской сестры и именно благодаря ей эта профессия - ско-
рее призвание, чем профессия.
Роль психиатрической сестры в принципе не отличается
от роли любой другой медсестры, только особые задачи в
ней сильнее акцентированы. К ним относятся, прежде всего,
своеобразное материнство и психотерапевтический подход,
а на дальнем плане - организационные действия. В то же
время сами процедуры в работе психиатрической медсест-
ры, по сравнению с другими специальностями, играют вто-
ростепенную роль. Подобно тому, как и психиатр, психи-
атрическая медицинская сестра может чувствовать себя
в своей работе фрустрированной тем, что <слишком мало
делает>. Бесспорно, что в других медицинских дисципли-
нах существует возможность большей активности. И врач,
и медсестра могут непосредственно наблюдать результа-
ты своей деятельности. В психотерапии они обычно быва-
ют неопределенными. Часто мы не знаем, помогли мы на-
шими действиями больному или навредили, утешили его
наши слова или имели противоположный эффект. При-
чинные связи здесь очень сложные и трудно их расшиф-
ровывать.
Павлов разделял деятельность нервной системы на
процессы возбуждения и процессы торможения. Это де-
ление было принято современной нейрофизиологией и
нейрохимией. Действия, связанные с торможением, более
тонкие, чем действия, связанные с возбуждением, и при
повреждении центральной нервной системы функции
торможения нарушаются раньше. Придерживаясь этого
классического деления, можно было бы принять, что про-
фессия психиатра или психиатрической медсестры требу-
ет большей активности процессов торможения, нежели
процессов возбуждения. Иногда значительно труднее за-
тормозить свои реакции и спокойно обдумать ситуацию,
чем выступить в ней активно, особенно когда имеются
готовые модели этой активности.
Психиатр занимается больным человеком как психо-
физическим единым целым, не концентрируясь, как в
других отраслях медицины, на определенных системах,
или частях организма. В связи с этим множество ситуа-
ций, с которыми сталкивается психиатр или психиатри-
ческая медсестра, является практически бесконечным, и
нет возможности априорно выбрать определенную мо-
дель поведения в отношении к больному. Даже после
многих лет психиатрической практики видишь свои про-
махи и ошибки и во многих случаях не знаешь, как
поступить.
Психиатрический опыт учит, что чем больше делаешь.
чем сильнее хочешь изменить способы поведения и пере-
живания больного, тем больше ему вредишь. Каждый че-
ловек и, вероятно, каждое животное питает уважение к
своей свободе и индивидуальности. Ибо каждое живое
существо является индивидуально неповторимым. Инди-
видуальность - основная черта природы, и с ней интег-
рально связано чувство свободы. Павлов причислил реф-
лекс свободы к безусловным рефлексам.
Если, следовательно, человека, который вследствие раз-
личных биологических, психологических и социологичес-
ких причин утратил так называемое <психическое равно-
весие> и оказался на краю людей так называемых психи-
чески здоровых, либо оказался исключенным из этого
круга, мы должны вернуть его к первичному равновесию,
мы не можем пытаться сделать это силой, но должны так
влиять на больного, чтобы он сам нашел лучшую, нежели
до тех пор, <дорогу> жизни и возвратился в общество
так называемых психически здоровых людей. С чем боль-
шей решительностью врач или медицинская сестра стара-
ются вернуть больного в нормальный мир, тем большее
сопротивление он оказывает и тем хуже бывают результа-
ты лечения.
Психиатрическое лечение, подобно этиологии, охваты-
вает три больших плоскости: биологическую, психологи-
ческую и социологическую. Несмотря на интенсивные ис-
следовательские усилия в этих трех областях, мы часто не
знаем, на чем основываются наши действия. До сих пор мы
не располагаем детальным знанием ни действия психо-
тропных лекарств, ни электрошока, ни инсулина; до сих
пор нередки горячие споры о том, что происходит при пси-
хотерапии: социальное воздействие складывается из столь
многих факторов, что трудно установить их терапевтичес-
кую динамику. В психиатрии все еще блуждают наощупь,
и она остается далеко позади с точки зрения научности, по
сравнению с другими медицинскими дисциплинами.
Правда, в психиатрии, как и в других отраслях медици-
ны диагностика отделяется от лечения, но в действитель-
ности такое разделение невозможно. Нельзя наблюдать
человека, не действуя на него.
Мы стараемся, чтобы это действие всегда имело знак
положительный, но, к сожалению, это удается не всегда.
Психиатрическая медсестра сталкивается с больным в
течение значительно большего времени, чем врач. Она
видит его в разных повседневных ситуациях, в которых
больной не принимает участия, либо его участие мини-
мально. Она видит его ночью, днем, во время принятия
пищи, мытья, проведения свободного времени на отделе-
нии и т. п., все наблюдения могут значительно расширить
образ больного, который сформировался у психиатра в
ходе исследования. Поэтому при обсуждении больных
медсестра всегда должна присутствовать и не стесняться
высказывать свое мнение.
В психиатрической диагностике наблюдения медсест-
ры наверняка имеют большую ценность, чем в других раз-
делах медицины, так как часто разные мелкие события,
детали, касающиеся поведения больного в отношении дру-
гих больных или персонала, его эмоциональные реакции и
т. п. могут значительно модифицировать поставленный
психиатром диагноз.
Психиатрическая диагностика имеет динамический ха-
рактер, а это значит, что образ больного изменяется но
мере лучшего и более частого контакта с ним. И никогда
наше познание не бывает окончательным. Исследуемый
нами человек все время как бы показывает новое обличье.
Случается, что врач, контакты которого с больным более
редки, чем контакты сестры и который больше нее загру-
жен балластом психиатрических классификаций, зацик-
ливается на одном способе видения своего больного.
Взгляд медсестры обычно более динамичен, хотя бы уже
потому, что она видит больного в разных ситуациях и, бла-
годаря этому, нередко может <освежить> психиатричес-
кую оценку.
Нам не удастся познать больного, если наше воздей-
ствие на него будет отрицательным. Тогда больной замк-
нется в себе, будет избегать нас, либо принятой на себя мас-
кой будет защищаться перед более непосредственным кон-
тактом. Тогда мы говорим о <плохом контакте> с больньш.
В таком случае следует всегда проверить свою эмоцио-
нально-чувственную установку к больному, не является ли
она случаем негативной и не является ли <плохой контакт>
попросту реакцией больного на нашу установку.
Психиатрические больные, подобно детям, очень впе-
чатлительны в отношении подлинной чувственной уста-
новки к ним. Они немедленно чувствуют фальшь и маску.
Нередко ребенок испытующе приглядывается к другому
человеку, прежде чем отзовется либо начнет с ним иг-
рать; он хочет понять, что скрывается в этом человеке.
В психиатрии доброжелательность в отношении к боль-
ным должна быть аутентичной, а не искусственной. Мас-
кировка и фальшь больными, особенно психотиками, мо-
ментально распознаются и ведут к тому, что больные за-
мыкаются в себе и утрачивают доверие к врачу или ме-
дицинской сестре.
Искренность не означает, что психиатр или психиат-
рическая медицинская сестра должны показывать боль-
ному плохое настроение. Они должны владеть собой.
Психиатрические больные, особенно невротики, часто нер-
вируют окружение своими претензиями, чувством обиды,
подавленной агрессией, истерической театральностью и
т. п. Однако, когда мы лучше их познаем и понимаем, раз-
дражение, как правило, отступает, согласно высказыванию
о том, что понять значит простить. Сдерживание эмоцио-
нальных реакций и свойственной человеку склонности
осуждать своих ближних требует большого усилия и
внутренней дисциплины. Как отмечалось, процессы тормо-
жения более тонкие, чем процессы возбуждения в нервной
системе. И поэтому работа в области психиатрии бывает
нередко более утомительной, чем в других отраслях меди-
цины.
Пребывание с психиатрическими больными учит чело-
века более глубокому взгляду на жизнь и на природу че-
ловека; познавая других, лучше познаешь себя. Ибо пере-
живания больных, хотя бы даже самые поразительные, в
действительности являются только преувеличенными пе-
реживаниями каждого человека.
На психиатрической медицинской сестре лежит много
организационных обязанностей, число которых больше, а
характер иной, нежели в других разделах клинической
медицины. При открытом лечении к этим обязанностям,
помимо обычных обязанностей, можно отнести визиты до-
мой к больному и собирание сведений о среде больного,
помощь в организации клубной работы (различные клубы
для пациентов). Эта работа требует большого такта и
психологической проницательности. Медицинская сестра,
например, должна ориентироваться в атмосфере дома или
места работы, в главных конфликтогенных факторах, долж-
на уметь побудить больных к развлечениям, труду, дискус-
сиям во время клубных занятий и т. п.
При закрытом лечении медицинская сестра отвечает за
режим дня своих больных. Речь идет о том, чтобы больные
не томились скукой, чтобы на отделении не царил хаос,
или, наоборот, искусственная дисциплина, напоминающая
больше тюрьму, чем психиатрическое отделение. Режим
дня - это спланированность активности больного на от-
делении, не только его отдыха, приема пищи, процедур, но
также посещений врача, часов психотерапии, индивиду-
альной и групповой, трудотерапии, развлечений и т. д.
Программа дня больного, разумеется, должна составлять-
ся вместе с лечащим психиатром, но контролирует ее вы-
полнение медицинская сестра. Ибо она больше входит в
повседневную жизнь больных, чем врач, который часто не
знает всех повседневных забот и радостей своих пациен-
тов.
Помимо того, медицинская сестра больше связана с от-
делением, нежели врач, и поэтому она, прежде всего, ответ-
ственна за распорядок дня. Врачи должны подчиняться
установленной программе занятий - в определенное вре-
мя делать обход, процедуры, иметь определенные часы для
проведения индивидуальной и групповой психотерапии и
Дата добавления: 2015-08-27; просмотров: 154 | Нарушение авторских прав
| <== предыдущая лекция | | | следующая лекция ==> |