Анкета участника Союза «Семьи СМА».

Анкета участника Союза «Семьи СМА».

1. Контактные данные
Участник
Фамилия Имя Отчество, Дата рождения
Мать
Фамилия Имя Отчество, Телефон, E-mail
Отец
Фамилия Имя Отчество, Телефон, E-mail
Адрес
Адрес проживания Участника
2. Состояние
Диагноз
СМА (или другой), Тип СМА, Возраст или Дата постановки диагноза и наименование учреждения
Дыхание
Самостоятельное (или НИВЛ / ИВЛ, постоянно / ночью), Возраст начала НИВЛ (или трахеостомирования), Аппарат
Питание
Самостоятельное (или Зондовое / Гастростома), Рацион питания
Терапия
Принимаемые лекарственные препараты, Проводимые процедуры, Реабилитация, Особенности ухода
Оборудование
Используемое оборудование для жизнеобеспечения и повседневного ухода, средства ортопедической коррекции
Состояние
Держит голову / Сидит / Стоит, Двигательные возможности, Особенности состояния
Наблюдение
Врач, Учреждение
3. Инвалидность и средства реабилитации (заполняется по желанию)
Оформление
Инвалидность оформлена (да / нет), Дата (или возраст) установления инвалидности
Компенсация
Перечислить выдаваемые по ИПР ТСР
Нуждается
Перечислить ТСР и расходные материалы, не получаенные по ИПР
Фонды
Перечислить Фонды, помогающие Участнику
4. Комментарии (заполняется по желанию)
	Дата		/Фамилия И.О. /		Подпись
Информированное согласие на обработку персональных данных участника. В соответствии с Федеральным законом РФ «О персональных данных» №152-ФЗ от 27.07.2006 г., даю свое согласие Союзу «Семьи СМА» на обработку персональных данных Участника и его законных представителей без установления предельных сроков обработки этих данных, под которой подразумевается сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение, публикация на сайте Союза «Семьи СМА» и в других средствах массовой информации в целях освещения деятельности Союза «Семьи СМА» и любые другие действия (операции) с персональными данными, а также предоставленными Участником или законным представителем или полученными на организуемых при участии Союза «Семьи СМА» мероприятиях фото и видеоматериалами. Настоящее согласие может быть отозвано в любой момент путем направления в Союз «Семьи СМА» письменного заявления. Отзыв Согласия не распространяется на публикации, размещенные до даты прекращения действия Согласия.
	Подпись

Дата добавления: 2015-08-27