МІЖНАРОДНИЙ ФОНД “ВІДРОДЖЕННЯ”

МІЖНАРОДНИЙ ФОНД “ВІДРОДЖЕННЯ”

Додаток №1 до наказу № 36 від 19.05.2011р.

АПЛІКАЦІЙНА ФОРМА МФВ (форма УП-16)

І. Реєстраційна картка проектної пропозиції

	Дата реєстрації:		Не заповнювати! Заповнюється уповноваженим працівником МФВ.
	Реєстраційний номер:
	Програма МФВ:	6219_660401
Конкурс:	КОНКУРС ПРОЕКТІВ ДЛЯ ПІВДЕННОУКРАЇНСЬКОГО РЕГІОНУ

Назва проекту (українською та англійською) (речення до 10 слів, що відображає суть проекту)
Загальний бюджет проекту (у гривнях)
Очікуване фінансування від МФВ (у гривнях)
Термін, протягом якого передбачається реалізувати (із зазначенням кількості місяців)

Назва організації (українською та англійською) згідно з установчими документами
Організаційно-правова форма організації
Код організації за ЄДРПОУ
Юридична адреса організації
Поштова адреса організації
Телефон, факс, електронна пошта організації, веб-сайт
Прізвище, ім’я, по батькові керівника організації

Прізвище, ім’я, по батькові керівника проекту
Місце роботи, посада керівника проекту
Адреса для листування з керівником проекту
Контактні телефони
Факс, електронна пошта

Поданням цієї форми організація засвідчує:
· зобов`язання організації подавати у проектній пропозиції правдиву інформацію;
· організація ознайомлена із політиками МФВ щодо конфлікту інтересів;
· всі фізичні особи, які названі у цій проектній пропозиції, надали письмову згоду організації щодо надання та обробки їхніх персональних даних в рамках діяльності за проектом відповідно до Закону України "Про захист персональних даних".

Опис проблеми

Коротко і максимально конкретизовано опишіть головну проблему, на вирішення якої спрямований ваш проект. Зазначте цільову групу (групи), на вирішення проблем (-и) яких спрямовано проект.

Мета і завдання проекту

Опишіть мету та завдання проекту.

Проектна діяльність

Поясніть, як ви плануєте досягати мети проекту. Коротко опишіть, які саме заходи плануються у ході проекту. Зазначте, хто буде вашими основними партнерами у ході реалізації проекту.

Інформаційна складова

Зазначте, яким чином буде поширено інформацію про хід проекту та його напрацювання: (наприклад, прес-брифінги, інтерв’ю, поширення інформації у соціальних мережах тощо). Якщо проект передбачає друк інформаційних матеріалів – коротко обґрунтуйте потребу у їх виданні та опишіть їх зміст, обсяг, тираж, канали розповсюдження.

Очікувані результати

Опишіть конкретні кількісні та якісні результати, яких ви плануєте досягнути завдяки реалізації проекту.

Ймовірні ризики

Коротко опишіть, які ви бачите ризики, що можуть стати перешкодити успішному виконанню проекту. Зазначте, як ви плануєте запобігати цим ризикам або зменшити їх вплив.

Діяльність після виконання проекту

Як ваша організація продовжуватиме діяльність після закінчення грантового проекту? Чи можливий розвиток проекту за умови фінансування іншими фондами? За власні кошти? За кошти громади? Яких довгоочікуваних результатів ви прагнете?

Партнери та додаткове фінансування

Які ще організації/установи залучено до виконання проекту? З яких джерел проектна пропозиція вже отримала або планує отримати додаткову підтримку (у разі отримання додаткового фінансування – необхідне подання копій документів, які можуть це підтвердити).

Бюджет проекту

Зазначте статті витрат, які є необхідними для реалізації проекту.

Послуги, за які передбачається сплатити	Кількість постачальників послуг	Вартість послуги за одиницю часу або за одиницю	Термін надання послуг або кількість одиниць	Загальна сума за статтею	Очікуване фінансування від МФВ
Оплата праці (за основним місцем роботи)
Оплата праці (за сумісництвом)
Оплата праці (за угодою ЦПХ)
Придбання обладнання (із зазначенням основних технічних характеристик)
Оплата послуг, пов’язаних із реалізацією проекту (в тому числі – послуги приватних підприємців з організації заходів, бухгалтерські, юридичні послуги тощо)
Матеріальне забезпечення (канцтовари, витратні матеріали тощо)
Орієнтовна вартість проїзду за маршрутом Пункт 1 – Пункт 2 –…– Пункт N – Пункт 1 (із зазначенням виду транспорту)
Орієнтовний розрахунок суми добових з урахуванням умов харчування (згідно із запрошеннями) відряджених осіб у пунктах призначення
Орієнтовний розрахунок вартості проживання відряджених осіб у пунктах призначення
Транспортні послуги (в тому числі пальне)
Оплата комунальних послуг
Оренда обладнання
Оренда приміщень для реалізації проекту та (або) проведення заходів
Витрати на поліграфічні послуги
Оплата послуг зв`язку та Інтернет
Інше… (ідентифікуйте інші витрати, пов’язані із загальною проектною діяльністю)
РАЗОМ:

Дата добавления: 2015-08-27