на отримання ліцензії водія

Я, ____________________________________________________________________

фотографія 3,5х4,5 см.

Прізвище, ім’я, по-батькові

Членська Картка Автомобільної Федерації України №:

Прошу видати мені ліцензію водія категорії:[1]
на моє ім’я / на псевдонім:

Подаю про себе інформацію необхідну для отримання ліцензії:

1.	Дата народження:
2.	Місце народження:
3.	Адреса проживання:
4.	Телефон:	e-mail:
5.	Ім’я та Прізвище латинськими літерами
6.	Номер водійського посвідчення:
7.	Відомості про сплату внеску у ФАУ:
7.	Номер попередньої ліцензії водія:
8.	Подаю підтвердження своєї кваліфікації:
9.	До заяви додаю дві фотокартки 3,5 см х 4.5 см
10.	Медичний Сертифікат відповідності з медичним допуском до участі у автомобільних змаганнях: або Висновок фізкультурного диспансеру про придатність до участі у автомобільних змаганнях(для разових та клубних ліцензій):	до “_____” ___________ 20___р.

Цією заявою я підтверджую, що:

1. Подані мною відомості відповідають дійсності;

2. Я знаю Статут ФАУ, Національний Спортивний Кодекс, „Правила Чесної Гри” та інші документи ФАУ щодо автомобільного спорту та безумовно підкоряюсь всім вимогам цих документів, а також рішенням ФАУ та наслідкам, що можуть виникнути при виконанні цих рішень, на час дії ліцензії та наступний, за закінченням дії ліцензії, календарний рік.

3. Даю свою згоду на використання, обробку та публікацію моїх персональних даних в реєстрах та діяльності Автомобільної Федерації України.

дата:

підпис заявника

Ліцензію водія №		Отримав, підпис володаря ліцензії
Видано (дата)
Номер бланку ліцензії:		Підпис відповідальної особи, печатка м.о.

[1] Для отримання ліцензій категорій „Д0” та „С0” та обороті підписка про ознайомлення з вимогами безпеки при участі у змаганнях на закритих кільцевих трасах

Дата добавления: 2015-09-04