Затверджені на засіданні кафедри 29 серпня 2014 р. Протокол № 1

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ЗАПОРІЗЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ОНКОЛОГІЇ І ОНКОХІРУРГІЇ

«Рекомендовано»

на методичній нараді

кафедри

Завідувач кафедри

професор Шевченко А.І.

_____________________

«_29_»_серпня___ 2014 р.

МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ

ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ СТУДЕНТІВ

ПРИ ПІДГОТОВЦІ ДО ПРАКТИЧНОГО ЗАНЯТТЯ

Навчальна дисципліна	Онкологія
Модуль №1
Змістовний модуль №3
Тема заняття	Пухлини жіночих статевих органів
Курс	5-й
Факультет	Медичний

Запоріжжя 2014

Методичні вказівки для самостійної підготовки студентів п’ятого курсу медичного факультету до практичних занять.

Затверджені на засіданні кафедри 29 серпня 2014 р. Протокол № 1

Укладачі: д. мед. н., проф. А.І. Шевченко,

к. мед. н. О.О. Голобородько

Тема: Пухлини жіночих статевих органів.

Мета заняття: Оволодіти навичками опитування та об’єктивного обстежен­ня хворих з передпухлинними захворюваннями та раком геніталій, навчитися ставити попередній діагноз, проводити диференціальну діагностику, оцінити розповсюдженість процесу та скласти адекватний план лікування в залежності від супутніх захворювань.

План і організаційна структура заняття:

№ п/п	Основні етапи заняття, їх функції і зміст	Навчальні цілі в рівнях засвоєння	Методи контролю і навчання	Матеріали методичного забезпечення	Час, хв.
І. Підготовчий етап (15%)
1.1 1.2   1.3	Організаційні заходи Постановка навчальних цілей та мотивація Контроль вхідного рівня знань, навичок, умінь: 1. Анатомію жіночих статевих органів; 2. Напрямки лімфостоку від жіночих статевих органів; 3. Методи пальпації основних груп лімфовузлів, діагностики і лікування злоякісних пухлин; 5. Види біопсій.	2 рівень	тестування, опитування	Підручники, конспекти лекцій, мультимедійні презентації, граф логічної структури за темою заняття, тести
ІІ. Основний етап (65%)
2.1	1. Провести первинний огляд хворого з тематичною патологією та оформити історію хвороби по одній із нозо­логій, листок призначен­ня діа­гнос­тично-лікувальних процедур 2. Оволодіти уміннями, відпо­від­но до вимог ОКХ, по проведенню, розшифровці, клінічному тлумаченню та оформленню звіту інструмен­тально-лабораторних дослі­д­жень хворої 3. Задокументувати стандарти діагностики та лікування захворювань, які затверджено МОЗ України, 4. Розробити алгоритм діагно­с­­тики та лікування хворих на рак жіночих статевих органів 5. Проілюструвати значення до­даткових методів до­с­лідження для визначення клінічного діагнозу	3-й рівень     3-й рівень   2-й рівень   3-й рівень     3-й рівень	Перевірка напи­саної за зразком навчальної істо­рії хвороби     Усне опитування     Перевірка конспекту   Аналіз алгоритму   Усне опитування	Тематичні хворі, набори рентгенограм, клінічні історії хвороби, галузеві стандарти
ІІІ. Заключний етап (20%)
3.1	Узагальнення теоретичного матеріалу, що вивчався на занятті; оцінка знань студентів; завдання на наступне заняття.		тестування	тести

Після вивчення теми студент повинен знати:

1. Анатомо-фізіологічні особливості жіночих статевих органів.

2. Епідеміологію та статистику захворювання на рак вульви, піхви, шийки тіла матки, яєчників та трофобластичної хвороби.

3. Фактори, що сприяють виникненню передраку та раку жіночих статевих органів.

4. Фонові та передпухлинні стани геніталій.

5. Паталогоанатомічні класифікації.

6. Класифікації за системою ТNM.

7. Особливості клінічного перебігу в залежності від локалізації та розповсюдженості пухлин жіночих статевих органів.

8. Двоетапну система діагностики під час профілактичних медичних оглядів жінок.

9. Особливості діагностики раку різних відділів жіночих статевих органів.

10. Методи лікування злоякісних пухлин геніталій.

11. Віддалені результати лікування пухлин жіночих статевих органів.

Студент повинен оволодіти такими практичними навичками:

1. Методикою опитування хворих з патологією геніталій.

2. Методикою гінекологічного огляду хворих (у дзеркалах, двуручний бімануальний огляд).

3. Методикою отримання матеріалу з поверхні шийки матки та цервікального каналу для цитологічного дослідження кольпооскопії та біопсії.

4. Методикою пункції заднього склепіння.

5. Методикою аспіраційної біопсії ендометрію.

6. Методикою накладення лапароцентезу.

7. Поставити попередній діагноз із зазначенням локалізації пухлини.

8. Скласти план детального обстеження хворої.

9. Вміти оцінити дані методів обстеження та сформулювати остаточний діагноз.

10. Скласти індивідуальний план лікування хворої.

11. Оцінити результати лікування, надати рекомендації щодо реабілітації та працездатності.

12. Асистувати при онкогінекологічних операціях.

Соціальна значимість теми.

У структурі онкологічної захворюваності жіночого населення останніми роками перші 6 місць займають рак молочної залози, шкіри, шлунка, тіла матки, шийки матки, яєчників, більшість яких складають показники репродуктивної сфери, а половину – показники онкологічної захворюваності.

Середня питома вага хворих на рак жіночої репродуктивної сфери за останні 5 років серед всіх онкологічних хвороб обох статей складає біля 18,6%, а серед жінок хворих на онкопатологію – 38,2%.

Тенденція до зростання кількості виявлених онкогінекологічних хворих підтверджується статистичними даними у 2013 році вперше виявлено 16045 хворих на рак жіночих статевих органів, що становить 61,1 на 100 тис. населення (у 2001р. – відповідно 15985 і 58,7 на 100 тис.). В Запорізькій області онкогінекологічна захворюваність у 2013 році складає 68,34%000.

Пік захворюваності на злоякісні пухлини репродуктивних органів

(молочної залози, шийки матки, тіла матки, яєчників) спостерігається у віковій групі 60-64 роки. Різкий підйом рівня захворюваності починається з 25-29 років і значно зменшується у віці 65-69 років.

Необхідно відзначити негативну тенденцію до зростання онкологічної захворюваності жінок працездатного віку. У 2013 р. захворіло 6529 таких жінок (46,8%000), у 2012р. – відповідно, 6338 і 45,7%000. Питома вага хворих працездатного віку, який майже співпадає з репродуктивним віком, в загальній кількості складає 40,7%.

За причиною смерті злоякісні пухлини жіночих статевих органів займають друге місце, а серед жінок працездатного віку – перше, що вказує на надзвичайну актуальність проблеми. Щорічно помирає більш 1000 жінок працездатного віку лише від трьох видів онкогінекологічної патології і раку шийки матки, тіла матки та яєчників.

Профілактика раку репродуктивної системи жінок має комплексний характер. Значний ризик для виникнення онкогінекологічної патології складають інфекції, що передаються статевим шляхом (ІПСШ) та аборти, які є причиною виникнення запальних процесів жіночих статевих органів. Ті ж, в свою чергу, є причиною виникнення дисгормональних станів, що приводить до передракових та ракових захворювань. Вирішення проблем профілактики ІПСШ та небажаної вагітності, виділення груп ризику виникнення онкологічної патології, надання вичерпної інформації населенню щодо профілактичних заходів та забезпечення своєчасною діагностикою і лікуванням передпухлинної патології у відповідності до нормативів надання амбулаторної та стаціонарної акушерсько-гінекологічної допомоги (накази МОЗ України від 29.12.02 №503 “Про удосконалення амбулаторної акушерсько-гінекологічної служби в Україні” та від 29.12.03. №620 “Про затвердження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги”) дозволяють позитивно вплинути на зниження онкогінекологічної патології.

В структурі онкологічної захворюваності жіночих статевих органів у 2013 р. рак тіла матки складає – 39,2%, рак шийки матки – 29,4%, рак яєчників – 24,6%, рак вульви – 4,1%, рак інших жіночих органів – 0,7%.

Класифікація фонових та передракових захворювань жіночих статевих органів

Локалізація	Фонові процеси	Передракові захворювання
Шийка матки     Тіло матки     Яєчники     Піхва   Вульва	Справжня ерозія Псевдоерозія (ектопія) Ерозійований ектропіон Лейкоплакія Еритроплакія Цервікоз Поліп Хронічний ендоцервікоз Папілома Ендометріоз Залозиста та залозисто-кістозна гіперплазія ендометрію Поліп Тривалі хронічні процеси придатків матки Прості кісти   Лейкоплакія Еритроплакія Аденоз – наявність ділянок циліндричного епітелію у піхві Лейкоплакія Крауроз Папілома	Дисплазія епітелію I, II, III ступеню   Атипова гіперплазія ендометрію (вогнищева)   Доброякісні (частіше ціліоепітеліальні захворювання придатків матки, проліферуючі) справжні пухлини – кістоми Дисплазія епітелію     Дисплазія епітелію

РАК ТІЛА МАТКИ

Рак тіла матки (рак ендометрію) – найбільш поширена онкогінекологічна патологія. Аналіз показників захворюваності на рак тіла матки свідчить про негативну тенденцію до їх зростання. У 2003 р. захворіло на рак тіла матки майже на 4% більше жінок, ніж у минулому році. Захворюваність жіночого населення України на рак тіла матки у 2003р. складала 24,5%000 (у 2002р. – 23,8%000). У Запорізькій області цей показник вище – 27,6%000. У світі найвищі показники захворюваності зафіксовано серед білого населелення США, Канади, Швейцарії, найнижчі – у Японії. Підвищення захворюваності на рак тіла матки пов’язують з кількома факторами: загальне збільшення тривалості життя жіночого населення, збільшення частоти нейро-обмінно-ендокриних захворювань, широке застосування у лікувальній практиці гормональних препаратів, у тому чіслі естрогенів.

Група ризику по розвитку РТМ

До групи ризику входять жінки з:

1. Нейро-обмінними порушеннями: діенцефальний синдром, ожиріння, цукровий діабет, гіпертонічна хвороба та інші.

2. Гормонально-залежні порушення функції жіночих статевих органів: ановуляція, гіперестрогенія, безплідність, гормонально-активні пухлини яєчиників.

3. Відсутність статевого життя.

4. Відсутність вагітності та пологів.

5. Відмова від лактації.

6. Обтяжена спадковість.

7. Запізніле надходження менархе та менопаузи (пізніше 50-52 років).

Патогенез гіперпластичних процесів та раку енометрію

У патогенезі гіперпластичних процесів та раку ендометрію виділяють два патогенетичних варіанта.

I. Гормонально-залежний, для якого є характерною проява хронічної гіперестрогенії у поєднанні з порушеннями жирового та вуглеводного обміну.

II. Гормонально-незалежний варіант, при якому ендокринно-обмінні порушення виражені нечітко, або зовсім відсутні.

Пухлина, що розвивається по I патогенетичному варіанту, як правило, високодиференційована, має більш повільний ріст та невисоку схильність до метастазування. Високочутлива до гестагенів.

При II патогенетичному варіанті пухлина, як правило, низькодиференційована, має ознаки автономності і агресії, швидко прогресує, має інвазивний ріст, малочутлива до гестагенів.

Гістологічна класифікація злоякісних новоутворень ендометрію

1. Аденокарцинома.

2. Світлоклітинний рак (мезонефроїдна аденокарцинома).

3. Анапластичний рак.

4. Змішаний рак (залозисто-плоскоклітинний, епідермоїдний, мукоепідермоїдний).

5. Мезодермальна змішана пухлина (рабдомісоркома).

6. Недиференційований рак.

Класифікація раку тіла матки по ТNM

Т – Первинна пухлина

ТNM кактегорії	Стадії
ТХ   Т0 Тis T1 Т1а Т1b   Т1с   Т2   Т2а Т2b Т3 і/або N1     Т3а   Т3b   Т4	I IА IB   IC   II   IIA IIB III     IIIA   IIIB   IVA	Не досить даних для оцінки первинної пухлини Первинна пухлина не визначається   Carcinoma in situ (преінвазивна карцинома) Пухлина обмежена тілом матки Пухлина обмежена ендометрієм Пухлина уражає не більше половини товщини міометрію Пухлина уражає більше половини товщини міометрію Пухлина поширена на шийку матки, але не за межі матки Захоплює лише ендоцервікальні залози Цервікальна стромальна інвазія Локальне і /або регіонарне поширення, як описано нижче для категорій Т3а, b, N1,та FIGO IIIА, В,С   Пухлина проростає серозний шар і /або в придатки (пряме поширення або метастаз) і\або ракові клітини в асцитичній рідині чи перитонеальних змивах   Поширення на піхву (пряме поширення або метастаз) Пухлина проростає в слизовий шар сечового міхура і/або товстої кишки

N – Реґіонарні лімфатичні вузли

Реґіонарними лімфатичними вузлами є тазові (гіпогастральні внутрішні клубові і затульні), загальні та зовнішні клубові, параметріальні і сакральні), а також парааортальні вузли.

NX   N0 N1

Не досить даних для оцінки стану реґіонарних лімфатичних вузлів   Немає ознак ураження реґіонарних лімфатичних вузлів IIIB Метастази в тазові і/або парааортальні лімфатичні вузли

М – Віддалені метастази

МХ М0 М1

Не досить даних для визначення віддалених метастазів Віддалені метастази не визначаються IVB Віддалені метастази (за винятком метастазів у піхву, але включно з метастазами у внутрішньочеревні л/в інші, ніж парааортальні і/або інгвінальні)

РТNM Патоморфологічна класифікація

Категорії рТ, рN та рМ відповідають категоріям Т, N та М.

РN0 Матеріал для гістологічного дослідження після тазової лімфатектомії повинен включати не менше 10 лімфатичних вузлів.

G – Гістопатологічна градація

GX G1 G2 G3-4

Ступінь диференціації не може бути визначений Високий ступінь диференціації Проміжний ступінь диференціації Низький ступінь диференціації або недиференційована пухлина

Групування за стадіями

Стадія 0 Стадія I Стадія IA Стадія IB Стадія IC Стадія II Стадія IIA Стадія IIB Стадія III Стадія IIIA Стадія IIIB Стадія IIIC     Стадія IVA Стадія IVB

Тіs TI T1a T1b T1c T2 T2a T2b T3 T3a T3b T1 T2 T3a, 3b T4 Будь-яке Т

N0 N0 N0 N0 N0 N0 N0 N0 N0 N0 N0 N1 N1 N1 Будь-яке N Будь-яке N

M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1

Клініка РТМ

На ранніх стадіях захворювання тече безсимптомно. Основні клінічні симптоми РТМ: кров’янисті виділення із статевих шляхів, уплави та болі.

Найчастішою скаргою є кров’янисті виділення, кровотечі в менопаузі та нерегулярні маткові кровотечі в жінок репродуктивного віку.

Уплави при РТМ, як правило, рясні, рідкі, водянисті, або гнійні чи з домішкою крові.

Скарги на болі трапляються рідко, переважно виникають при запущених стадіях. Проростання процесу в стінку сечового міхура супроводжується симптомами цистіту. Поява піометри супроводжується підвищенням температури. Загальний стан хворих довго залишається задовільним. Кахексія при РТМ, як правило, відсутня. Незважаючи на маткові кровотечі, анемія у хворих спостерігається рідко. При пізніх стадіях можуть визначитися метастази в легенях, а при дисемінації процесу по очеревині з’являється асцит. У хворих на РТМ часто виявляється полінеоплазія, зокрема, рак грудної залози, яєчників, товстої кишки, шлунка.

Діагностика РТМ

1. Оцінка анамнестичних даних та скарг хворої.

2. Гінекологічний догляд з обов’язковим ректо-піхвовим дослідженням.

3. Цитологічне дослідження відбитків зішкрябувань з поверхні шийки матки та цервікального каналу.

4. Аспіраційна біопсія з порожнини матки.

5. Ультразвукове дослідження органів малої миски.

6. Гістологічне дослідження шкребка з порожнини матки.

7. Гістероскопія.

8. Гістеросальпінго- та цервікографія.

9. Внутрішньоматочна флебографія.

10. Радіоізотопне дослідження.

11. Лімфографія.

12. Екскреторна урографія, цистоскопія.

13. Ректороманоскопія.

Методи лікування РТМ:

- хірургічний

- комбінований

- поєднано-променева терапія

- гормонотерапія

- хіміотерапія

Хірургічне лікування як самостійний засіб застосовується при Iа стадії високодиференційованого раку ендометрію.

Комбінований метод має такі варіанти:

- операція + післяопераційне опромінювання;

- передопераційне опромінювання + радикальна операція

Поєднано-променева терапія передбачає внутрішньоматочне та

дистанційне опромінювання.

Вибір методу лікування залежить від стадії процесу, віку, стану хворої, морфологічної форми пухлини.

При першому патогенетичному варіанті хвороби застосовують

гормонотерапію прогестагенами (синтетичними гестагенами) пролонгованої дії та антиестрогенами.

Хіміотерапія використовується як компонент комплексного лікування разом із гестагенами при занедбаних формах раку тіла матки.

Результати лікування:

Віддалені (5-річні) результати лікування залежать від стадії процесу.

При I стадії 5-річне виживання складає 86-98%, при II – 70-71%, при III - 32,1%, при IV – 5,3%.

РАК ШИЙКИ МАТКИ (РШМ)

Цей вид патології належить до візуальних форм локалізації, що дає змогу діагностувати захворювання на ранній стадії виникнення, та зменшити сметрність від раку шийки матки. За визначенням ВООЗ, при використанні всіх наявних можливостей профілактики (профілактика ІПСШ та абортів, своєчасна діагностика та лікування запальних процесів шийки матки, зокрема вірусу папіломи людини, який є специфічним фактором ризику для виникнення РШМ; якісний візуальний та цитологічний скринінг патології шийки матки; своєчасна діагностика та ефективна диспансеризація хворих на передракові хвороби шийки матки, діагностики та лікування патології раком шийки матки можна не захворіти, тим більше, що РШМ за світовими науковими дослідженнями виникає на фоні передракових процесів протягом 10-15 років. Безперечно, що цього терміну часу достатньо для своєчасного застосування засобів профілактики РШМ. В Україні ж на сьогодні склалася надто несприятлива ситуація з цією патологією. Це єдина з усіх локалізацій раку, яка протягом 25 років мала стійку тенденцію до зниження рівня захворюваності, до 1996р. Була ситуація відносно стабільною, починаючи з 1997р. Відбувається поступове зростання показників захворюваності на РШМ, який у 2003р. склав 18,3%000.

Фактори ризику по розвитку РШМ

1. Раннє статеве дозрівання, раннє менархе (до 12 років).

2. Раннє начало статевого життя (до 18 років), кількість статевих партнерів у жінки протягом життя, сексуальна поведінка статевого партнера – кількість його додаткових зв’язків.

3. Пологи у віці до 20 років й після 40 років.

4. Часті аборти у анамнезі.

5. Велика кількість пологів (більше 5).

6. Наявність папіломавірусної та герпетичної інфекції у жінки, або її статевого партнера.

7. Відсутність статевої гігієни.

8. Професійні шкідливості: горнорудна, нафтопереробна, тютюнова, вугільна промисловості.

9. Паливо.

10. Обтяжена спадковість.

11. Імунодефіцитний стан.

Клініко-анатомічні форми РШМ

1. Екзофітні форми – 32%.

2. Ендофітні форми – 52%.

3. Мезофітні форми – 16%.

4. Виразково-інфільтративна форма, яка є наслідком розпаду та некрозу іншої клініко-анатомічної форми.

Гістологічна класифікація пухлин шийки матки

(ВООЗ, 1975)

I. Злоякісні епітеліальні пухлини:

1. Плоскоклітинний (епідермоїдний) рак:

А) рак з ороговінням:

Б) крупноклітинний рак без ороговіння:

В) дрібноклітинний рак без ороговіння.

2. Аденокарцінома ендоцервіксу.

3. Ендометріоїдна аденокарцинома.

4. Світлоклітинна (мезонефроїдна) аденокарцинома.

5. Аденоїдно-кістозний рак (диморфний).

6. Недиференційований рак.

II. Неепітеліальні злоякісні пухлини:

- ембріональна рабдоміосаркома (ботріоїдна саркома).

Класифікація за ТNM

Т – Первинна пухлина

ТNM категорії	FIGO стадії
Тх   Т0 Тis   T1 T1a   T1a1     T1b1   T1b     T1b1   T1b2   T2     T2a T2b T3   T3a   T3b     T4     M1	I IA   IAI     IA2   IB     IBI   IB2   II     IIA IIB III   IIIA   IIIB     IVA     IVB	Не досить даних для оцінки первинної пухлини   Первинна пухлина не визначається Carcinoma in situ (преінвазивна карцинома)   Пухлина обмежена шийкою матки Інвазивна карцинома, яка діагностується тільки мікроскопічно. Усі макроскопічно видимі зміни – навіть при поверхневій інвазії – належать до T1b/стадія 1B   Інвазія строми не більше, ніж 3,0 мм у глибину і горизонтальне поширення не більше, ніж на 7,0 мм   Інвазія строми понад 3,0 мм, але не більше, ніж на 5,0 мм у глибину і горизонтальне поширення не більше, ніж на 7,0 мм     Клінічно видиме ураження шийки матки або мікроскопічне ураження більше, ніж при Т1а/2стадіяя 1А2   Клінічно видиме ураження розміром не більше, ніж 4,0 см у найбільшому вимірі Клінічно видиме ураження розміром понад 4,0 см у найбільшому вимірі Пухлина поширюється за межі матки, але без проростання стінки таза або нижньої третини піхви   Без інвазії параметрію З інвазією параметрію Пухлина поширюється на стінку таза і/або на нижню третину піхви і/або призводить до гідронефрозу, або нефункціонуючої нирки   Пухлина уражає нижню третину піхви, але не поширюється на стінку таза Пухлина поширюється на стінку таза і/або призводить до гідронефрозу, або нефункціонуючої нирки   Пухлина проростає в слизовий шар сечового міхура чи прямої кишки і/або поширюється поза межі малого таза   Віддалені метастази

N – Реґіонарні лімфатичні вузли

Реґіонарними лімфатичними вузлами є вузли, розміщені навколо шийки матки і матки, гіпогастральні (внутрішні клубові і затульні), загальні і зовнішні клубові, пресакральні і латеральні сакральні.

NX N0 N1

Не досить даних для оцінки стану реґіонарних лімфатичних вузлів Немає ознак ураження реґіонарних лімфатичних вузлів Наявні метастази в реґіонарних лімфатичних вузлах

рТNM Патоморфологічна класифікація

Категорії рТ, рN та рМ відповідають категорія Т, N та М.

РN0 Матеріал для гістологічного дослідження після тазової лімфаденектомії повинен включати не менше 10 лімфатичних вузлів

G - Гістологічна градація

GX G1 G2 G3 G4

Ступінь диференціації пухлини не може бути визначений Високий ступінь диференціації Проміжний ступінь диференціації Низький ступінь диференціації Неиференційована пухлина

Групування за стадіями

Стадія 0 Стадія I Стадія IA Стадія IAI Стадія IA2 Стадія IB Стадія IBI Стадія IB2 Стадія II Стадія IIA Стадія IIB Стадія III Стадія IIIA Стадія IIIB   Стадія IVA Стадія IVB

Tis T1 T1a T1a1 T1a2 T1b T1b1 T1b2 T2 T2a T2b T3 T3a T1 T2 T3a T3b T4 Будь-яке Т

N0 N0 N0 N0 N0 N0 N0 N0 N0 N0 N0 N0 N0 N1 N1 N1 Будь-яке N Будь-яке N Будь-яке N

M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1

Клініка РШМ

РШМ належить до пухлин, які довго перебігають безсимптомно. Під час огляду виявляють зміни, характерні для передраку. В інших випадках слизова шийки матки може бути незміненою. Поява клінічних симптомів і скарг свідчить про поширений РШМ. Триада симптомів РШМ (уплави, кровотечі, болі) характерні для Пізнього, часто інкурабельного РШМ. Уплави бувають рідкі, водянисті, сукровичні, нагадують м’ясні помиї з неприємним запахом. Кровотечі – найчастіший клінічний симптом. Кровотечі можуть бути багаторазові, безрядно повторені, підсилені в пред – та післяменструальному періодах. Для початкового раку характерні “контактні” кровотечі, при розпаді пухлин можуть бути профузні кровотечі. Болі в попереку, крижах, внизу живота, стегні, порушення функції кишок та сечовиділення свідчать про поширений процес у лімфатичних вузлах і клітковині тазу. Загальний стан хворих довго залишається задовільним. Ракова інтоксикація виявляється лише у пізніх стадіях. Поширення ракового процесу відбувається переважно лімфогенно і клітковиною малого тазу.

Діагностика РШМ.

1. Скарги хворої і анамнез захворювання.

2. Гінекологічне обстеження: огляд у дзеркалах, дворучне бімануальне дослідження.

3. Цитологічне обстеження.

4. Кольпоскопія.

5. Гістологічний метод.

6. Цервікоскопія.

7. Обстеження на ІПСШ (хламідіоз, віруси, бактерії).

8. Додаткові методи: лімфографія, цистоскопія, ректоскопія, УЗД, урографія, пневмопельвіографія, тазова артеріо- і флебографія, КТ.

Методи лікування РШМ

Сучасні методи лікування складаються з 3-х напрямків:

- хірургічний метод

- метод комбінованого лікування (операція + опромінювавання)

- метод поєднано-проміневої терапії.

При інвазивному раку шийки матки (Тis) доцільна діатермоконізація. До факторів, що зумовлюють виконувати органозберігаючі операції при Т1а1 належать такі:

1. Стромальна інвазія до 3 мм;

2. відсутність інвазії пухлини по краю препарату;

3. відсутність інвазії лімфатичних судин;

4. високодиференційована форма раку, обмежена ектоцервиксом;

5. вік хворої – до 45 років;

6. можливість динамічного, клінічного, цитологічного і кольпоскопічного контролю.

При Т1а2 і Т2а використовується комбінований метод: операція

Вертгейма, пред – чи післяопераційне опромінювання.

У решті випадків (IIб-IV ст.) методом вибору є поєднане променеве лікування, хіміопроменевий метод.

Прогноз при РШМ

5-річне виживання хворих РШМ залежить від стадії процесу:

I – 80-85%

II – 60-79%

III – 30-50%

IV – 0%

Рак яєчників (РЯ)

Рак яєчників є складною проблемою у зв’язку з утрудненням діагностики на ранній стадії захворювання а пов’язаним з цим високим рівнем смертності. За статистичними даними, діагностика захворювання III-IV стадії розвитку складає 61,%. До року з моменту реєстрації захворювання помирає 34,3% жінок із загальної кількості хворих. Захворюваність на рак яєчників має стабільну тенденцію, лише у 2013 р. показник дещо підвищився до 16%000 жіночого населення (у 2012 р.-15,5%000).

Смертність від РЯ у 2013 р. склала 9,7%000.

Фактори ризику по розвитку Р.Я.

1. Порушення менструальної функції (раннє менархе, рання або пізня менопауза).

2. Відсутність статевого життя, вагітностей та пологів.

3. Кровотечі в постменопаузі.

4. Хворі:

- які тривалий час знаходяться на диспансерному обліку з приводу міоми матки, особливо з субсерозною формою:

- з доброякісними пухлинами та кістами яєчників;

- з наявністю утворення у малій мисці неясної природи;

- хронічні запалення придатків матки.

5. Раніше оперовані в пре- та постменопаузі з приводу доброякісних пухлин інших локалізацій з залишенням або резекцією одного чи обох яєчників.

6. Хворі, які лікувались з приводу раку молочної залози.

7. Обтяжена спадковість.

8. Ускладнення вагітності (гестози, інфекції) можуть привести к антенатальним ураженням фолікулярного апарату яєчників плоду та створити потім ризик розвитку Р.Я.

Гістологічна класифікація пухлин яєчників (скорочена) (ВООЗ,1975)

I. Епітеліальні пухлини:

А. Серозні

Б. Муцинозні

В. Ендометріоїдні

Г. Світлоклітинні (мезонефроїдні)

Д. Бреннера

Е. Змішані епітеліальні

Ж. Недиференційовані карциноми

З. Некласифіковані

Всі названі підтипи пухлин можуть траплятися як доброякісні, пограничні та злоякісні.

II. Пухлини строми статєвого тяжа

А. Гранульозно-текаклітинні

Б. Адробластоми (сертолі, Лейдіга)

В. Генандробластоми

Г. Некласифіковані

Названі підтипи трапляються в доброякісному та злоякісному варіантах

III Ліпідоклітинні пухлини

IV Герміногенні пухлини

А. Дисгермінома

Б. Пухлини ендодермального синуса

В. Ембріональна карцинома

Г. Поліембріома

Д. Хоріокарцинома

Є. Тератома

Ж. Змішані герміногенні пухлини

V. Гонадобластома

А. Чиста (без інших форм)

Б. Змішана (с дисгерміномою та іншими формами герміногенних

пухлин)

VI. Пухлини м’яких тканин, неспецифічні для яєчників

VII. Некласифіковані пухлини

VIII. Вторинні (метастатичні) пухлини.

IX. Пухлиноподібні процеси.

Класифікація за стадіями і TNM (див. у підручнику)

Клініка Р.Я.

Р.Я. на ранніх стадіях тече безсимптомно. При поширених формах Р.Я. захворювання веде себе агресивно, з раннім метастазуванням в лімфовузли, великий сальник, очеревину, внутрішні органи. При епітеліальних пухлинах метастазування носить переважно імплантаційний характер. Дісгерміноми метастазують лімфогенним шляхом. Хворі на занедбаний Р.Я. відзначають швидку втому, слабкість, пітливість, схуднення, погіршення загального стану, утруднення дихання (при появі асциту та плевриту). Великі пухлини з некрозом можуть давати підвищення ШОЄ без лейкоцитозу, субфебрильну температуру. При механічній дії пухлини на навколишні органи з’являються тупі, ниючі болі внизу живота, рідше – в епігастральній ділянці чи під ребром. Болі бувають постійні, але можуть зникати на якийсь час, іноді виникає почуття розпирання живота. При перекруті „ніжки” пухлини біль виникає раптово і носить гострий характер.

Дуже часто однією з перших ознак захворювання є збільшення розмірів животу з приводу або пухлинного утворення, або асциту.

При занедбаних формах Р.Я. верхня половина малої миски частково чи повністю буває заповнена конгломератом вузлів пухлини, при пальпації знаходять збільшений в розмірах та інфільтрований великий сальник, є метастази в пупець, надключичній ділянці.

При розповсюдженому процесі порушується менструальний цикл, відбуваються маточні кровотечі, зменшується кількість виділення сечі, виникають закрепи.

Діагностика Р.Я.

1. Скарги хворої і анамнез захворювання.

2. Спеціальне гінекологічне дослідження (з обов’язковим абдомінально-ректальним дослідження).

3. УЗД (трансабдомінальне та особливо трансвагінальне).

4. Комп’ютерна томографія.

5. Лапароскопія.

6. Визначення пухлиноасоційованих антигенів у сироватці крові імуноферментним або радіоімунним аналізом. Специфічним для епітеліальних пухлин яєчників є підвищення рівня СА-125 (ракововуглеводного антигену) понад 35 ОД/мл. Рівні L – фетопротеїну та В-хоріонічного гонадотропіну визначаються при герміногенних пухлинах яєчника, дисгерміномах, тератобластомах, хоріокарциномах.

7. Цитологічний метод.

Проводиться дослідження:

1. Випоту із черевної та плевральної порожнин.

2. Пунктату заднього склепіння піхви.

3. Пунктатів л/вузлів (до і під час череворозтину).

4. Мазків з поверхні ендо та екзоцервіксу.

5. Аспірату із порожнини матки.

6. Мазків-відбитків з поверхні очеревини, великого сальника, печінки, діафрагми, пухлини яєчників під час операції.

7. Рентгенологічні та ендоскопічні методи дослідження легень, шлунку, кишечнику, гістерографія та ін.

8. Діагностична лапаротомія.

Методи лікування Р.Я.

Вибір методу лікування залежить від стадії захворювання та загального стану хворої.

При I-II стадіях виконується операція: пангістеректомія (або надпіхвинна ампутація матки з придатками) та оментектомія. Після операції обов’язкове проведення профілактичної хіміотерапії до 6 курсів).

При III-IV стадіях – лікування починають з хіміотерапії (3-6 курсів). Неад’ювантна хіміотерапія, в більшості випадків, може поліпшити операбельність, особливо при асциті і плевриті. Підходи до хірургічного лікування розповсюдженого раку яєчників не ґрунтуються на принципах абластики та антибластики. Метою хірургічного втручання при III-IV стадіях є так звана максимальна циторедукція, яка включає пангістеректомія (при можливості) з оментектомією та видаленням імплантантів раку по парієтальній та вісцеральній очеревині. Циторедукція створює умови для подальшої ад’ювантної хіміотерапії. Сьогодні найефективнішою вважається комбінація цисплатину (карбоплатину) з циклофосфадомідом. Ад’ювантна хіміотерапія складає 6-10 циклів при оптимальній циторедукції.

Використання променевої терапії обмежене у зв’язку з її недостатньою ефективністю.

Інколи проводиться Y- терапія прицільно на вогнище солітарного метастазу або рецидиву в Дугласовому просторі або параметрії.

Прогноз при Р.Я.

Показники 5-річного виживання хворих на Р.Я. складають при:

I ст. – 60-80%

II т. – 40-60%

III ст.– 15-25%

IV ст. - < 10%

Література:

1. Лекції з клінічної онкології: Навч. посіб./ Бондар Г.В., Думанський Ю.В., Антіпова С.В., Попович О.Ю. та ін.. – Луганськ: ВАТ «Луганська обласна друкарня», 2009.- 586 с.

2. Онкологія / За ред. проф. І.Б. Щепотіна. – К.: Книга плюс, 2006. – 496 с.

3. Онкологія: підручник / Г.В. Бондар, Ю.В. Думанський, О.Ю. Попович А.І. Шевченко та ін.; за ред. Г.В. Бондаря.- К.: ВСВ «Медицина», 2013.- 544 с.

4. Шевченко А.І. із співавт. Онкологія / Підручник для студентів вищих медичних навчальних закладів ІІІ-ІV рівня акредитації. – Запоріжжя.- 2011.- 457 с.

5. Шевченко А.І. Онкологія: Навчально-наочний посібник до самостійної роботи студентів 5,6-го курсів вищих медичних навчальних закладів ІV рівня акредитації та лікарів-інтернів / Шевченко А.І., Колеснік О.П., Сидоренко О.М. – Запоріжжя: ЗДМУ, 2012.- 72 с.

6. Шевченко А.І. Паліативна допомога онкологічним хворим: Навчальний посібник.- Запоріжжя: ЗДМУ, 2006.- 121 с.

Дата добавления: 2015-09-04