Читайте также:
|
I. ВВЕДЕНИЕ
Паразитарные болезни, вызываемые простейшими и гельминтами, занимают основную часть патологии тропических стран и способствуют развитию целого ряда хирургических осложнений, требующих оперативного лечения.
Местные проявления паразитизма бывают довольно разнообразными, что связано с авидитетом (тропизмом) различных паразитов к определенным органам и системам. Кроме того, при многих тропических паразитарных заболеваниях имеются синдромы, затрагивающие те или иные органы, не связанные напрямую с локализацией паразита.
Будущие врачи, проживающие в тропических странах, должны знать о хирургических осложнениях паразитарных болезней и свободно ориентироваться в их диагностике и лечении.
4.4. Блок информации Поражения легких
Многоочаговая гельминтная пневмония характерна для раннего периода развития легочного сосальщика — парагонимуса, так как личинки трематоды проходят в перибронхиальную ткань. Взрослые парагонимусы располагаются парами в кистах размером до 1 см в диаметре, окружены фиброзной капсулой, чаще всего локализуются вблизи корней легких. Воспалительные и грану-лематозные реакции вокруг гельминтов и их яиц приводят к прогрессирующим поражениям перибронхиальных тканей и развитию бронхоэктазов. Позже присоединяется вторичная инфекция с развитием плеврита и пневмоторакса.
Клиническая картина проявляется лихорадкой, кашлем, одышкой, кровохарканьем, мокротой ржавого цвета в большом количестве. Рентгенологически обнаруживают очаги обизвествления неправильной формы тех или иных размеров в зависимости от степени инвазии, при развитии осложнений (бронхоэктазов, плеврита, пневмоторакса) наблюдается характерная картина на рентгенограммах. В мокроте следует искать яйца гельминта; иногда при заглатывании
Хирургические вмешательства: дренирование плевральной полости при плеврите и пневмотораксе.
Очаговое поражение паренхимы легких развивается при внекишечном амебиазе, когда поражение легочной ткани возникает в связи с переходом гнойно-воспалительного процесса из печени через диафрагму. Некротические амебные очаги распространяются в легких с поражением бронхов и образованием печеночно-бронхиальных свищей, через которые возможно спонтанное опорожнение абсцесса печени.
Клиническая картина амебного поражения легких проявляется лихорадкой, болями в груди, кашлем, кровохарканьем, а при сформировавшемся пече-ночно-бронхиальном свище — большим количеством мокроты красновато-коричневого цвета типа «анчоусного соуса», иногда с желчью. Большое значение имеют рентгенологические данные — правая половина диафрагмы приподнята, неподвижна и нередко деформирована, в нижней доли правого легкого
(а поражается в основном правое легкое) очаговое затемнение, позже — кавернозный процесс, иногда появляется плевральный выпот с развитием эмпиемы плевры. В мокроте следует искать трофозиты патогенных амеб.
Хирургические вмешательства: дренирование плевральной полости при плеврите и эмпиеме плевры.
Поражения сердца
При амебном абсцессе левой доли печени в результате его прорыва может развиваться перикардит, иногда с шоком вследствие тампонады сердца.
Диагностика его затруднена, если врач не осведомлен об амебном абс-цесссе печени и проста, когда врач может предвидеть прорыв абсцесса печени в перикард.
Хирургические вмешательства: пункция полости перикарда с аспирацией гноя.
При болезни Шагаса и родезийском трипаносомозе може наблюдаться
перикардит.
Хирургические вмешательства: пункция полости перикарда.
Поражения селезенки
Спленомегалия четко появляется при малярии, кишечном шистосомозе и
висцеральном лейшманиозе. Размеры ее при этих заболеваниях превышают норму в 2-3 раза. Иногда возникают объемные поражения селезенки — кисты, абсцессы, инфаркты, гематомы. Следует предостеречь врачей, практикующих в жарких странах, где много гиперспленизма, о бережной пальпации селезенки, начиная определять размеры органа с малого таза, во избежание разрыва селезенки при неумелом и грубом исследовании. Нужно также помнить, что последующая спленэктомия уменьшает шансы больных на выживание в тропиках. При малярии иногда возникают инфаркты селезенки, что проявляется резкими болями, шумом трения селезенки, снижением уровня гемоглобина.
Пункция напряженной селезенки в диагностических целях при висцерально
ком кровотечения.
Очень редко возникают абсцессы селезенки при амебиазе, как правило, в сочетании с абсцессами печени.
Хирургические вмешательства: спленэктомия.
Поражения желудочно-кишечного тракта
При кишечных шистосомозах прохождение яиц гельминтов из мезенте-риальных вен через стенку кишки сопровождается воспалением и возникновением микроабсцессов и эозинофильных гранулем. Гранулематозный процесс приводит к ригидности кишки и ее стенозу. При поражениях брюшины иногда развиваются спайки между петлями кишок. Могут сформироваться анорек-тальные и седалищно-ректальные абсцессы и фистулы;
При болезни Шагаса отмечается два основных проявления со стороны желудочно-кишечного тракта — мегаэзофагус и мегаколон. Изменения в пищеводе и кишечнике связаны с поражением парасимпатических нервных ганглиев и отходящих от них нервных волокон/В результате частичной денервации
происходит расширение и нарушение перистальтики пищевода и толстой кишки, реже — желудка и тонкой кишки. Начальные проявления поражения пищевода характеризуются затруднением при приеме вначале твердой, а позже и мягкой пищи, глотание становится болезненным, возникает антиперистальтика, появляется повышенное слюнотечение и увеличение околоушных слюнных желез. При мегаколоне наблюдается задержка газов и затвердевание каловых масс в кишечнике, позже развивается кишечная непроходимость.
Хирургические вмешательства: эзофагокардиопластика, резекции тонкой и толстой кишок, разъединение спаек, вскрытие абсцессов, иссечение свищей.
Острый живот может возникать как результат амебного аппендицита, причем истинный амебный аппендицит бывает реже, чем блокировка входа в аппендикс амебомами или шистосомными гранулемами и полипами. Перфорации амебных язв кишечника могут приводить к перитониту.
Хирургические вмешательства: аппендэктомия, ушивание амебных язв или резекция кишки.
Следует предупреждать врачей, работающих в жарких странах, о необходимости соблюдения осторожности при назначении тетрахлорэтилена (ди-дакена) больным с анкилостомидозами, так как у коренных жителей тропиков часты полигельминтозы, и под действием препарата находящиеся в кишечнике аскариды начинают усиленно мигрировать, что может привести к развитию кишечной непроходимости.
Хирургические вмешательства: лапаротомия, энтеротомия, устранение непроходимости.
Поражения печени
Поражения печени довольно часты при многих паразитарных тропических заболеваниях. Чаще всего бывают абсцессы, возникающие при внекишечном амебиазе, так как трофозоиты амеб заносятся через воротную вену в печень из язв толстой кишки.
Очаги могут быть (чаще в правой доле печени) диаметром до 12 см. При отсутствии лечения afrnwo рскрьгг^отс;: -гсроз;ц;афраппу п лалис, реже в брюшную стенку и перикард. Желтуха наблюдается редко, она может появиться при множественных абсцессах или сдавлении крупных желчных протоков. Основные симптомы — болезненная при пальпации печень, лихорадка. Иногда больные ходят, приложив руку снизу под печень: «несут свой абсцесс в правой руке». В крови лейкоцитоз со сдвигом влево и резко ускоренная СОЭ. Большую помощь в диагностике оказывает рентгенологическое исследование — приподнятый малоподвижный купол диафрагмы; существенную диагностическую ценность несут такие исследования как УЗИ и компьютерная томография.
Хирургические вмешательства: опорожнение абсцесса печени тем или иным путем с предпочтением малоинвазивных оперативных методик
(например, пункция абсцесса под контролем УЗИ) и последующая санация гнойной полости.
Кишечный ишстосомоз Менсона и особенно японский шистосомоз может приводить к поражениям печени в связи с иммунологическими и клеточными реакциями на наличие в гепатоцитах яиц гельминтов. При переходе в хроническую стадию (спустя несколько лет) возникают фиброзные изменения с нарушением кровообращения {фиброз Симмонса) с развитием цирроза печени и портальной гипертензии. На поздних этапах заболевания портальная гипер-тензия усиливается, появляется выраженная спленомегалия, асцит, желтуха, периферические отеки, могут быть желудочно-кишечные кровотечения.
Хирургические вмешательства: современные супермалоинвазивные методы, заключающиеся в лапароскопичесом удалении асцита, обработке поверхности печени высокоинтенсивным лазерным излучением с целью стимуляции регенерации печеночной ткани, оментогепатопексия; при кровотечениях — га-стротомия с прошиванием кровоточащих сосудов.
Диагностическая пункция печени при лейшманиозах опасна риском развития кровотечения, более безопасно взятие материала из костного мозга.
Поражения лимфатической системы
Взрослые филярии, вызывающие лимфатические филяриатозы, локализуются в афферентных лимфососудах и паховых, бедренных, подмышечных лимфоузлах. Чаще всего развиваются явления лимфангиита и лимфаденита, связанные с гибелью гельминта и возникновением феномена Артюса. Периодическое появление микрофилярий в крови приводит к рецидивам воспалительных реакций, и через несколько лет возникают хронические изменения. Присоединение вторичных бактериальных инфекций может давать септические поражения лимфатической системы. Лимфоаденопатия возникает при филяриатозах как ответная реакция лимфоузлов с пролефирацией макрофагов, лимфоидный и плазматических клеток, при этом поражение шейных узлов бывает редко.
Хирургические вмешательства: вскрытие гнойного лимфаденита.
Поражения кожи
При кала-азаре в Индии у 20% лиц возникает так называемый посткала-азарный кожный лейшманоид, медленно прогрессирующий и напоминающий лепроматозную проказу. В Восточной Африке такая форма бывает у 2% больных, но протекает легко и заканчивается спонтанным выздоровлением. Применение дополнительной химиотерапии таким лицам в Индии приводит к регрессу лейшманоидов.
Один из главных гельминтозов тропических стран, поражающих кожу — онхоцеркоз. Взрослые онхоцерки могут вызывать образование узлов в подкожной клетчатке (рнхоцеркома), локализующиеся чаще всего над крыльями подвздошных костей, грудины, пояснично-крестцовсго сочленения, коленях, плечах, голове. Особое внимание нужно уделять узлам на голове в связи с из близостью к глазам.
Хирургические вмешательства: онхоцеркомы необходимо резецировать, так как это эффективный способ снижения интенсивности инвазии при онхо-церкозе.
При лоаозе взрослые гельминты живут, мигрируя в подкожной клетчатке, выделяя антиген, что приводит к реакции (калабарский отек), чаще на кистях и предплечьях. Иногда в поверхностных слоях кожи видны извивающиеся взрослые гельминты.
Язвенные поражения кожи могут возникать при амебиазе, причем амебные язвы болезненны, дурно пахнут, чаще всего расположены в перианальной области, на наружных половых органах или коже живота. В мазках из отделяемого язв обнаруживается патогенная амеба.
При дракункулезе после прорыва пузырька образуется язва, в которой виден конец гельминта, иногда возникают аллергические реакции, особенно при неудачной экстракции гельминта, в связи с его гибелью.
Хирургические вмешательства: эктракция (удаление) гельминта.
Поражения костно-мышечной системы
Артрит может возникать при дракункулезе, когда гельминт располагается внутри сустава. При этом может быть иммобилизация сустава, чаще всего коленного или локтевого с резкими болями. При присоединении вторичной бактериальной флоры развивается фиброзный анкилоз или контрактура. Внедрение же дран триводит к развитию мышечных абсцессов.
Ее. алабарская опухоль» располагается вблизи суставов, то
жидкости способствует нарушению движений в суставе, но эти изменения преходящи.
При вухерериозе и бругиозе могут быть нестойкие острые артриты, усиливающиеся при терапии ДЭКом. По-видимому, эти поражения суставов связаны с циркулирующими иммунными комплексами.
Хирургические вмешательства: пункция сустава, артротомия с дренированием при гнойных формах артрита, иммобилизация конечности, вскрытие мышечных абсцессов.
Дата добавления: 2015-09-05; просмотров: 40 | Нарушение авторских прав
| <== предыдущая страница | | | следующая страница ==> |
| Рентгенографии. | | | СЦЕНА ПЕРВАЯ |