В поисках выхода

Перестройка в организации и финансировании образования и здравоохранения, которая могла бы привести эти сферы в соответствие с реалиями постиндустриального общества, широко и повсеместно обсуждается в странах-лидерах, а в некоторых из них уже перестраивают образовательные и медицинские системы.

Все более очевидно, что если у государства нет возможностей за собственный счет финансировать растущие потребности в этих услугах, то оно, в первую очередь, обязано четко и однозначно определить гарантии и стандарты предоставления тех или иных бесплатных благ для населения или отдельных его групп с учетом реальных источников финансирования. Должны быть определены четкие правила распределения тех услуг, которые, в силу финансовых ограничений, не могут быть общедоступными. По возможности, при распределении бесплатных услуг следует использовать механизмы, которые расширяют свободу выбора потребителя, стимулируют конкуренцию между теми, кто предоставляет эти услуги. Медицинские и образовательные учреждения в рамках установленных для них стандартов и правил должны быть наделены самостоятельностью, позволяющей оптимизировать формы и методы предоставления своих услуг. Задача государства при этом – стимулировать в здравоохранении и образовании частное финансирование, способствовать тому, чтобы для потребителей, готовых оплачивать услуги самостоятельно, это не замещало государственные гарантии, а на законных основаниях дополняло их58.

Поскольку тенденции, порождающие сегодняшние проблемы в финансировании образования и здравоохранения – а это рост спроса на их услуги и ограниченность государственных расходов – носят долгосрочный и устойчивый характер, в странах, которые окажутся неспособными провести перечисленные преобразования, кризис этих важнейших сфер будет только нарастать.

Однако внедрение новых организационных принципов в образование и здравоохранение отнюдь не простая задача. Ведь здесь занята значительная часть работников постиндустриальной экономики. Это, как правило, высокоорганизованные и политически влиятельные группы населения, привыкшие к работе в “экономике дефицита”. Занятые в образовании и здравоохранении наиболее развитых стран отнюдь не заинтересованы в формировании “рынка покупателя”, в расширении конкуренции, в свободе выбора для потребителей услуг. Радикальные реформы, закрепляющие право выбора за пользователем, способные создать конкуренцию между поставщиками, задействовать рыночные стимулы, которые, между прочим, и породили современный экономический рост, встречают жесткое сопротивление сильных отраслевых лобби, не устающих апеллировать к принципам социальной справедливости в понимании послевоенного мира59.

Итоги

Можно подвести итог: проблемы в здравоохранении и образовании принципиально не разрешимы без радикальных перемен на двух основных направлениях, без болезненной ломки системы ценностей.

1.

Необходимо трансформировать механизмы принципа солидарности в организации медицинского страхования, четко отделить налоговые составляющие в этой системе, которые призваны предоставить услуги здравоохранения низкодоходным группам населения, не способным в рамках страховой медицины оплачивать минимальную, определенную государственными стандартами медицинскую помощь, от страховой части, задача которой – восстановить характерные для систем страхования черты: зависимость объема предоставляемых услуг от величины взноса, возможность выбора страховой компании и пакета ее услуг.

2.

Государству следует отказаться от использования системы образования в качестве инструмента социального выравнивания, переориентировав цель государственной политики в сфере школьного образования с равенства результатов на обеспечение качественного образования. В сфере же высшего образования важнейший приоритет – сделать равенство доступа к нему. Необходимо применять прозрачные и общие для всех процедуры, которые позволяют выявить тех, кто может быть допущен к финансируемому государством высшему образованию, и которые радикально повысят роль рыночных механизмов в образовательной сфере.

Эти перемены необходимы, чтобы повернуть значительную часть растущей в постиндустриальном мире экономической сферы к рыночным механизмам и стимулам, дополненным государственным регулированием, государственными услугами и социальной поддержкой. Должны быть построены системы, в которых государство подправляет и регулирует рынок здравоохранения и образования, а не стремится его вытеснить. Попытки устранить рыночные механизмы из сфер, роль которых в постиндустриальную эпоху постоянно возрастает, порождают проблемы, хорошо известные из опыта социалистических экспериментов минувшего века.

***

Прогнозировать, как будут решаться эти проблемы, – дело опасное и неблагодарное. Странам-лидерам современного экономического роста приходится реформировать финансирование образовательных и медицинских систем в неблагоприятных условиях, когда безнадежность попыток надолго сохранить государственные бюрократические методы их организации становится очевидной, демографические факторы – неблагоприятны60, а мощные политические силы, напротив, заинтересованы в сохранении status quo. Но для стран догоняющего развития, в том числе и для России, ясное осознание опасных противоречий, которые проявились в организации и финансировании образования и здравоохранения на постиндустриальной стадии, позволит извлечь полезные уроки, даст возможность своевременно проводить реформы, не дожидаясь обострения кризиса.

Сноски:

Предыдущие статьи опубликованы в IX и X томах “Вестника Европы”.

1 Еще Бэкон не видел необходимости в серьезном образовании простонародья, “образование” понималось как подготовка правящей элиты.

2 “Хотя люди из простонародья не могут в цивилизованном обществе получать такое хорошее образование, как люди знатные и состоятельные, однако умение читать, писать и считать может быть приобретено в столь ранний период жизни, что большинство даже тех, кто воспитывается для более простых занятий, имеют время приобрести эти познания еще до того, как они могут быть приставлены к этим занятиям. С весьма небольшими издержками государство может облегчить, поощрять и даже сделать обязательным почти для всего народа приобретение этих наиболее существенных элементов образования”. См.: Смит А. Исследование о природе и причинах богатства народов. Т. 2. М.-Л.: Государственное социально-экономическое издательство, 1931. С. 372.

3 В 1755 г. Глава Норической епархии писал, что бедные дети рождены, чтобы быть поденщиками и зарабатывать свой хлеб. Если же они благодаря благотворительности все-таки получат образование, несовместимое с той жизнью, которая им уготована, они станут опасными для общества. См.: Bendix R. Work and Authority in Industry. New York.: Wiley, 1956. P. 64.

4 Landes D.S. The Wealth and Poverty of Nations. Why Some Are So Rich and Some So Poor. New York London: W.W.Norton & Company, 1999. P. 250.

5 О прусском начальном образовании как основе комплектования прусских вооруженных сил. См.: Kennedy P. The Rise and the Fall of the Great Nations. Economic Change and Military Conflict from 1500 to 2000. New York: Random House, 1987. P. 184.

6 Г.Уэллс говорил, что назначение образовательного акта 1870 г. – “учить низы общества, чтобы они могли заниматься занятиями, свойственными низшим классам, а обучать их должны слабые учителя”. См.: Glass D.V. Education and Social Change in Modern England (in Hasley A.H. et al. (eds.)). Education, Economy and Society. – Glencoe: Free Press, 1961. P. 394.

7 Мельянцев В.А. Экономический рост стран Востока и Запада в долгосрочной перспективе. // Диссертация на соискание ученой степени д.э.н. 1995. С. 221.

8 Мельянцев В.А. Экономический рост стран Востока и Запада в долгосрочной перспективе. // Диссертация на соискание ученой степени д.э.н. 1995. С. 223.

9 Такие, как школьное движение в США конца ХIХ – начала ХХ века. См.: Goldin C. The Human Capital Century and American Leadrship: Virtues of the Past. Working Paper 8239, 2001. P. 16–26.

10 Coleman J. Equity and Achievement in Education. Boulder: Westview Press, 1990.

11 Coleman J. The Concept of Equality of Educational Opportunity // Harvard Educational Review, 38 (Winter), 1968. P. 7–22.

12 Сформулированную в 1966 г. Д.Колеманом гипотезу о том, что контингент учащихся определяет качество образования, получаемого в конкретной школе, в настоящее время его последователи считают аксиомой. Если стандарты образования в лучших школах в результате соревнования между ними растут, то те же стандарты в непопулярных заведениях будут снижаться. Конкуренция между школами ведет к поляризации образовательных результатов, подрывая базу всей системы образования, восстанавливая принцип отбора учеников в успешные школы, исключая какое бы то ни было равенство возможностей. См.: Halsey A.H., Lauder H., Brown P., Wells A.S. (eds.) Education. Culture, Economy and Society. New York: Oxford University Press, 1997. P. 22; Coleman J.C. Equality of Educational Opportunity. Washington, DC: Government Printing Office, 1966.

13 См.: World Education Report 2000. The Right to Education: Towards Education for All Throughout Life. – Paris: UNESCO Publishing. 2000. P. 66,67.

14 В начале 70-х гг. А.Халси отмечал, что попытки превратить систему образования в средство для обеспечения равных возможностей основаны на нереалистических предпосылках и игнорируют структурные основы неравенства в Великобритании. Он отмечал, что эти инициативы следуют логике политической идеологии, рассматривающей образование в качестве “мусорной корзины социальной политики – места, куда можно сбросить социальные проблемы, которые неизвестно, как решать, и с которыми не готовы бороться серьезно; такие проблемы называют “образовательными” и перекладывают их на школу…” См.: Halsey A.H. Political ends and Еducational Means (in Halsey A.H. (ed.)). Educational Priority. V. 1. – L.: HMSO. P. 4.

15 Накопленный за последние десятилетия опыт показал, что темпы экономического роста связаны не столько с длительностью обучения, сколько с его качеством. См.: Hanushek E.A., Kimko D.D. Schooling, Labor Force Quality and the Growth of Nations // American Economic Review 90, № 5 (December): 1184–1208.

16 Easterly W. The Elusive Quest for Growth. Economists' Adventures and Misadventures in the Tropics. – Cambridge Massachusetts London: The MIT Press, 2000. P. 72, 73, 76, 266.

17 Bell D. The Coming of Post-Industrial Society. A Venture in Social Forecasting. New York: Basic Books, Inc., Publishers, 1973.

18 Последний раз серьезная возможность ограничить права родителей за свой счет давать образование детям в частных школах, обеспечив социальное равенство, обсуждалась в Англии в 1968 г. Это решение было сразу отклонено, поскольку таким образом такие меры очевидно задевали бы интересы элиты, обучающей детей именно в таких школах.

19 Economist. 10–16 th May, 2002.

20 На слушаниях в подкомитете по образованию Конгресса США при обсуждении вопроса о возможности выбора родителями школы в системе среднего образования губернатор штата Миннесота С.Карлсон заметил, что право выбора школы существовало всегда, но лишь для элиты. См: Hearing before the Subcommittee on Oversight and Investigations of the Committee on Education and the Workforce House of Representatives. – Serial № 106–111, June 6, 2000. P. 24.

21 По оценкам, примерно 70% политической, административной и экономической элиты Великобритании составляют выпускники частных (называемых на уклончивом английском языке “общественными”) школ. См.: Hartnett A., Naish M. (eds.). Education and Society Today. London New York Philadelphia: The Falmer Press, 1986. P. 81.

22 В США на процедуру увольнения не справляющегося со своими обязанностями учителя в государственной школе времени уходит в три с лишним раза больше, чем в частной. См.: Halsey A.H., Lander H., Brown Ph., Wells A.S. Education: Culture, Economy, Society. New York: Oxford University Press Inc., 1997. P. 372.

23 Серьезная проблема современной английской школы – снижающийся уровень знаний по математике и естественным наукам, связанный, в том числе, с острым дефицитом преподавателей этих предметов. Специалистов с хорошей математической и естественно-научной подготовкой охотно берут на работу страховые, консультативные и финансовые фирмы. В результате в школах происходит старение учителей, снижается уровень преподавания. Ученики, имеющие склонность к математике, физике, химии, не могут получить необходимых знаний. Очевидный выход из положения – повысить оплату учителей, ведущих эти предметы. Но в бюрократизированной школе это невозможно, поскольку нарушает запрет на дифференцированную оплату по разным дисциплинам (см.: Еconomist, 19th–25th April, 2003).

24 Примерно 30 процентов школьных округов США в последние годы оказались вовлеченными в острый конфликт вокруг учебников и школьных программ. См.: Apple M.W. Curriculum Conflict in the United States / Hartnett A., Naish M. (eds.). Education and Society Today. London New York Philadelphia: The Falmer Press, 1986. P. 161.

25 В государственных школах Вашингтона 70% учеников читают с трудом, 71% – не выполняют стандартные тесты по математике. Обладающие достаточными средствами, жители американской столицы либо переселяются в предместья, где есть приличные школы, либо направляют детей в частные школы. Economist, 10th–16th May, 2003.

26 Уже процитированный губернатор штата Миннесота С.Карлсон: “В Америке существуют два принципиально разных вида образования: первый из них – высшее образование. Нет ни одной страны в мире, которая хотя бы не попыталась посылать часть своих студентов учиться в американские университеты. В этом отношении мы пример успеха в образовании. Значительная часть этого успеха связана с эрой после II мировой войны и принятием Закона о ветеранах – важнейшего закона, связанного с образовательными ваучерами, в истории США. Он радикально расширил доступ к американскому высшему образованию. Если мы посмотрим на систему среднего образования, то заметим: не проходит недели без материалов о том, насколько американские дети по показателям образовательных тестов отстают от своих сверстников в Европе и Азии. Значит, мы должны предусмотреть серьезные изменения, чтобы у наших детей появились шансы на успех. Достижения обеспечивала конкуренция. Когда мы даем студентам право бороться за получение высшего образования, мы не ограничиваем их возможностью поступить в один конкретный институт”. См.: Hearing before the Subcommittee on Oversight and Investigations of the Committee on Education and the Workforce House of Representatives. – Serial № 106-111, June 6, 2000. P. 5.

27 Cox C.B., Dyson A.E. (eds.). Fight for Education. London: Critical Quarterly, 1968.

28 Cox C.B., Boyson R. (eds.). Black Paper 1977. – London: Temple Smith. 1977. Cox C.B. and Dyson A.E. (eds.). Fight for Education. – London: Critical Quarterly, 1968.

29 Hillgate Group. The Reform of British Education. – London: Claridge Press, 1987. P. 2.

30 Halsey A.H., Lauder H., Brown P., Wells A.S. (eds.). Education: Culture, Economy, Society. – Oxford University Press, 2001. P. 364–366.

31 Там же.

32 Выступавшие за права родителей выбирать школы утверждали, что это повысит эффективность школьного образования. Их оппоненты настаивали на том, что право выбора приведет к неравенству. См.: Ambler J.S. Who benefits from educational choice – some evidence from Europe. – Journal of Policy Analysis and Management. 13. 1994. P. 454–476. Chubb J. and Moe T. Politics, Markets and America's Schools. – Brookings, Washington, D.C. 1990; Manski C.F. Educational choice and social mobility. – Economics of Educational Review. 11. 1992. P. 351–369; Willms J.D. and Echols F. Alert and inert clients: The Scottish experience of parental choice in schools. – Economics of Educational Review. 11, 1992. P. 339–350. O'Shaughnessy T. School Quality and School Location. – Manor Road Building, Oxford OX1 3UQ.

33 При сохраняющихся серьезных проблемах английской государственной школы в 90-х гг. качество обучения обнаруживало тенденцию к росту.

34 О специфике Англии, с характерной для нее концентрацией власти в руках, опирающегося на парламентское большинство кабинета и широкой свободой маневра в выборе проводимой им политики см.: Вебер М. Политика как призвание и профессия. Избр. соч. М., 1990.

35 В начале восемнадцатого века детская смертность в Лондоне была в два раза выше, чем во всей Великобритании. См.: Maddison A. The World Economy: A Millennial Perspective. – OECD, 2001. P. 34. В Соединенных Штатах в 1830 г. смертность в Бостоне, Нью-Йорке и Филадельфии значительно превышала этот показатель для сельской Новой Англии. См.: Kuznets S. Modern Economic Growth. Rate, Structure and Spread. – New Haven-London: Yave University Press, 1966. P. 46.

36 Arrow K.J. Uncertainly and the Welfare Economics of Medical Care. – American Economic Review 63, 1963. P. 941–73.

37 Лорд Уильям Генри Беверидж, британский экономист.

38 Social Insurance and Allied Services. Report by Sir William Beverige. – Presented to Parliament

by Command of His Majesty, November, 1942.

39 Economist. 2003. 11–17 th, October.

40 Потребности в услугах здравоохранения увеличиваются с возрастом человека и резко возрастают после 75 лет. В Японии примерно треть расходов на медицинские услуги приходится на жителей старше 70 лет, которые составляют 1/8 населения страны. По прогнозам, к 2025 г. доля японцев в возрасте семидесяти лет и старше составит уже четверть населения, а расходы на здравоохранение вырастут более чем вдвое (см.: The Economist, 15–21 марта 2003 г.). По данным Дж.Потребы и Л.Саммерса, расходы по системе Медикейр, приходящиеся на одного человека старше 85 лет, примерно вдвое выше, чем на 60–65-летнего. Poterba, J.M and Summers, L.H. Public Policy Implications if Declining Old-Age Mortality. (In Burtless G. Work, Health and Income among the Elderly). – Washington D.C.: The Brookings Institution, 1987. P. 42.

41Jones C.I. Why Have Health Expenditures as a Share of GDR risen so much? – NBER Working Paper 9325.

42 Kornai J. The Borderline between the Spheres of Authority of the Citizen and the State: Recommendations for the Hungarian Health Reform / Kornai J., Haggard S., Kaufman R.R. (eds.) Reforming the State. Fiscal and Welfare Reform in Post-Socialist Countries. – Cambridge: Cambridge University Press, 2001. P.181–182.

43 Diamond P. The Future of Social Security. – WEL Working Paper 95–031.

44 “Редкость – ситуация, в которой человеческие желания превосходят возможности удовлетворить их, используя наличные ресурсы, – центральный объект исследования в экономике. Нигде в настоящее время общие проблемы редкости не проявляются столь ярко, можно сказать, с большей жесткостью и беспощадностью, чем в здравоохранении. Человеческие знания, наука и технологии предлагают много возможностей избежать или вылечить болезни, облегчить страдания, продлить жизнь, которые медицина не способна применить на практике. Это фундаментальная проблема здравоохранения. Есть пациенты, которых можно вылечить, но они не получают лечения или получают его в недостаточном объеме. Это относится даже к самым богатым странам и в них – не только к самым бедным членам сообщества, но и к относительно богатым людям”. См.: Culter D.M. The Dynamics of International Medical-Care. Reform Review of Easterly,s. The Elusive Quest for Growth. – The Journal of Economic Literature Vol. XL № 3, Cambridge University Press, Sept., 2002.

45 Салтман Р.Б., Фигейрас Дж. Реформы системы здравоохранения в Европе. Анализ современных стратегий. Пер. с англ. М., 2000. C. 13.

46 Cutler D.M. The Dynamics of International Medical-Care. Reform Review of Easterly's The Elusive Quest for Growth. – The Journal of Economic Literature. Vol. XL. № 3, Cambridge University Press, Sept., 2002. P. 890–891.

47 Заработная плата врачей в США в последнее десятилетие ХХ в. росла на 4% быстрее, чем в среднем по странам ОЭСР.

48 Newhouse J.P. Medical Care Costs: How Much Welfare Loss? // Journal of Economic Perspectives, 6 (3), Summer 1992. P. 3–21, 49

49 Практически все американские штаты в последние годы пытались снизить расходы на систему Медикейд. В последнем обзоре Фонда Кайзера отмечается, что в 2003 финансовом году 49 штатов сократили или планируют сократить свои расходы на Медикейд и ужесточают контроль за ценами на лекарства. Примерно половина штатов заморозили или сократили ставки, по которым оплачиваются услуги врачей по обслуживанию пациентов, охваченных системой Медикейд. Так же, как и Медикейр, главное, связанное с этой программой, – увеличение цен на лекарства и расходов, связанных со старением населения. Местным властям становится все труднее справляться с ростом расходов. Economist, 15th – 31st January, 2003.

50 Reforming Health Care: Uphill All the Way // Economist, February 1st – 7th, 2003.

51 Cutler D.M. The Dynamics of International Medical-Care. Reform Review of Easterly's The Elusive Quest for Growth. – The Journal of Economic Literature. Vol. XL. № 3. Sept, 2002. P. 898.

52 Economist, 1st – 7th February, 2003.

53 На вопрос “Считаете ли вы, что национальная система здравоохранения функционирует в целом удовлетворительно и нуждается лишь в незначительном изменении?” в США лишь 17% опрошенных ответили положительно, в Канаде – 20%, в Великобритании – 25%, в Австралии и Новой Зеландии – соответственно 19 и 9%. Donelan K., Blendon K.R., Schoen C., David K., Binns K. The Cost of Health System Change: Public Discontent in Five Nations // Health affairs 18:3. P. 206–216.

54 Министр здравоохранения Великобритании, выступая на конференции лейбористской партии в октябре 2001 г., сказал: “Мы живем в эпоху потребления, нравится это людям или нет. То, что способно уничтожить сферу государственных услуг, – это идея о возможности сохранить атмосферу 1940-х гг. в ХХI в.”. Economist, 10th – 16th May, 2003.

55 Законы Энгеля – эмпирические закономерности изменения структуры расходов домохозяйств в зависимости от возрастания размера полученного ими дохода. По мере роста дохода общее потребление будет возрастать, но в разных пропорциях; расходы на продукты питания будут расти с одновременным переходом от некачественного питания к качественному. В общем объеме расходов доля продуктов питания будет сокращаться при росте расходов на недвижимость, отдых, путешествия, сбережения. По мере роста дохода каждое домохозяйство будет тратить на потребление меньшие суммы и больше будет сберегать. – Engel, Ernst. Die Lebenskosten belgischer Arbeiterfamilien frueher und jetzt. Ermittelt aus Familienhaushaltsrechnungen und vergleichend zusammengestellt. Bulletin of the International Institute of Statistics, 9, 1895, P. 57.

56 Д.Белл называл бюрократизацию ключевой проблемой постиндустриального общества. См.: Bell D. The Coming of Post-Industrial Society. A Venture of Social Forecasting. – N.Y.: Basic Books. 1999. P. 80, 115..

58 Имеются в виду: образовательный ваучер, который может быть использован как дополнение частного финансирования в частной школе; государственные стандарты оказания медицинской помощи как дополнение частного финансирования в частные клиники и т.д.

59 Разработка и осуществление политики в области здраво-охранения находятся под сильным влиянием работников, связанных с этой сферой. Это т.н. “профессиональное доминирование”, отражающее ключевые особенности как медицинских работников, так и сектора здравоохранения. Одним из важнейших факторов является центральная роль врачей в рамках медицинских учреждений в связи с их контролем над сведениями, связанными с заболеваниями. Это объясняет высокий медицинский статус медицинских работников во всех европейских обществах. В результате связанные со здравоохранением лица могут оказывать влияние, обеспечивающее преобладание профессиональных, а не государственных интересов в оказании медицинских услуг. См.: Салтман Р.Б., Фигейрас Дж. Реформы системы здравоохранения в Европе. Анализ современных стратегий. – М.: ГЭОТАР Медицина, 2000. С. 380.

Дата добавления: 2015-09-05