Г. Шизофрения

1. Эпидемиология и этиология. Шизофрения — одно из самых тяжелых психических заболеваний, которому свойственны хроническое течение с обострениями, утрата социальных контактов, частые госпитализации. Болезнь неизлечима, но правильное лечение способствует социально-трудовой адаптации и позволяет снизить частоту госпитализаций. Шизофренией страдает примерно 1% населения; в развитии заболевания несомненна роль наследственности. Мужчины и женщины болеют одинаково часто, но мужчины заболевают в более молодом возрасте (в 15 лет—24 года). У женщин заболевание начинается позже и протекает с меньшими нарушениями социальной адаптации. Более мягкий характер шизофрении у женщин, по-видимому, обусловлен антагонистическим действием эстрогенов по отношению к дофамину.

2. Клиническая картина. Заболевание может начаться внезапно, у кажущегося абсолютно здоровым человека, либо развиваться постепенно, поначалу проявляясь лишь чрезмерной застенчивостью, интровертированностью или эксцентричностью. Главный признак шизофрении — это бред, то есть ложные умозаключения, которые не поддаются коррекции путем доказательств и убеждения. Больные бывают уверены, что их мысли «транслируются» в окружающий мир и становятся всем известны, либо считают, что их мыслями управляют извне невидимые силы — колдовские, божественные или сверхъестественные. У 85% возникают слуховые галлюцинации. Зрительные, тактильные, обонятельные и вкусовые галлюцинации тоже встречаются, но в этих случаях необходимо исключить органическую патологию. Характерны: разорванность мышления — мысль больного перескакивает от предмета к предмету без логических связей; аффективная тупость — эмоциональная холодность, переходящая в полное равнодушие и безучастность; аффективные расстройства; отчуждение от людей и замкнутость (аутизм); социально-трудовая дезадаптация.

3. Медикаментозное лечение. Во время приступа обычно назначают нейролептики, что позволяет быстро устранить возбуждение. Галоперидол, 5—10 мг каждые 4—6 ч, в/м или внутрь, подавляет симптоматику в течение 24—48 ч. В особо тяжелых случаях (при сильном возбуждении, агрессивности) прибегают к механической фиксации и изоляции больного. Галоперидол, по 5—10 мг, назначают в/м каждый час до общей дозы 30 мг, либо используют средства с более сильным седативным действием (например, хлорпромазин, 50—100 мг в/м или внутрь). Если больного фиксируют, нужно следить за основными физиологическими показателями; ремни и другие приспособления не должны наносить телесные повреждения. Поддерживающее лечение, как правило, необходимо на протяжении всей жизни; подбирают минимальную дозу препарата, достаточную для предупреждения приступов.

4. Реабилитационные мероприятия в комплексе с медикаментозным лечением позволяют ослабить выраженность симптомов, сократить сроки изоляции от общества, расширить сотрудничество между больным и его семьей, восстановить социальные связи и сохранить трудовые навыки.

Д. Делирий и деменция встречаются у 15—20% больных терапевтических и хирургических отделений. В группе риска (послеоперационный период, ожоговая болезнь, преклонный возраст) эта цифра достигает 60%. Делирий и деменция часто сочетаются; деменция — фактор риска делирия.

1. Делирий — угрожающее жизни состояние, обусловленное органическим поражением головного мозга. Термины «делирий», «метаболическая энцефалопатия», «острая спутанность сознания» часто считают синонимами. Ведущий симптом делирия — спутанность сознания, которая может проявляться как возбуждением, так и глубокой сонливостью. Характерны нарушение ориентировки во времени и пространстве, галлюцинации (зрительные, тактильные, слуховые), иллюзии, бред; подавленное, тревожное настроение. Уровень сознания зависит от времени суток, ночью состояние обычно ухудшается. Вегетативная симптоматика обычно представлена гипертермией, тахикардией и увеличением частоты дыхания. Делирий — неотложное состояние, нередко приводящее к смерти или тяжелым осложнениям (больные срывают катетеры и дренажи, падают, нанося себе увечья, и т. п.). Этиологические факторы можно разделить на три группы:

а. Предрасполагающие: органическое заболевание головного мозга, наличие делирия в анамнезе, преклонный возраст, алкоголизм, наркомания, тяжелые болезни внутренних органов.

б. Провоцирующие: интоксикация, абстинентный синдром, водно-электролитные нарушения, инфекция, острое поражение головного мозга.

в. Ускоряющие: сенсорная депривация или информационная перегрузка, выпадение отдельных видов чувствительности (потеря зрения или слуха), тревога, недосыпание, незнакомая обстановка.

г. В табл. 12.2 представлен мнемонический перечень причин делирия («НИСТАГМ МОЗГА»). Любые из перечисленных причин могут накладываться друг на друга. В послеоперационном периоде риск делирия особенно высок из-за сочетания эффектов общих анестетиков, анальгетиков и информационной перегрузки в условиях отделения реанимации. Делирий, развивающийся через несколько суток после операции с применением АИК, по-видимому, обусловлен гипоксией и воздушной эмболией сосудов головного мозга. Риск зависит от длительности использованияАИК.

2. Лечение делирия. Медикаментозное лечение начинают только после установления причины делирия. Очень важно исключить интоксикацию и абстинентный синдром. Для оказания неотложной помощи назначают галоперидол, в/м по 5—10 мг каждые 3—4 ч (разовая доза для пожилых — 1—2 мг). При сильном возбуждении кроме галоперидола назначают лоразепам, в/м по 0,5—2 мг каждые 4 ч. После завершения обследования и оказания неотложной помощи начинают реабилитационные мероприятия. Создают условия для восстановления ориентировки: освещение, приближенное к дневному; очки, слуховой аппарат; дежурства родственников; общение с медицинским персоналом. Нельзя допускать ни сенсорной депривации, ни информационной перегрузки.

3. Деменция — хроническое расстройство, для которого характерны прогрессирующая утрата когнитивных функций (памяти, в первую очередь — немедленного и отсроченного воспроизведения, суждения, абстрактного мышления), ориентировки в пространстве, времени и собственной личности, а также элементарных навыков самообслуживания. Среди людей старше 65 лет доля больных деменцией составляет около 5%, среди людей старше 80 лет — 20%. В 50—60% случаев причиной деменции служит болезнь Альцгеймера, в 20—30% — множественные инсульты (мультиинфарктная деменция). Деменцией чаще страдают больные артериальной гипертонией (в США заболеваемость и деменцией, и гипертонией выше среди лиц африканского происхождения). В последнее время все чаще встречается деменция, обусловленная ВИЧ (СПИД-дементный синдром); у ряда больных деменция служит первым проявлением СПИДа. Более редкие причины деменции: нормотензивная гидроцефалия (синдром Хакима—Адамса); авитаминозы B1, B12, дефицит фолиевой кислоты; третичный сифилис; отравления металлами (свинцом, ртутью, мышьяком, висмутом, алюминием, магнием); а также многие из состояний, перечисленных в табл. 12.2. При постановке диагноза важно исключить все причины, вызывающие обратимые формы деменции. Если деменция необратима, за больным нужно организовать соответствующий уход и надзор, чтобы предупредить необдуманные поступки и уменьшить травматизм.

Е. Наркомания и алкоголизм в США считаются самыми распространенными психическими заболеваниями. Алкоголизмом страдает 16% населения (28% мужчин и 6% женщин); наркоманией — 8% (19% мужчин и 5% женщин). От 30 до 84% больных употребляют алкоголь в сочетании с марихуаной (гашишем), кокаином или опиоидами. Проверка мочи и крови на содержание алкоголя и наркотических средств — общедоступные исследования, которые часто помогают установить причину тех или иных осложнений у хирургических больных. Разработаны эффективные схемы лечения абстинентных синдромов. При подозрении на наркоманию или алкоголизм показана консультация нарколога.

1. Алкоголь. Интоксикация этанолом (так же как всеми седативными препаратами и транквилизаторами) приводит к артериальной гипотонии, брадикардии и снижению частоты дыхания. Замедление сердечной проводимости чревато аритмиями, а длительное угнетение дыхания — респираторным ацидозом.

а. Алкогольный абстинентный синдром обычно длится 5—7 сут; пик проявлений приходится на 2—4-е сутки после прекращения интоксикации. Симптомы: тремор, потливость, тахикардия, повышение АД, расширение зрачков, подъем температуры тела, судороги, эпилептические припадки, беспокойство, психомоторное возбуждение, нарушения координации, помрачение сознания. Характерны состояние тревоги, панические приступы, бред (обычно параноидный), иллюзии, дезориентация, микропсические галлюцинации (в виде быстро передвигающихся мелких зверьков — змей, пауков). Слуховые галлюцинации редки.

б. Для лечения алкогольного абстинентного синдрома используют бензодиазепины (препараты, усиливающие действие ГАМК, основного тормозного медиатора ЦНС). При легком абстинентном синдроме обычно назначают диазепам каждые 6 ч: сначала по 5 мг, при необходимости увеличивают дозу до 10 мг, по мере ослабления симптоматики постепенно снижают дозу. Схемы лечения умеренного и тяжелого алкогольного абстинентного синдрома приведены в табл. 12.3. Могут потребоваться инфузионная терапия, возмещение дефицита магния и витамина B1 (тиамин).

Дата добавления: 2015-09-05