Читайте также:
|
(составляется в 4 экземплярах)
1. Министерство, ведомство _________________________________________________________
2. Наименование предприятия _____________________________________________________
2.1. Адрес предприятия:
Край, область ___________________________________________________________________
Город, улица, дом ________________________________________________________________
2.2. Цех, участок, место, где произошёл несчастный случай ____________________________
3. Предприятие, направившее работника ______________________________________________
(наименование, адрес)
4. Фамилия, Имя, Отчество пострадавшего ___________________________________________
5. Пол: мужской, женский (подчеркнуть)
6. Возраст (указать число полных лет) ______________________________________________
7. Профессия, должность _________________________________________________________
разряд __________________________________________________________________________
8. Стаж работы, при выполнении которой произошёл несчастный случай ___________________
9. Инструктаж, обучение по безопасности труда (дата проведения) ______________________
9.1. Инструктаж вводный _____________________________________________________________
9.2. Обучение по профессии ________________________________________________________
9.3. Первичный (повторный) инструктаж ______________________________________________
9.4. Проверка знаний _______________________________________________________________
10. Дата и время несчастного случая ___________________________________________________
11. Обстоятельства несчастного случая ________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
11.1. Вид происшествия __________________________________________________________
11.2. Причины _____________________________________________________________________
11.3. Оборудование, являющееся причинителем травмы ________________________________
__________________________________________________________________________________
(наименование, тип, марка, год выпуска, предприятие-изготовитель)
11.4. Нахождение пострадавшего в состоянии опьянения ________________________________
12. Мероприятия по устранению причин несчастного случая:
| № п/п | Наименование мероприятий | Срок исполнения | Исполнитель | Отметка о выполнении |
13. Лица, допустившие нарушения законодательства о труде и правил по охране труда ________
__________________________________________________________________________________
13.1. Предприятие, работниками которого являются данные лица __________________________
14. Очевидцы несчастного случая ___________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Акт составлен _____________________________________________________________________
(число, месяц, год)
Главный специалист предприятия _____________________________________________________
(подпись, расшифровка подписи)
Начальник отдела охраны труда _______________________________________________________
(подпись, расшифровка подписи)
Старший общественный инспектор по охране труда ____________________________________
(подпись, расшифровка подписи)
15. Последствия несчастного случая _________________________________________________
15.1. Продолжительность выполнения более лёгкой работы при переводе ___________________
Сумма доплат до прежнего заработка при переводе _______________________________________
(руб.)
15.2. Диагноз по листку нетрудоспособности или справке лечебного учреждения ____________
__________________________________________________________________________________
Освобождён от работы с «_____» ___________________ 20__ г.
по «____» ___________________ 20__ г.
Продолжительность временной нетрудоспособности ______________________________________
(в рабочих днях)
Выплачено по листку нетрудоспособности (руб.) _________________________________________
15.3. Исход несчастного случая ____________________________________________________
15.4. Стоимость испорченного оборудования и инструмента)_____________________________
(руб.)
15.5. Стоимость разрушенных зданий, сооружений ____________________________________
(руб.)
15.6. Суммарный ущерб (руб.) _____________________________________________________
(сумма строк 15.1, 15.2, 15.4, 15.5)
Начальник цеха (главный спец. предпр.) ________________________________________________
(подпись, расшифровка подписи)
«____» ________________ 20__ г.
Бухгалтер цеха (предприятия) ________________________________________________________
(подпись, расшифровка подписи)
«____» ________________ 20__ г.
Дата добавления: 2015-08-27; просмотров: 50 | Нарушение авторских прав
| <== предыдущая страница | | | следующая страница ==> |
| Освидетельствования скрытых работ | | | Объектов в эксплуатацию |