Глава VII. Психология повседневной работы по уходу за больными 13 страница

Больной ребенок легче подвержен самым различным вредностям, чем здоровый. Это связано с тем, что физическая и психическая нагрузка, которую означает заболевание, снижает способность организма к защите, к сопротивлению вредным влияниям, делает ребенка очень чувствительным. Уже здесь следует особо подчеркнуть важность профилактической деятельности, направленной на предупреждение вредных воздействий.

Если мы обратимся к истории развития педиатрии, то увидим, какой огромный путь развития пройден и в этой области медицинской наукой [164]. Раньше детская смертность достигала огромных размеров. Только в 1830-ом году в Германии половина детей умерли, не достигнув десятилетнего возраста. В средние века первыми учреждениями по охране детства были сиротские приюты, основанные церковью с целью предотвратить гибель незаконнорожденных детей. Естественно, такие приюты ни в социальном отношении, ни с точки зрения духовного воспитания не предоставляли того, что необходимо для развития здорового ребенка.

Далеко по свету разнеслась недобрая слава о сиротских домах в Париже, Вене, Праге. Вскоре поняли, что, наряду с соответствующей заботой, ребенку необходима семья или что-то ее заменяющее, иначе он не может существовать. В Париже в сиротские приюты ежегодно поступало 5-- 6 тыcяч детей! Однако значительная часть их погибала. В сиротском приюте г. Аугсбурга детскую смертность объясняли «божеским предопределением», «иначе приют оказался бы мал для такого количества детей». Из сиротских приютов впоследствии развились детские больницы. Первая такая больница появилась в Париже, в 1802 году. Важными вехами на пути развития педиатрии явились победа над инфекционными заболеваниями, появление профилактических прививок, антибиотиков, разработка правильного рациона детского питания, победа над неминуемой гибелью преждевременно рожденных детей и т. д. Проследив этот грандиозный путь развития, можно заметить, что с победой над физическими врагами организма ребенка значительно увеличилось число заболеваний, связанных с детской психикой. Это не ново. Один из великих пионеров педиатрии Czerny уже в 1908 году указал на то, что именно в результате тесной связи между физическими и психическими факторами неблагоприятные воздействия, ошибки, допущенные в ходе воспитания ребенка, в конечном счете могут вылиться в заболевание. В венгерской специальной литературе также есть ценные публикации, отмечающие, что неблагоприятные воздействия среды на личность ребенка могут привести к тяжелым заболеваниям его [106, 107].

Всегда следует принимать во внимание степень развития ребенка.

Естественно, что совершенно иной будет оценка и подход к больным детям грудного, дошкольного, школьного, раннего и зрелого подросткового, а затем и юношеского возраста [105, 186]. С точки зрения психологии ухода за больным ребенком, работы с ним важно знать, соответствует ли степень развитости, зрелости ребенка его возрасту. Ибо именно от этого зависит и необходимая деятельность и поведение врача, сестры.

Частым явлением, сопровождающим детские заболевания, является не только остановка в развитии, но и как бы возвращение к более младшему возрасту.

При тонзиллите у 9-летней дочери автору пришлось наблюдать, что девочка гораздо интенсивнее, чем до болезни, играет в куклы и часто, притянув к себе мать, полушутя, полусерьезно -- говорит ей: «... я еще маленькая...», «побудь со мной, поцелуй меня...».

Дети по-разному относятся и к болезням, и к пребыванию в больнице.

Часто существенное значение приобретает не само заболевание и вызванная им объективная нагрузка, а именно чувства и представления, обусловленные им. У детей до шестилетнего возраста мы часто встречаемся с фантастическими представлениями, навеянными переживаниями страха.

Прежде всего мы встречаемся с этим у детей, родители которых пугали их врачом, уколами, били их. В таких случаях дети воспринимают заболевание как результат какой-то провинности, а пребывание в больнице, лечение, уколы -- как наказание. Интересно то наблюдение, что дети гораздо лучше воспринимают инъекции в руку, чем в ягодицы, поскольку последние воскрешают у них горькие впечатления, связанные с побоями, с наказанием (см. [320]). Значительно чувствительнее дети и ко всем манипуляциям, связанным с прямой кишкой (оперативные и другие вмешательства, клизмы, измерение температуры и пр.) [320].

Сестре, работающей с детьми, постоянно следует помнить о необходимости установления с ними связи, типа той, что существует между ребенком и матерью. На чрезвычайную важность такой связи указывают многочисленные данные специальной литературы, значение ее подчеркивается повсеместно. Связь между матерью и ребенком, собственно говоря, начинается уже с момента зачатия. Большое значение в развитии ребенка играет и то чувство, с которым ждут появления на свет «наследника»... Дети, родившиеся вне брака, не просто жертвы общественных предрассудков (к счастью, уже преодоленных!). Холодно встречают появление на свет этого «нежданного гостя». Один из наших больных -- ребенок со значительно сниженными способностями, который не справлялся с простейшими повседневными задачами, не умел писать, читать, -- даже он постоянно помнил, что «мать не хотела его появления на свет»... Часто говорят и о симбиозе матери и ребенка [213], или о их единстве [105, 106, 107. 145]. Модель хорошей связи между матерью и ребенком совершенна при беременности, когда беспомощный развивающийся плод обеспечен всем необходимым, прочно защищен материнским организмом. Потребности новорожденного также удовлетворяет мать.

Она кормит его, содержит в чистоте, защищает физически. Нарушение связи с матерью в этот период чревато для беспомощного ребенка серьезной опасностью, возможно, даже гибелью. Кроме физической поддержки существования ребенка, заботы о нем, защиты его, огромную роль в этом симбиозе играет и материнская любовь. Любовь -- непременное условие связи междуматерью и ребенком. Занятия с ребенком, игры, всесторонняя забота о нем -- именно такие факторы, которые оказывают решающее значение на эмоциональную связь между матерью и ребенком, а позднее и на развитие ребенка. Подумаем только о проблеме запущенных детей, о людях, развившихся в среде, «бедной ощущениями». Эта «бедность ощущений» включает в себя и недостаточность в области эмоциональной, а не только помехи к физическому или умственному развитию.

Заболевание ребенка -- это недуг и для среды, в которой он живет, болезнь и для родителей, для всей семьи. Это беда для всей семьи. Большое значение этого факта должны учитывать те врач и сестра, которые собирают анамнез, стремясь выяснить до конца происшедшее. Часто это оказывается нелегким именно из-за участия всей семьи. Поведение родителей зависит от их отношения к детям, от их опыта, приобретенного в ходе той же болезни у других детей, у родственников. Наиболее частой реакцией является беспокойство, озабоченность, страх родителей за ребенка. Естественно, что родители берегут детей как зеницу ока, боятся за них. Проблемой это становится лишь в том случае, если эти страхи преувеличены, если родители придают заболеванию излишне большое значение, даже ложно освещая факты. Положение усложняется проистекающим из такого патологического поведения чрезмерным, усиленным медикаментозным лечением ребенка. Например, врач назначает давать ребенку больше молока. В результате состояние больного ухудшается. Оказывается, что мать, желая своему детищу добра, дает ему ежедневно по 2 литра молока [213]!

В деревнях часто можно встретиться и с тем, что озабоченные родители в лечебных целях дают ребенку алкоголь. Некоторые родители все еще не понимают, что спиртные не «дают силы» и не согревают слабое тело. Большое значение в переживаниях страхов у родителей имеет и страх перед смертью ребенка. Так, например, родители детей-астматиков очень боятся удушья ребенка во время приступа. Автору самому пришлось быть свидетелем того, как во время обычного после эпилептического припадка «воздушного голода» невыдержанная мать ребенка громко кричала: «Задыхается, умирает ребенок»! На поведение родителей особое значение оказывают и предшествующие впечатления, переживания (например, смерть одного из детей). Страх, беспокойство родителей усиливается, они боятся повторения катастрофы и всю свою энергию сосредотачивают на оставшемся ребенке. В таких случаях мы и встречаемся с появлением так называемого «индуцированного диагноза» [124]. Если первый ребенок умер от менингита, то родители при головных болях невротического характера у второго ребенка непременно требуют проведения люмбальной пункции, нейрохирургических и прочих исследований.

В поведении родителей иногда наблюдается и другая крайность. Некоторые из них попросту не обращают внимания на заболевание ребенка, легкомысленны. Причиной такого поведения может быть и полное отрицание болезни ребенка, отказ принять к сведению наличие его заболевания. Легкомыслие, а часто и безответственность могут проявляться и в абсолютном невнимании к советам врача. А ведь нарушения в систематической даче антибиотиков, антиэпилептических препаратов могут привести к серьезным и опасным последствиям.

Ребенок, особенно маленький ребенок, живет минутой, можно сказать: он вечно в настоящем. Поэтому серьезную проблему означает отрыв от матери ребенка до пятилетнего, а еще более -- до трехлетнего возраста.

Отрыв ребенка от матери при попадании в больницу, незнакомая среда, предоставленность самому себе, чувство заброшенности может причинять как преходящие, так и стойкие, непреходящие травмы. В таких случаях мы говорим о вредностях госпитализации, иначе -- о т.н. госпитализме. При приеме в больницу ребенок может плакать, кричать, он отказывается отпустить мать или зло протестует абсолютно против всего и всех. По описанию Bowlby и Robertson-a (цит. [318]), острое потрясение в таких случаях, как правило, проходит три стадии. Первая -- протест, который может продолжаться от нескольких часов до нескольких недель. Ребенок громко плачет, неспокоен, ищет мать. Он не желает ни с кем иным иметь дело.

Затем следует второй этап: отчаяние. Ребенок монотонно, постоянно или временами, периодически плачет, зовет мать. Он может замкнуться в себе.

Может возникнуть и депрессивное состояние. Обычно в этой стадии ребенок держится тихо, не плачет. А в третьей стадии проявляется отделение, отрыв от матеря, который можно уже рассматривать как успокоение.

Ребенок не отворачивается от сестры, играет с ней, более того, даже может подружиться с ней. Случается, что он равнодушно встречает мать, не плачет. Однако после пребывания в больнице могут проявляться и более длительные травмы: расстройства сна, ночные страхи, ночное недержание мочи или кала, страх смерти, тики, ипохондрические страхи [320], задержка развития или иные нарушения, например, возникшее после операции упрямство или заикание. Естественно, могут возникнуть и более серьезные неврозы и расстройства поведения. Нужно избегать излишних перемен среды, смены персонала в детских лечебных учреждениях, стремиться к формированию личных контактов с ребенком и его связи с новой средой, к стабилизации этих связей [252]. Особая осмотрительность необходима при направлении в больницу детей до пятилетнего возраста [343, 344, 345]. Стационарное лечение детей до трехлетнего возраста рекомендуется только в безусловно показанных случаях. И в этих случаях ребенка следует соответственно подготовить к поступлению в больницу. Рекомендуется предварительно побеседовать с ребенком, познакомить его с больничной средой, врачам и сестрам подружиться с ним. Естественно, лучше всего, если рядом мать. Целесообразно, чтобы мать проводила ребенка в больницу и на некоторое время еще осталась с ним там. Ни в коем случае нельзя оставлять ребенка в больнице, прибегая к обману, насилию, различным уловкам. Любой обман, любые уловки, насилие, ложь вредны. После того, как мать ушла, сестра обязательно должна поиграть с ребенком, заняться им, быть может, рассказать ему сказку, постараться расположить его к себе. Нельзя прибегать к насилию, например при купании или раздевании упирающегося ребенка. В период пребывания в больнице, если родители не могут посещать больного ребенка, они должны непременно присылать письма, подарки, любыми средствами укреплять связь с детьми, давая ребенку почувствовать, что по-прежнему любят его, что всегда с ним.

Сестра тоже обязана сделать все возможное для формирования хороших отношений с ребенком, она никогда не должна забывать о значении эмоциональных факторов. Безусловно необходимо отвечать на проявления чувств со стороны ребенка взаимностью. Создав хорошую связь с ребенком, можно сделать очень многое в борьбе против вредностей госпитализации [79].

Хорошая атмосфера в детском отделении, в детском лечебном учреждении необходима. Она должна быть дружеской, соответствовать поведению и взглядам детей, помочь им чувствовать себя как дома, облегчить привыкание к новой среде. Игры, занятия, дружески, тепло встречающие детей сестры должны помочь ребенку легче перенести отрыв от семьи, от дома, сделать как можно более приятным его пребывание в больнице.

Установление связи, контактов с детьми зависит от возрастай личности ребенка. Одним из важнейших правил и здесь является то, что ни в коем случае не должно быть схематизированным, шаблонным обращение к вновь поступившему ребенку (см. гл. VII). Насмешливые прозвища обидны, часто не менее обидны и уменьшительно-ласкательные (например, «малыш», «пупсик» и проч.). Вместо таких обращений, как «мальчик», «девочка», обязательно нужно пользоваться настоящими именами детей.

Общие игры или занятия значительно способствуют сближению детей и сестер.

Хорошие отношения между ребенком и медперсоналом облегчают пребывание детей в лечебных учреждениях, помогают им преодолеть все неприятности, связанные с лечением. Врач и сестра привыкли к пользованию медицинским инструментарием, часто им непонятна боязнь ребенка перед простым обследованием, страх при виде шприца. В таких случаях пресловутое «успокаивание» не дает результатов, гораздо полезнее реальное объяснение, соответствующее возрасту ребенка, степени его подготовки. Используемые для успокоения привычные фразы «не бойся, ничего страшного не будет», «не будет больно», «какой же из тебя будет солдат?!» и т.д. не очень-то помогают. Гораздо полезнее осторожно подготовить ребенка, сообщив ему о том, что он будет чувствовать, сказав, если нужно, что «действительно немножко будет больно», или попросив его сказать, если будет очень больно. Если ребенок напряжен, борется со слезами, то стоит ободрить его словами «не беда, поплачь, если больно» -- это очень помогает во время подобных процедур. (Мы не стремимся дать готовые рецепты, это всего лишь несколько примеров!)

Большое значение имеет и ослабление беспокойства, стесненности, переживаний страха у ребенка. Нужно узнать, чего боится ребенок. Простым изложением фактов в беседе с ребенком можно достигнуть очень многого. Чего же он боится? Нас? Операции? Обследования? Испытывает страх уже только от пребывания здесь, боится боли, боится последствий обследования, операции? Большое влияние могут оказывать и впечатления, полученные ребенком раньше. Личность, подверженная переживаниям страха, стесненности, «использует» любые ситуации, для проявления этого. Часто можно слышать от родителей: «очень стеснительный ребенок», «...она всего боится...». Огромное значение для дальнейшей работы с ребенком имеет то, сумеем ли мы найти наиболее индивидуальное, наиболее специфичное, характерное, отличающее подобные переживания именно у данного ребенка. Для борьбы со страхами очень полезно просто, обычными словами назвать то, что их вызывает. Смутное беспокойство и страхи, неясные, примитивные формы этих переживаний, выраженные конкретно, в словах или картинах, вырванные из тумана неизвестности, уже не так страшны, особенно, если сам ребенок поймет, чего же он конкретно боится. Нам следует помочь ему в этом, назвать объект его страха (например, «...этого-то ты боишься?»; рис. 13).

Рис. 13. Девочка, подверженная переживаниям страха, боится врача, жмется к матери

Целесообразно особо остановиться на проблеме острых и хронических заболеваний. Острое заболевание, особенно в слабой форме, часто переносится ребенком дома, в привычной для него среде. В таких случаях оно не вызывает особых психологических проблем. Легкая простуда, расстройство желудка, как правило, распознаются самими родителями, которые быстро успокаиваются, если мнение врача совпадает с их «диагнозом». В более же серьезных случаях уже знакомое нам беспокойство родителей, неизвестность, страх перед незнакомым заболеванием, беспокойство самого больного ребенка и пр. ставят перед нами такие психологические задачи, с которыми врач и сестра должны уметь справиться в целях успешного лечения заболевшего. Тщательное обследование ребенка, уверенная постановка диагноза в большинстве случаев «излечивают» родителей от беспокойства. Однако бывают и такие случаи, когда совсем нелегко достигнуть взаимопонимания с родителями. Совсем нелегко приходится врачу, когда панически настроенные родители, часто истерически реагирующие на заболевание ребенка, оказываются неспособными критически оценить факты. На практике это может принять такую, например, форму выражения: при высокой температуре, когда у ребенка, естественно, нет аппетита, его насильно заставляют есть, несмотря на советы и мнение врача.

При хроническом заболевании у детей, конечно, очень многое зависит от характера самого заболевания. Совсем не безразлично, идет ли речь о врожденных аномалиях, например, прогрессирующей мышечной атрофии или эндокринных расстройствах. Сообщение о тяжелом заболевании у ребенка, само сознание его длительности, его хронического характера может вызвать у родителей болезненные реакции. Упорные заболевания, несмотря на все усилия не поддающиеся лечению, могут вызвать у родителей самые различные эмоциональные взрывы: плач, отчаяние, даже агрессивность. Начинают обвинять врача, идут с ребенком от одного врача к другому. Может возникнуть у родителей и чувство вины. «Что же я упустила?» «Где недосмотрели?» Можно привести множество примеров того, когда родители в таких случаях заявляют, что «недостаточно смотрели за ребенком», «не обращали должного внимания», «плохо сделали, что...», -- словом, виноваты. Случается, что родители начинают обвинять друг друга. При хронических заболеваниях у детей важное значение имеет то, чтобы родители приняли к сведению сам факт заболевания, осознали его. Еще более важно помочь ребенку приспособиться к совсем нелегкой жизни; облегчить его существование можно повышенным использованием здоровых функций организма, терапией и путем психологического воздействия. Таким путем можно сделать терпимыми даже самые тяжелые состояния. Предпосылкой же этого служит также хороший контакт, хорошие отношения с ребенком и его родителями.

Чрезвычайно трудные проблемы ставит перед врачом и сестрами наличие у детей злокачественных, тяжелых, смертельных заболеваний [151, 232, 240]. Семья ребенка, больного саркомой или лейкемией, живет в постоянном страхе потерять его. Хотя обычно дети неспособны осознать, что такое смерть, однако, согласно наблюдениям последних лет, у детей школьного возраста и даже в отдельных случаях в более раннем возрасте может появляться предчувствие близкой смерти. Возраст, развитость и личность ребенка определяют в таких случаях характер возможных реакций: проявления депрессии, переживания страха, иногда полное равнодушие ко всему или же вообще отрицание болезни.

Естественно, в таких случаях большую проблему представляет работа с семьей, с родителями. Прежде всего нелегко сообщить им сам диагноз такого заболевания у ребенка. Как правило, это вызывает тяжелое потрясение. В первые часы часто родители просто-напросто не понимают, о чем идет речь, что, собственно, это означает. Даже после разъяснения они не раз возвращаются к вопросам о болезни, приходится вновь и вновь объяснять им реальное положение, факты. После повторных объяснений не раз снова звучит вопрос: «Разве у него лейкемия?». Снова полученная информация вызывает потрясение, страх, явления депрессии, возможно, также агрессивность, злобу. В таких случаях отчаявшиеся родители часто бросают в лицо врача, лечащего персонала самые страшные обвинения, нередко позже жалея об этом. Если поставлен точный, окончательный диагноз, необходимо осторожно подготовить родных больного ребенка к неизбежности смерти больного. При соответствующей подготовке легче перенести трагедию.

Однако наряду с правдивостью одним из основных требований является и поддержание надежды на выздоровление у родных больного ребенка и у самого ребенка. Следует особо подчеркивать все объективные возможности этого, если возможно, -- сослаться на интермиттирующий характер течения болезни, на все благоприятные обстоятельства. Большое значение имеет и целесообразная деятельность врачей и сестер, тщательный уход за ребенком, всестороннее его лечение, укрепление физических сил организма. Добросовестная работа всегда оказывает на близких больного благоприятное воздействие.

Привилегии в вопросе посещения больных детей, предоставление возможности чаще быть вместе с ребенком облегчают трагичность положения; успокаивающе действуют как на ребенка, так и на родителей посещения ребенком семьи, возможность даже совершать вместе с ним экскурсии, поездки.

С прогрессированием болезни, с наступлением серьезного рецидива после благоприятного периода лейкемии родители переживают еще более глубокое потрясение, чем в начале заболевания ребенка. Однако по мере дальнейшего ухудшения клинической картины, по мере ослабления ребенка они постепенно как-то приспосабливаются к новой обстановке. Полное отрицание болезни сменяется принятием, осознанием печальных фактов, поведение родителей отвечает нормам поведения людей в такой тяжелой ситуации: они глубоко страдают, но сознают безвыходность положения. В их жизни все отодвигается на задний план, все перестает иметь значение: сама жизнь, работа, семья, родные. Вся их энергия, все время уносится событиями, связанными с болезнью ребенка и страшной, но, быть может, уже близкой возможностью потерять его.

В момент смерти ребенка самой важной задачей является работа с родителями. Можно наблюдать самые различные формы реакции на последовавшую трагедию. В любом случае следует быть очень внимательным к горю родителей. Часто они стремятся вновь встретиться с врачом, вновь тщательно разобраться во всем течении заболевания, быть может, просто еще раз поговорить о случившемся. Не раз они часто говорят об этом с друзьями. Различные болезненные реакции могут возникнуть и у братьев или сестер умершего ребенка, например, ночные страхи. Следует направлять внимание родителей, переживших катастрофу, на положительные стороны жизни, на оставшихся детей, нужно приложить все усилия, чтобы помочь им избавиться от напряженности, от возможного сознания вины.

Мы уже говорили о проблемах, которые возникают с психологической стороны в связи с хирургическим лечением в детском возрасте. Как уже упоминалось, наряду с тщательным взвешиванием фактов перед отправкой в больницу детей до пяти лет необходимо быть особенно осмотрительным и в вопросе об операции [320, 344, 345]. Очень полезно соответственно подготовить ребенка, по возможности объяснить ему необходимость операции и ее суть. Не менее важно устранить и страх детей перед операцией. Как многого он может бояться! Больницы, инъекций, наркоза, врачей, сестер. Предварительные попытки подружиться с ребенком, посещения его на дому, показа ему фотографий больницы и ее жизни очень помогают победить отчужденность и страх у ребенка. Ободряюще могут влиять и другие дети, перенесшие операцию, соседи больного по палате.

Согласно статистическим данным, хирургические вмешательства в 20% случаев причиняют психические травмы [61]. По данным одного исследования, послеоперационные психические осложнения наблюдались у 25 из 143 оперированных детей [152], причем эти осложнения продолжались более двух недель: страхи, расстройства речи, более инфантильное поведение, расстройства питания, тик и пр. У этих же 25 детей невротические проявления отмечались еще до операции. У детей, хорошо переносящих операцию, наблюдали следующее [152]: 1. хороший контакт с врачами и сестрами, 2. восприятие предстоящей операции как вмешательства, поправляющего их здоровье, с помощью которого они потом смогут быстрее расти, 3. готовность к контакту, к коллективной деятельности с другими детьми, 4. удалось сосредоточить внимание этихдетейна играх и игрушках, отвлечь их от мыслей об операции и о самих себе, 5. в своих играх они даже умели выразить активное отношение к предстоящей опасности, отображая отношение к операции со стороны врача или матери, 6. непосредственными эмоциональными проявлениями, плачем, криком, гневливостью облегчали свое состояние, 7. во всех этих случаях реалистический подход преобладал над фантазиями, связанными с операцией в период ее ожидания.

При хорошей подготовке к операции с детьми и их родителями побеседуют обо всем, что связано с предстоящей операцией, не забудут об анестезии и других подобных проблемах. Существенное значение имеет и устранение ошибочного подхода, объяснение того, что операция не «наказание для плохих детей». Нельзя, чтобы и родители ждали от операции того, что вовсе не составляет ее цель. Например, удаление миндалин, конечно, не прекратит ночного недержания мочи, ребенок после этого не перестанет грызть ногти.

Особую проблему представляют беспокойные, истеричные родители, особенно матери, серьезно мешающие поддержанию спокойной обстановки в хирургических отделениях.

Хорошо, если имеется возможность при помещении ребенка в больницу подобрать ему таких соседей по палате, которые имеют примерно такой же уровень развития и соответствуют друг другу по характеру личности.

Дети, конечно, беседуют об операции и между собой, «оценивают обстановку». Можно способствовать тому, чтобы вместо полного отрицания болезни, отказа принять во внимание реальные факты, они сумели оценить реальные трудности, осознать действительную опасность заболевания. Помогают в этом и игры. В игре дети могут выразить свои чувства, связать неприятное положение с приятными ощущениями, игрой, возможно, удастся отвлечь их внимание и тем самым успокоить их. Часто дети могут гораздо лучше успокоить друг друга, чем взрослые [320].

Поразительно, с какой готовностью дети 7-8-10-ти лет помогают друг другу, заменяя сестру, терпеливо ухаживая за соседями по палате.

Уже из всего изложенного до сих пор ясно, какую важную роль играют психические факторы при соматических заболеваниях. Болезнь поражает ребенка не только физически, она наносит вред и его духовному миру.

Оба эти фактора образуют неделимое органическое единство. Ниже мы перейдем к таким заболеваниям, при которых психические причины и факторы имеют первичное значение. Речь пойдет прежде всего о некоторых заболеваниях, возникающих на фоне психических расстройств, а также и о нескольких психиатрических патологических картинах. Мы, естественно, выделим лишь наиболее важные и наиболее поучительные проблемы, к полноте освещения мы не стремимся, поскольку это задача специальных работ.

В педиатрической практике 10-30% жалоб (а некоторые исследователи указывают и еще большее количество) считают имеющими психическую этиологию [7]. В ходе развития детей в грудном и детском возрасте самые простейшие, самые «физические» из всех физических функций переплетаются с психическими факторами, более того, в крайних случаях эти психические факторы даже могут вызвать расстройства в деятельности определенной части организма, в. Чаще всего это проявляется в области питания и пищеварения. Уже при анализе связи между матерью и ребенком мы отмечали, что забота о ребенке, его питание органически связаны с материнской любовью. В связи с этим ошибки, допущенные матерью, ее равнодушие, недостаточный уход за ребенком, его насильственное питание при отсутствии аппетита могут привести к самым различным расстройствам пищеварения и питания.

Часто причиной отсутствия аппетита у ребенка, его похудания служит именно поведение матери, насильно заставляющей его есть; могут быть, конечно, и иные психические причины подобных расстройств, например, различные потрясения, вредности среды, впечатления, вызывающие упадок настроения [7, 106, 107J. Так, например, часто причиной рвоты может послужить и реакция на поведение матери, насильно кормящей его, или иные психогенные факторы наряду с известными органическими, физическими причинами.

Патопсихологические воздействия могут оказывать свое влияние и на процессы пищеварения. Так, различные невротические механизмы, переживания страха, беспокойства могут вызвать понос или недержание кала.

Мать очень баловала восьмилетнего ребенка («предоставляю ему все, что могу»), отец же, стремясь уравновесить эту слабость матери по отношению к ребенку, часто кричал на него, поскольку тот плохо учился. В результате крики и угрозы отца привели к тому, что одно только появление отца уже вызывало у ребенка недержание кала. До того ребенок страдал и ночным недержанием мочи. Постепенное улучшение состояния было достигнуто лишь в результате очень интенсивной психотерапии, продолжавшейся в течение целого года.

Ночное недержание мочи (enuresis nocturna) -- очень частое и очень сложное заболевание детского возраста, которое может быть вызвано множеством самых различных причин, как правило, психических [7, 169]. Органическими причинами это заболевание вызывается сравнительно редко. Одни исследователи [7] указывают в качестве причин незрелость детской личности, эмоциональную неразвитость, инфантилизм, другие особо подчеркивают значение конфликтов, конфликтных ситуаций, пережитых ребенком. Известно, что потрясения в жизни ребенка, уже приученного к чистоте, могут вызвать ночное недержание мочи, прежде всего посредством действия невротических механизмов. Если есть возможность и время, наиболее полезны психотерапевтические методы. Методы лечения естественно, должны быть строго индивидуальными, зависеть от личности ребенка и от обстановки. В любом случае следует избегать жестких методов воздействия, таких, как грубость, наказания, пристыживание, которые могут оказать вредное влияние на психическое здоровье ребенка. Вызывая страх и напряженность, таким путем можно способствовать возникновению порочного круга, усугубить то состояние, которое должно быть излечено.

Дата добавления: 2015-08-17