Глава VI. Человек и смерть

«Лишь тот конец -- его забыть бы только»

(Мадач: Трагедия человека)

- Смерть в повседневной врачебной практике.
- О страхе смерти.
- Миф о смерти. Поведение человека по отношению к смерти.
- Признаки смерти.
- Смерть и ее наступление.
- Смерть в результате психического потрясения.
- Поведение по отношению к умирающему.
- Умирающий в больничной палате.
- Священник.
- Поведение в отношении родственников умирающего (умершего).

Наукой и практикой был выработан врачебный подход к человеческой смерти, поведение в связи со смертью людей. Врач делает все ради спасения жизни больного, и если уже невозможно каузальное лечение, то напряженно следит за ходом симптоматического лечения, за обычными мероприятиями по уходу и происходящими наряду со всем этим поистине трагическими явлениями. Напряженно следит за угасающей жизнедеятельностью организма, за постепенно угасающими жизненными процессами, пульсом, дыханием, сердечной деятельностью, кровяным давлением, более того, постоянно контролирует и состояние сознания. По прекращении всех этих жизненных функций врач устанавливает наступление смерти. Подход врача (а по сути и сестры) носит своеобразный характер: в соответствии с традициями медицинской науки врачи до последнего мгновения жизни больного следят за происходящими патологическими процессами, за угасанием жизненных функций. Затем уже следует деятельность патологоанатомов, которые ищут следы патологических процессов в уже умершем организме, контролируют, правильно ли была распознана врачом картина заболевания. Из истории медицины известно, какой нелегкой ценой пришла медицина к этой высокой ступени своего развития. Страхи, связанные со смертью и с умершими, с «мертвецами», различные суеверия и предрассудки в течение долгого времени препятствовали непосредственному изучению человеческого тела и его заболеваний путем вскрытия.

Однако наши взгляды на смерть с точки зрения человеческой, с точки зрения психологии в работе с больными требуют некоторого дополнения.

Человек -- единственное живое существо, знающее о неизбежности смерти.

Однако согласно множеству психологических наблюдений [52, 53, 54, 100], и сам человек по-настоящему не может осознать этого. Обычно говоря о смерти, используют такие выражения, как ушел, удалился в другой мир, само слово exitus, означающее смерть, происходит от слова уходить, выходить.

Естественно, что труднее всего воспринимается смерть детьми, они не понимают происшедшего [146], часто говорят об умершем: «Дядя ушел».

В этом отношении, однако, и взрослые напоминают детей. Большинство их, сталкиваясь со смертью, испытывает страх перед чем-то неизвестным.

Страх смерти -- чувство естественное. Однако здорового человека не занимает мысль о смерти, его внимание занято большими и малыми забо тами повседневной жизни, ее проблемами. Если же мысль о смерти становится навязчивой, постоянной, занимает все внимание человека, это непременно свидетельствует о том, что что-то не вг порядке, что мы имеем дело с патологическим явлением. Необоснованный страх смерти -- одна из форм навязчивых страхов, он может быть проявлением невроза или разнообразных психотических состояний. Страх смерти, подобно страху перед сумасшествием, может выражать оторванность от людей, от среды [52, 53, 54]. Может он означать и стремление освободиться от напряжения, от непомерной нагрузки. Есть и такие психологические теории, сторонники которых исходной причиной всех необоснованных страхов, страхов, не имеющих реальной почвы, мучительного беспокойства в конечном итоге считают страх смерти.

Проходят годы, люди стареют, теряют все больше и больше родных, друзей. Мысль о близости смерти все чаще посещает стареющего человека, в старости люди чувствуют смерть более близкой. Одиночество, постепенное ослабление привычных связей с жизнью усугубляет это чувство.

Человечество создало множество мифов о смерти. Центральным вопросом большинства вероисповеданий является вопрос о жизни в потустороннем мире, о жизни после смерти. Люди, испытывающие страх перед смертью, искали успокоения в мысли о том, что жизнь не прекращается и после смерти, что ее продолжение в какой-то форме возможно. Верующим религия таким путем дает успокоение от страха перед смертью.

Верующие утверждают, что тот, кто в жизни верил в бога или хотя бы на смертном одре был обращен в веру, умирает легко, успокоенным. Однако это далеко не так. Симона де Бовуар в одной из своих новелл [20] описывает «легкую смерть» своей матери. Всю жизнь бывшая набожной женщиной, на смертном одре она не соглашается принять от церкви никакого «облегчения» души, даже не допускает к себе священника.

В результате новых психологических исследований были получены интересные наблюдения, проведенные над большим числом умирающих [45, 52, 53, 54, 118, 119, 144, 321, 322, 326]: человек обычно умирает так, как жил. Все те силы, чувства мысли, образ поведения, которые были характерны для его жизни, свойственны и его смерти. У людей со здоровой нервной системой обычно не происходит изменений личности перед смертью. Ошибочно то утверждение, что человек всегда и безусловно хочет жить. Измученный невыносимыми болями, изнуренный хроническим заболеванием больной, которому уже не помогают никакие болеутоляющие средства, часто ждет смерти как избавления, как выхода из тисков невыносимого заболевания. Жажда смерти овладевает такими больными, как и самоубийцами. (Хотя у последних она чаще всего объясняется. какой-либо душевной патологией.) Но и люди «нормальные» неодинаково ведут себя в час смерти. Есть люди, которые страдают, как и при жизни, от страха перед смертью. Другие охвачены безразличием. В час смерти можно наблюдать у некоторых людей и хорошее расположение духа, они ведут себя так, словно ничего не случилось, все в наибольшем порядке. У людей, намеренно не считающихся с происходящим или чрезмерно возбужденных, мы обычно имеем дело с двумя формами проявления реакции отрицания. Может наблюдаться эйфория, более того, даже состояние экстаза.

Примером может служить смерть А. П. Чехова, который сам был врачом. Находящийся в предсмертном состоянии писатель, болевший туберкулезом легких, в состоянии оптимистического возбуждения, неправильно оценив происходящее с ним, заявил, что «с кашлем к нему возвращается здоровье» [1].

Случается, что человек принимает факт катастрофы, а затем вдруг отвергает его. То есть в одно мгновение он знает, что ждет его, а уже в следующее ведет себя так, словно ни о чем не подозревает, даже строит планы на будущее. Часто и агония может быть объяснена борьбой противоречивых сил, амбивалентным (двойственным) поведением по отношению к смерти. Многие сильные, «нормальные» люди в момент смерти испытывают неутолимую жажду жизни, упорно борются с безысходностью.

Известны такие примеры, когда смерть наступила в минуты отчаянной ненависти.

Сознание умирающего человека -- особенно в случаях хронических заболеваний -- постепенно сужается, часто даже отключатется от внешнего мира. Оно исчезает раньше, чем прекращается деятельность организма. Потому-то так нелегко получить более глубокое представление о психологии смерти.

Больной может узнать о приближении смерти из различных источников, по различным симптомам. Основанием для соответствующих выводов могут послужить ухудшение объективного состояния, патологические ощущения в области различных органов, а также поведение окружающих, в первую очередь врача, его деятельность. Интересны связанные со смертью фантазии, сны, в которых смерть появляется по-разному. Почвой для возникновения подобных снов могут служить соматические факторы, патологические процессы в организме. Это становится понятным на примере уже упомянутой новеллы Симоны де Бовуар.

Тяжело больная, страдающая раком пожилая женщина, долгое время не желает смириться с мыслью о смерти. С ухудшением состояния больной смерть все ближе и ближе. Это можно проследить, сравнив сны больной в последовательности их возникновения. Вот первый сон, связанный с операцией в брюшной полости: «В комнате было много мужчин, все были в синих костюмах, недобрые, хотели куда-то меня увести и напоить коктейлем. Твоя сестра прогнала их...» (Мужчины -- люди в операционной, коктейль же -- наркотическая смесь.) Состояние тяжело больной продолжает ухудшаться, за ней ухаживает сестра писательницы. Второй сон больной: «Завернутая в синюю простыню, я раскачивалась над какой-то дырой. Простыню держала твоя сестра. И я молила ее: «не отпускай, не дай мне упасть в дыру!»» Близость смерти все страшнее даже во сне: «Положили в ящик, это и я и не я. Потом какие-то мужчины уносят ящик». «Не позволяй им унести его!» - добавляет умирающая.

Во сне человека, жаждущего спастись от смерти, перед смертью проявляется также стремление начать жизнь сначала.

73-летний врач, больной раком легких, доживает последние дни. Он подозревает о том, какая судьба ожидает его, но ведет себя так, словно не уверен в этом. Как всегда, он удивительно тактичен в обращении с окружающими, не говорит об угрожающей его жизни опасности. Однако из его снов мы узнаем многое: «С рукописью в руках я пришел в какую-то типографию или в театральную канцелярию. Однако работа не была найдена безупречной, ее вернули, предложив написать заново».

Не требуется большой фантазии, чтобы на основе сна больного понять его жажду снова начать работу, снова начать жизнь, прожить ее еще раз. Не раз можно слышать: «Если бы я мог начать все сначала...». Смерть -- последний камень в здании личности. Многие исследователи указывают на органичность связи между жизнью и смертью. После расцвета человеческой личности, после долгой и полной жизни [166, 168] смерть, конец более приемлем. Другое дело, если смерть настигает человека при трагических обстоятельствах, еще молодым, полным сил, не сделавшим Так многого из того, что он мог бы совершить в жизни. Всем известны те выражения, которые указывают, что умирающий «дождался» кого-то или чего-то, не мог умереть до тех пор, пока не последовало то, чего он ожидал.

В литературе [166] приводится очень интересный пример о связи смерти со временем: это пример актрисы-пенсионерки, страдающей кардиальной декомпенсацией.

Она давно бы ушла из жизни, если бы не предстоящее празднование юбилея ее художественной деятельности, лишь ожидание этого большого события поддерживало в ней жизнь. Она надеялась, что в этот день к ней вернется былая слава, опять газеты посвятят ей свои статьи. Ожидания оправдались. В этот день ее действительно навестили старые друзья, в газетах появилась небольшая заметка. После этого больная старая актриса тихо скончалась.

68-летний больной, культурный человек, повторно попал в больницу при обострении сердечного заболевания. И хотя он прекрасно сознавал, какая судьба ему предначертана, все же соблюдал все назначения врача, вообще вел себя так, словно все в абсолютном порядке. Он был весел, рассказывал анекдоты. Ему очень хотелось, чтобы жена, которая самоотверженно ухаживала за ним во время болезни, наконец отдохнула, а потому отправился в санаторий, который был довольно далеко от места, где он жил.

Уже в поезде наступила тяжелая недостаточность дыхания. В санатории состояние продолжало ухудшаться, приближалась развязка. Больной задыхался, страшно страдал.

Он дождался прибывших издалека жены и дочери, после чего спокойно, как избавление от невыносимых страданий, встретил смерть.

Многие исследователи, наблюдавшие за кончиной пенсионеров, подчеркивали роль смысла и цели жизни [167]. Те, кто теряют работу, без которой не могут существовать, выйдя на пенсию, вскоре умирают. Те же, кто, выйдя на пенсию, и в дальнейшем находят применение своим силам, смысл жизни, спокойно живут до глубокой старости.

Надежда играет огромную роль в жизни человека [167, 321, 322]. Вера в будущее вселяет силы. поддерживает человека, в то время как безнадежность равносильна смерти. Можно привести не один печальный пример того, как получение плохих вестей из дому, потеря веры, надежды вырывали из жизни узников концентрационных лагерей.

Психические факторы не только влияют на смерть, не только могут ускорить ее. Если эти факторы проявляются как первичные причины заболевания, то обычно говорят о смерти в результате психического потрясения [165, 166, 175, 302]. У нецивилизованных народов наблюдали нередко такие случаи, когда у нарушителей табу возникали тяжелые заболевания, даже наступала смерть. Освободить их от страданий могли только священник или шаман. Таинственным, до сего дня неразгаданным примером этого служит смерть вуду. Совершивший преступление замыкается в себе и спустя три дня умирает. Ряд исследователей объясняют это, видят причину такой смерти в параличе вегетативных центров.

Согласно A. Bombard-y (цит. [277]), 90% потерпевших кораблекрушение, даже находясь в спасательной лодке, погибает в первые три дня от страха, отчаяния, от мысли о гибели.

Венгерский писатель Rath-Vegh [262] рассказывает историю придворного шута Гонеллы, которого отдали под суд за то, что он напугал герцога. Бедного Шута приговаривают к смерти. Его выводят к месту казни, завязывают ему глаза и кладут голову на плаху. По приказу герцога палач ударяет по шее приговоренного не мечом, а выливает ушат ледяной воды. «Бедный шут был настолько напуган, что в тот момент, когда вода коснулась шеи, мгновенно умер».

Поучительным примером смерти в результате психического потрясения служит случай, происшедший с мужчиной, закрытым в вагоне-холодильнике [166]. Когда утром открыли вагон, нашли его замерзшим насмерть. В ходе расследования случившегося выяснилось, что холодильник не был включен. Несчастный человек, попавший в холодильник, скончался при всех симптомах смерти от холода, которые возникли лишь на основе представлений и переживаний, связанных с такой смертью.

Пожилая больная, которая находилась у нас на излечении по поводу депрессии, считала себя больной раком. Соматической основой таких представлений были жалобы, характерные обычно при колите. Не раз больная заявляла: «Вскоре умру». Она попросту не хотела жить. Несмотря на очевидную ракофобию, больная была тщательно обследована специалистами самых разных отделений больницы. Результаты всех исследований были отрицательными. Состояние больной постепенно ухудшалось, и, несмотря на все врачебные мероприятия, на все методы примененного лечения, она скончалась. В ходе вскрытия не было обнаружено изменений, способных объяснить смерть больной, -- в том числе не было обнаружено и рака.

Что касается видов смерти, то в наше время очень «модной» стала смерть внезапная. Ведущей причиной такого смертельного исхода являются заболевания сердца. Например возникающий инфаркт миокарда приводит к внезапному концу человеческой жизни. Такая внезапная смерть, как правило, является тяжелым потрясением для окружающих, для живших вместе с умершим людей. Состояния же, возникающие в результате долгой, хронической болезни, и сопровождающиеся самыми разными страданиями, приводят к более мучительной смерти.

Уже упомянутые изменения личности при хронических заболеваниях, возможно, и духовная деградация изменяют взгляды человека на жизнь и смерть. Согласно старой греческой пословице, благоволение богов ниспосылает умирающему кому [225].

Здорового человека не занимает мысль о смерти. Такое поведение естественно для людей, поглощенных повседневными заботами, радостями и горестями. Большинство врачей и сестер, которые изо дня в день сталкиваются со смертью, часто не просто «профессионально» подходят к этому явлению, но и всеми силами стремятся защитить себя от его воздействия, жестки, замкнуты. «Привыкли видеть смерть. Закалились», говорят об этом в повседневной жизни.

Описанные наблюдения могут быть использованы в повседневной лечебной деятельности. Глубокое понимание всех процессов, протекающих в человеческом организме, стремление понять самого человека во всех его проявлениях, до последней искры жизни в нем ведет к истинно гуманному поведению. Такое всестороннее понимание человека, забота о нем -- неотъемлемое требование деятельности врача наряду с оказанием физической помощи больному и выявлением причин физиологических и патофизиологических явлений. Физические и душевные страдания неотделимы друг от друга. Беспомощность, зависимость умирающего человека от окружающих, его изолированность объясняют, почему он нуждается в такой помощи. Свет или темнота, шум -- все это может мешать больному, а потому учет воздействия этих раздражителей имеет значение в уходе за ним. К желаниям больного должно относиться с глубоким вниманием, о непреложности этого требования свидетельствует и сложившийся у людей обычай исполнять «последнее желание» умирающего, каким бы оно ни было. Забота родных, внимание друзей, посещение ими больного также необходимы для него. Врач, даже если он уже ничего не может сделать для больного, должен навещать его, поводом для таких посещений может быть хотя бы симптоматическое лечение. Прощаясь с больным словами «до завтра», врач оказывает большое воздействие на психику больного [326]. У многих больных в такие критические часы особенно проявляется потребность близости к родным, к людям. При прощании с близкими ярко проявляется желание «хотя бы еще раз увидеть их».

Один из наших больных, страдавший рассеянным склерозом, даже в тяжелом состоянии испытывал полное наслаждение от концертов, организуемых для больных. Особенно любил он музыку, в том числе и игру своего палатного врача на губной гармошке.

Перед смертью сестра хотела позвать к его постели дежурного врача, однако умирающий, еле шевеля пальцем, подозвал сестру и прошептал: «Не этого, а того, кто играл...»

Что можно сказать умирающему? Целесообразно ли любой ценой поддерживать в нем жизнь? Даже и тогда, когда это вредно, лживо, неискренне? Мероприятия у постели умирающего диктуются актуальной обстановкой, потребностями и возможностями их исполнения. Однако в любом случае необходима высокая тактичность. Характер и распространенность работы с умирающим зависит и от его физического состояния, и от особенностей его личности, от эмоциональной настроенности, от его мировоззрения и пр. Если у больного отмечается выраженная реакция отрицания, если он и знать не желает о смерти, то говорить об этом нельзя, это было бы ошибкой. Согласно опыту [52, 53, 54, 118, 119, 321, 322, 326], тем больным, которые желают смерти, с нетерпением ждут ее, если того требует состояние личности, можно сказать правду. Возможно, тем самым мы избавим больного от мук агонии. Однако верить утверждениям больных, что они могут перенести любое известие, что им «спокойно все можно рассказать», следует лишь в обоснованных случаях, в этом отношении надо быть очень осторожным. Изменения личности, ее перестройка, возникающая в результате хронического заболевания, измененное состояние сознания часто не позволяют сообщить больному правду. В таких случаях умирающий не способен по-настоящему понять, о чем, собственно говоря, идет речь [168].

Нельзя дать рецепта, действительного при всех обстоятельствах, во всех случаях. Необходимые мероприятия определяются индивидуально в каждом отдельном случае, важнейшим же является большой такт.

Нужно следить за тем, чтобы у постели умирающего, даже находящегося в бессознательном состоянии, не прозвучали тяжело ранящие слова, не говорилось ничего обидного. Глубина потери сознания может быть переменчивой, больной может воспринять те или иные замечания.

В больницах следует уделять большое внимание и вопросу о размещении умирающего в палате. Смерть часто для остальных больных является огромным потрясением. Смерть одного из больных в палате таит в себе опасность «психической инфекции». Неожиданная смерть глубоко потрясает соседей по палате. Трехдневная агония умирающего не оставляет без воздействия даже самых сильных духом больных. Смерть больного связана и с различными административными мероприятиями, которые лишь усугубляют напряженность в палате, «мертвую тишину» в ней. Невозможно определить словами то настроение, которое в таких случаях охватывает больных в палате умершего, глубоко раня их. Боятся те, у кого подобное же заболевание, озабочены те, кто еще «не дошел до этого», и безусловно тяжелую травму получают невротики. Можно привести не один пример того, когда у невротиков после пережитой ими смерти соседа по палате, отмечалось ухудшение психического состояния (см. стр. 128). Поэтому очень важно вовремя изолировать умирающего.

Уход за такими больными в небольших палатах более интенсивен, что благоприятно и для самих тяжело больных и для окружающих: не наносится вред остальным больным.

Трудным вопросом является вопрос о роли священника. Мы считаем правильным ту сложившуюся в наших больницах практику, согласно которой отпущение грехов перед смертью, посещение умирающего священником (если речь идет о верующем) не обязательно, но больной имеет право выбора. Появление священника может вызвать страх, панику.

Естественно, приходится встречаться с такими больными, которые несмотря ни на что желают исповедаться перед смертью и получить отпущение грехов, это успокаивает их [53].

Наряду с обычными болеутоляющими средствами и симптоматическим лечением для утоления мучительного беспокойства, страха или агонии применяют и современные психотропные препараты.

Процесс тяжелого, смертельного заболевания, мир переживаний страдающего умирающего человека гениально описан Львом Николаевичем Толстым в рассказе «Смерть Ивана Ильича» [313].

Иван Ильич Головин, 45-летний член Судебной палаты, упал и стукнулся боком о ручку рамы. После этого появились боли в левом боку. Самыми разными путями он противился сознанию того, что с ним действительно что-то неладно, но боли не исчезали, и он в конце концов вынужден был обратиться к врачу. Но и это не принесло облегчения, боли усиливались, больной ездит от врача к врачу. Болезнь захватывает его целиком, он копается в книгах, сравнивает свое заболевание с болезнями других, строит самые разные фантазии на основе поставленных у него диагнозов. Он пытается «усилием воображения поймать эту» блуждающую почку, о которой говорил врач и «остановить, укрепить ее». Он ждет чуда и от приема лекарств: лежа на боку, он прислушивается к тому, «как благотворно действует лекарство и как оно уничтожает боль...» Но, конечно, разочаровывается и в этом. «Раз знакомая дама рассказывала про исцеление иконами» Иван Ильич застал себя на том, что он внимательно прислушивался и проверял действительность факта. Этот случай испугал его. «Неужели я так умственно ослабел?»

Дата добавления: 2015-08-17