IV.Выписной эпикриз.

Больной Абдалбеков Р.Г, 26 лет поступил в клинику 07.02.09. в экстренном порядке с жалобамина интенсивные «кинжальные» боли в области эпигастрия, тошноту, рвоту накануне съеденной пищей, потрясающий озноб, повышение температуры тела до 38 С, слабость. История заболевания (Anamnesis morbi):Впервые вышеуказанные жалобы появились утром 07.02.09. Самостоятельно лечился – принимал активированный уголь, спазмолитики (но-шпа 2 т), кеторол –без эффекта. В связи с сохранением и усилением болевого синдрома вызвал СМП. Доставлен в ГКБ № 12 г. Москвы с диагнозом направительным перфоративная язва желудка (?) для дообследования и определения тактики лечения. Язвенный анамнез отрицает. При осмотре: Состояние тяжелое.При перкуссии: определяется тимпанический перкуторный звук над всей поверхностью живота. Пальпация: При пальпации живот болезненный во всех отделах, особенно в области эпигастрия. В эпигастральной области определяется дефанс. Синдром Щеткина-Блюмберга положительный во всех отделах. В приемном отделении больной дообследован: Обзорная рентгеноскопия брюшной полости: В правом реберно-диафрагмальном синусе визуализируется скопление воздуха (симптом серпа).Рентгеноскопия органов грудной клетки: патологии не выявлено. ЭКГ: вариант нормы. Консультирован терапевтом: противопоказаний к оперативному лечению нет. Клиническая картина перфорации полого органа. Точную локализацию перфорации уточнить не представляется возможным. Пациент подготовлен на экстренное оперативное лечение. Объем операции будет определен интраоперационно. Группа крови А (2), резус-фактор положительный. 07.02.09. Экстренная операция: Лапаротомия, ушивание перфоративной язвы желудка. Санация и дренирование брюшной полости. Назоинтестинальная интубация. В послеоперационном периоде проводилось обезболивание, спазмолитическая, инфузионная терапия, перевязки. Послеоперационный период протекал без осложнений. Рана зажила первичным натяжением. Швы сняты. Выписывается с рекомендациями под амбулаторное наблюдение хирургом поликлиники.

Данные лабораторных и инструментальных исследований при выписке.

1. Общий анализ крови.

гематокрит 37,5

гемоглобин 132 г/л.

эритроциты 4,39 ×10¹²/л

цветовой показатель 0,9

тромбоциты 269×10⁹/л

лейкоциты 7,7×10⁹/л

2. Биохимический анализ крови..

BIL neg

UBG norm

KET neg

ASC neg

GLU norm

PRO neg

BLD neg

ph 5

NIT neg

LEU neg

SG -1,030

3. Общий анализ мочи.

Цвет: желтый

Прозрачность: мутная

Отн. плотность: 1034

Реакция: кислая

Белок: 0,033

Глюкоза: отн

Соли: ураты - сплошь

Рекомендации:

Ношение бандажа.

Ограничение физической нагрузки.

Диета, частое дробное питание.

Наблюдение хирургом по месту жительства.

Дата добавления: 2015-08-20