Карта условий труда на рабочем месте №___

(ПРИМЕРНАЯ ФОРМА)

Предприятие ____________________________________________

Подразделение, служба ___________________________________

Участок ________________ Профессия ______________________

Количество аналогичных рабочих мест ____ Численность работающих _____

#G0№ п/п	Факторы*	Норматив (ПДК, ПДУ)	Фактич. состояние фактора	, балл	Т	, балл
1.	Вредные вещества
2.	Аэрозоли
3.	Биологические
4.	Шум
5.	Вибрация локальная
6.	Вибрация общая
7.	Инфразвук
8.	Ультразвук
9.	Электромагнитные излучения
10.	Ионизирующие излучения
11.	Микроклимат
12.	Освещение
13.	Тяжесть труда
14.	Напряженность труда

Сумма значений факторов (), балл -

Размер доплаты за неблагоприятные условия труда, % -

#G0Подпись ответственного за заполнение "Карты... " -	Дата -
Подпись начальника подразделения (цеха, участка) -	Дата -

__________________

*Из приложения 3 в Карту условий труда включаются только те факторы, которые имеются на данном рабочем месте.

Приложение 3

Дата добавления: 2015-08-02