Ответ к задаче № 9. Раздел 2. Пульмонология

Ответ 1.

Вариант «в». Бронхоэктатическая болезнь. Характерные жалобы на кашель с выделением большого количества трехслойной мокроты, преимущественно по утрам, позволяют предположить наличие полости в легком. Анамнестические данные - начало заболевания в молодом возрасте после пневмонии, а также пальцы формы "барабанных палочек", стойкие средне- и крупнопузырчатые влажные хрипы в базальных отделах обоих легких и наличие соответственно в этих же отделах ячеистого рисунка легочной ткани ("сотовое" легкое) при рентгенологическом исследовании свидетельствуют в пользу бронхоэктатической болезни.

Расширение бронхов развивается, как правило, на фоне врожденной предрасположенности (слабость бронхиальной стенки при недостаточности развития гладких мышц, эластической и хрящевой ткани бронхов) в молодом возрасте, чаще всего - после пневмонии. Бронхоэктатическая болезнь формируется при инфицировании содержимого бронхоэктазов.

Вариант «г». Эмфизема легких Жалобы на одышку, характерная поза больного, акроцианоз и центральный цианоз, бочкообразная грудная клетка и коробочный перкуторный звук над легкими свидетельствуют о наличии вторичной диффузной эмфиземы легких, развившейся на фоне длительно существующей бронхоэктатической болезни. Повышение прозрачности легочных полей при рентгенологическом исследовании подтверждает диагноз.

Ответ 2.

Вариант «а» Рентгенография грудной клетки: перибронхиальный фиброз в поражённых сегментах (уменьшение в объёме лёгочной ткани), ателектазы, ячеистость лёгочного рисунка, множественные кистозные образования, деформацию сосудистого рисунка. Преимущественная локализация патологических изменений в верхних долях лёгких характерна для муковисцидоза. • КТ высокого разрешения позволяет достоверно диагностировать бронхоэктазы. При наличии КТ проведение бронхографического исследования необходимо только для определения точного топографического расположения поражённых сегментов при планировании хирургического вмешательства.

Вариант «б».Исследование функции внешнего дыхания.• показано для раннего выявления бронхообструктивного синдрома.

Вариант «в». Бронхоскопия. Рекомендована при непродолжительном анамнезе заболевания или одностороннем процессе, Бронхоскопию проводят (обычно в сочетании с бронхографией) в обязательном порядке при первичном обследовании больного с подозрением на бронхоэктазы. Она позволяет уточнить локализацию и тип бронхоэктазов, исключить наличие опухоли или инородного тела в бронхе, получить материал для бактериологического или цитологического исследования и при необходимости взять биопсийный материал. С целью выявления первичной цилиарной дискинезии проводят биопсию слизистой оболочки носа для исследований аппарата ресничек.

Вариант «г». Бронхография целесообразна вне обострения инфекционного процесса или кровохарканья, т.к. бронхиальный секрет блокирует прохождение контрастного вещества, а пневмония вызывает временное расширение бронхов. Одномоментно бронхографию можно выполнить только на одном лёгком. Цилиндрические бронхоэктазы дают картину "обрубленного дерева". При мешотчатых бронхоэктазах дистальные отделы бронхов выглядят вздутыми. Противопоказание — непереносимость йода

Ответ 3. Правильные ответы: б, в, г.

Вариант «б» и «в». Самыми частыми и обычно быстро прогрессирующими осложнениями бронхоэктатической болезни являются хроническое легочное сердце и легочно-сердечная недостаточность, последняя нередко оказывается непосредственной причиной смерти таких больных.

Вариант «г». Бронхоэктатическая болезнь, в том числе с невыраженными клиническими проявлениями, может осложниться развитием вторичного амилоидоза. Чаще, как в данном случае, поражаются паренхиматозные органы, в первую очередь почки, реже печень и селезенка. Длительное время вторичный амилоидоз почек проявляется умеренной протеинурией, лейкоцитурией. Затем присоединяются гипо- и диспротеинемия, гиперлипидемия. На последнем этапе амилоидная почка, как в нашем случае, осложняется артериальной гипертонией, нефротическим синдромом, хронической почечной недостаточностью. Таким образом, наличие активного гнойного воспаления в сочетании с развитием тяжелых осложнений делает крайне неблагоприятным прогноз течения бронхоэктатической болезни у нашего пациента.

Ответ 4. Правильные ответы: а, в, г.

Вариант «а». Хирургическое лечение. Резекция легкого является методом выбора при ограниченных бронхоэктазах в пределах отдельных сегментов и даже 1 -2 долей, но без выраженного хронического обструктивного бронхита. С устранением инфицированных бронхоэктазов проявления заболевания стихают и оно может клинически разрешиться. У нашего пациента двустороннее поражение легких исключало возможность оперативного лечения.

Вариант «в». Лечебная (санационная) бронхоскопия. Эндобронхиальная санация - наиболее эффективный консервативный метод лечения. Таким путем не только достигают максимальной аспирации и освобождения бронхоэктазов от гнойного содержимого, но и вводят лекарственные средства - муколитики, антибактериальные и противовоспалительные препараты.

Вариант «г». Позиционный дренаж бронхиального дерева (дренажная гимнастика) проводят в соответствии с локализацией бронхоэктазов не реже 2 раз в день - утром после сна и на ночь.

При лечении воспаления в бронхоэктазах пероральный и парентеральный путь введения антимикробных средств неэффективен, так как их концентрация в месте поражения оказывается низкой из-за выраженного фиброза стенки бронхов и склероза бронхиальных артерий.

Дата добавления: 2015-08-02