Ситуационная задача № 5

для итоговой государственной аттестации по специальности 040200 «Лечебное дело»

Больная М., 53 лет, поступила в хирургический стационар с жалобами на постоянные интенсивные боли в эпигастральной области, тошноту, рвоту. Считает себя больной в течение суток до поступления. Начало заболевания связывает с погрешностью в диете (обильная жирная пища). Боль в эпигастральной области нарастала прогрессивно, присоединилась неукротимая рвота, в последних порциях с примесью крови. Подобные боли, но значительно меньшей интенсивности и преходящие, случались и ранее после погрешностей в диете.

Из анамнеза выяснено, что больная лечится у терапевта поликлиники по поводу ИБС и гипертонической болезни, находится на учете в женской консультации по поводу миомы матки.

Состояние больной при поступлении средней степени тяжести. Правильного телосложения, повышенного питания. Температура тела 36,6°С. Кожный покров бледный, сухой. Периферические лимфоузлы не увеличены. Шейные кожные складки сглажены ("толстая шея"), пальпаторно в правой доле щитовидной железы определяются два узловых образования до 1см в диаметре на фоне диффузного увеличения железы. Грудная клетка симметрична, дыхательная экскурсия её ограничена, смешанная одышка 26 в мин. Аускультативно в лёгких дыхание везикулярное. ЧСС-110 в мин., АД 100/60 мм рт. ст.

Язык обложен жёлтым налётом, сухой. Живот симметричный, несколько вздут, в акте дыхания участвует ограниченно, пальпаторно умеренно напряжён в эпигастральной области, болезнен. Сомнительные симптомы раздражения брюшины в боковых фланках. Положительны симптомы Керте, Мейо-Робсона, Кулена. Аускультативно перистальтика кишечника угнетена. При влагалищном исследовании бимануально матка увеличена до 8 недель беременности, плотная. Стула не было 2 дня, дизурических расстройств нет.

Данные клинического обследования:

- Общий Анализ крови: эр.-3,8 Т/л, Нв-136 г/л, лейкоциты-16,6 Г/л, п.-17, с.-62, лимф.-16, мон. - 4. СОЭ-46 мм/ч. Токсическая зернистость нейтрофилов (++).

- Общий Анализ мочи. уд.в.-1014, белка нет, сахара нет, ацетона нет, эп. 2-3-3 в п/зр., лейкоциты 4-6-8 в п/зр., эр. 2-4 в п/зр. Амилаза мочи-1024 ЕД по Вольгемуту.

- Глюкоза крови - 4,9 ммоль/л.

- Билирубин плазмы - 22 мкмоль/л.

- ЭКГ: синусовая тахикардия 100 в мин. Горизонтальное положение ЭОС. ЭКГ признаки гипоксии миокарда.

- R-графия лёгких: Лёгочные поля прозрачны без видимых очаговых и инфильтративных теней. Высокое стояние левого купола диагфрагмы. Тень средостения не изменена.

- УЗИ брюшной полости: Желчный пузырь в размерах не увеличен, стенка 2-3 мм, в просвете множественные эхопозитивные образования до 1 см в диаметре. Поджелудочная железа чётко не дифференцируется, на уровне хвоста диффузные изменения. Следы жидкости в полости сальниковой сумки. В подпечёночном пространстве, боковых флангах визуализируется скопление жидкости до 300 мл.

- ФГДС: В н/3 пищевода слизистая покрыта серым налётом, в области розетки кардии слева фиксированный тромб вишнёвого цвета 2-1 см. В желудке следы дуоденального содержимого с гемосидерином. Складки слизистой на задней стенке вдоль всей малой кривизны инфильтрированы, контактно легко кровоточат. Дуодено-гастральный рефлюкс. Луковица ДПК эрозирована, без деформаций. БДС визуализируется, продольная складка не напряжена. В просвет ДПК поступает желчь без примесей.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ №5

1. Каков Ваш диагноз (основной, осложнения, сопутствующий)?

2. Какова тактика лечения больной?

3. Какова Ваша интерпретация эндоскопической картины в пищеводе и желудке, выявленной при ФГДС?

4. Выделите основные патологические синдромы в течении заболевания.

5. Какова программа лечения больного (посиндромная), составленная Вами?

6. Какие могут быть показания к срочной операции на ранних этапах этого заболевания?

7. Каков, по Вашему мнению, суточный алгоритм обследования?

8. Какие осложнения возможны в течении болезни?

9. Какие малоинвазивные оперативные пособия могут быть применены при этой патологии?

10. В каком случае показано открытое оперативное вмешательство при этом заболевании?

Дата добавления: 2015-08-02