Повреждения легких и диафрагмы

При острой закрытой или открытой травме грудной юхетки и легких все пострадавшие нуждаются в лучевом исследовании. Вопрос о срочности его выполнения и объеме решают на основании клинических данных. Главная задача — исключить повреждение внутренних органов, оценить состояние ребер, грудины и позвоночника, а также обнаружить возможные инородные тела и установить их локализацию. Значение лучевых методов повышается в связи с трудностью клинического осмотра больных из-за шока, острой дыхательной недостаточности, под-

кожной эмфиземы, кровоизлияния, резкой болезненности и т.д.

В случае необходимости выполнения неотложных реанимационных мероприятий или оперативного вмешательства лучевое исследование, заключающееся в обзорной рентгенографии легких при повышенном напряжении на трубке, проводят прямо в реанимационном отделении или операционной. В отсутствие столь экстренных показаний и при ме-

нее тяжелом состоянии пострадавшего его доставляют в рентгеновский кабинет, где выполняют рентгенограммы легких и по возможности КТ Кроме того, целесообразно провести сонографию органов брюшной полости, в частности почек. Патологические изменения в органах грудной полости могут постепенно нарастать, а с З-5-ro дня иногда к ним присоединяется такое осложнение, как пневмония, поэтому рентгенограммы легких при повреждении внутренних органов необходимо

производить повторно в течение нескольких суток.

Переломы ребер, сопровождающиеся смещением отломков, легко обнаруживают на снимках. В отсутствие смещения распознаванию переломов помогает выявление параплевральной гематомы, а также тонкой линии перелома на прицельных рентгенограммах, произведенных соответственно болевой точке. Достаточно четко определяются переломы грудины, ключиц и позвонков. Обычно наблюдаются компрессионные переломы тел позвонков с различной степенью их клиновидной деформации.

Как при открытой, так и при закрытой травме грудной клетки может быть нарушена целость легкого (его разрыв).

Патогномоничным признаком разрыва легкого является скопление газа в плевральной полости — пневмоторакс (рис. III.23) или непосредственно в

легочной паренхиме в виде полости — «травматическая киста*.

При одновременном повреждении плевры газ из плевральной полости поступает в мягкие ткани грудной стенки. На фоне этих тканей и легочных полей на снимках появляется своеобразный «перистый» рисунок — результат расслоения мышечных волокон газом. Кроме того, газ по интерстициальному пространству легкого может проникнуть в медиастинальную клетчатку, что на рентгенограммах проявляется в виде эмфиземы средостения.

Непосредственно в легочной ткани могут выделяться разные по интенсивности, форме и протяженности участки уплотнения. Они представляют собой зону пропитывания паренхимы кровью, очаги отека, субсегментарных и дольковых ателектазов. Иногда кровоизлияния в легочную ткань проявляются в виде множественных мелких очагов или, наоборот, одиночной округлой гематомы (см. рис. III.23).

Нарушение целости шгевры сопровождается кровоизлиянием. В большинстве случаев кровь скапливается в плевральной полости, обусловливая картину гемоторакса (см. рис. 111.23). При горизонтальном положении пострадавшего гемоторакс вызывает общее понижение прозрачности легочного поля, а при вертикальном — затемнение в его наружном и нижнем отделах с косой верхней границей. Одновременное попадание в плевральную полость воздуха (при открытой травме) или газа из легкого (при разрыве легкого) обусловливает типичную картину гемопневмоторакса, при котором верхний уровень жидкости в любых положениях тела остается горизонтальным (см. рис. III.23).

Ранение диафрагмы сопровождается высоким положением ее поврежденной половины и ограничением двигательной функции. В случае пролапса органов брюшной полости через дефект в диафрагме рентгенолог обнаруживает в грудной полости необычное образование, отграниченное от легочной

ткани и примыкающее к грудобрюшной преграде (травматиче-

ская диафрагмальная грыжа). Если в грудную полость проникли петли кишечника, то это образование состоит как бы из скоплений газа, разделенных узкими перегородка-

^{θ Г} ми. Для такой грыжи характерна

Рнс III 23. Рентгенологические прояв- ^{3 6} изменчивость рентгенологической лени, травмы легких и плевры (схема). ир™ны при перемене положения тела больного и повторных иссле-

а - пневмоторакс; 6 - гематома в легких; _д дования Введение контрастной_к в — гемоторакс; г — гемолневмоторакс. массы в желудок и кишечник дает возможность установить, какие

отделы пищеварительного канала пролабировали в грудную полость и где располагаются грыжевые ворота: на уровне последних отмечается сужение просвета кишки (см. рис. 111.14).

К сожалению, травма органов грудной полости нередко осложняется развитием пневмонии, абсцесса, эмпиемы плевры. Лучевые методы — рентгенография, томография, компьютерная томография — обеспечивают их распознавание. При подозрении на бронхоплевральный свищ прибегают к бронхографии. Для оценки состояния капиллярного кровотока в легком и

функциональной способности легочной ткани полезна сцинтиграфия.

2.4.2. Острые пневмонии

Острая пневмония проявляется воспалительной инфильтрацией легочной ткани. В зоне инфильтрата альвеолы заполняются экссудатом, в связи с чем воздушность легочной ткани понижается и она сильнее, чем в норме, поглощает рентгеновское излучение. В связи с этим рентгенологическое ис-

следование является ведущим методом распознавания пневмоний. Оно позволяет установить распространенность процесса, реактивные изменения в корнях легких, плевре, диафрагме, своевременно обнаружить осложнения и контролировать эффективность лечебных мероприятий.

Особенно важна рентгенография легких при атипично клинически протекающих пневмониях, вызванных микоплазмой, хламидией, легионел-

лой, пневмониях у больных с иммунодефицитом и внутрибольничных пневмониях, возникших после хирургических операций и искусственной вентиляции легких.

С помощью правильно проведенного рентгенологического исследования могут быть распознаны все острые пневмонии. Воспалительный инфильтрат определяется как участок затемнения на фоне наполненных воздухом легких (рис. 111.24). В этом участке нередко заметны содержащие воздух бронхи в виде узких светлых полосок. Границы инфильтрированной зоны нерезки, за исключением той ее стороны, ко-

торая примыкает к междолевой плевре.

Рентгенологическая картина долевых пневмоний определяется тем, какая доля легкого поражена (рис. I II.25). Сплошная инфильтрация целой

Рнс. III.24. Острая левосторонняя пневмония. Инфильтрация аксиллярного отдела верхней доли. В инфильтрате различимы узкие просветы бронхов. а — рентгенограмма в прямой проекции; б — в левой боковой проекции.

доли встречается нечасто. Обычно процесс ограничивается частью доли или одним-двумя сегментами. Зная местоположение сегментов, можно безошибочно определить зону поражения. При дольковых пневмониях на рентгенограммах вырисовываются затемнения округлой или неправильной формы размером 1—2,5 см с нерезкими очертаниями, расположенные на фоне уси-

ленного легочного рисунка группами в одном легком или обоих легких. Они могут соединяться в крупные фокусы сливной пневмонии. Наблюдаются также случаи мелкоочаговой пневмонии, когда поражены главным образом ацинусы. Размеры очагов при этом колеблются от 0,1 до 0,3 см (рис. 111.26).

При острых пневмониях часто регистрируются инфильтрация клетчатки корня на стороне поражения и небольшое количество жидкости в реберно-

Рис. III. 25. Рентгенологическая картина долевых пневмоний (схема), а — прямая проекция; б — боковая проекция; I — верхняя доля правого легкого, 2 — средняя, 3 — нижняя, 4 — верхняя доля левого легкого, 5 — нижняя, 6—8 — добавочные доли (варианты нормы), 9 — задняя, нижняя и доля непарной вены.

Рис. III. 26. Прицельная рентгенограмма нижнего отдела правого легкого. Стрелкой указаны мелкие пневмонические очаги, двойной стрелкой — полоска

утолщенной плевры.

диафрагмальном синусе. Подвижность соответствующей половины диафрагмы уменьшается.

В процессе выздоровления больного тень инфильтрированного участка на всем протяжении постепенно ослабевает или же распадается на отдельные мелкие участки, между которыми располагаются восстановившие свою воздушность легочные дольки. Рентгенологические изменения обычно наблюдаются дольше, чем клинические признаки выздоровления, поэтому заключение о полном излечении можно сделать на основании результатов совместной оценки клинических и рентгенологических данных. Одним из неблагоприятных осложнений пневмонии является гнойное расплавление легочной ткани с образованием абсцесса. В этих случаях в инфильтрате определяется полость, содержащая газ и жидкость (рис. III.27, III.28).

Рис. III.27. Исходы долевых пневмоний

(схема). а — инфильтрация доли; б — полное рассасывание инфильтрата; в — нагноение с образованием абсцесса; г — развитие рубцового поля.

Рис. Ш.28. Правосторонняя абсцедируюшая пневмония. В центре прикорневого ин-

фильтрата — полость, содержащая жидкость и газ (указано стрелкой).

Дата добавления: 2015-08-02