Задача № 3. Больной 28 лет госпитализирован в терапевтическое отделение с жалобами на боли в

Больной 28 лет госпитализирован в терапевтическое отделение с жалобами на боли в правой половине грудной клетки, повышение температуры. Болен 2 недели, участковым терапевтом поставлен диагноз ОРЗ, лечение эффекта не дало, и больной был направлен в больницу с диагнозом "пневмония". Начато лечение сумамедом. В течение 10 дней состояние не улучшалось.

При рентгенологическом исследовании через 10 дней лечения в правой плевральной полости определена жидкость.

При плевральной пункции удалено 350 мл серозного экссудата, содержащего лимфоциты до 90%, белка - 42 г/л. Проба Ривальта (+).

К лечению добавлен преднизолон, кефзол (цефазолин), жаропонижающие средства. При повторном обследовании экссудат сохраняется, другой патологии не обнаружено.

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз. Какая, по Вашему мнению, этиология заболевания и почему?

2. Основные отличия транссудата от экссудата.

3. Механизм и основные причины накопления транссудата, экссудата.

4. На каких этапах наблюдения и лечения совершены врачебные ошибки?

5. Какое необходимо дообследование и какое лечение должно быть назначено больному и где?

Ответы на задачу № 3

1. Правосторонний экссудативный плеврит. Наиболее вероятной причиной плеврального выпота у больного является туберкулез. В пользу этого предположения молодой возраст, отсутствие эффекта от неспецифического лечения, лимфоцитарный экссудат, отсутствие других причин.

2. В отличие от транссудата в экссудате содержание белка более 30 г/л, относительная плотность более 1018; высокая активность ЛДГ более 200 МЕ/л; соотношение ЛДГ в плевральной жидкости и плазме более 0,6; соотношение белка в плевральной жидкости и плазме более 0,5.

3. В норме плевральная жидкость, образующаяся при транссудации из париетальной плевры, практически полностью всасывается кровеносными и лимфатическими капиллярами. Движение происходит в связи с разницей гидростатического и коллоидно-осмотического давления в малом и большом круге кровообращения. Накопление транссудата вызвано нарушением гидростатического давления. Так, при правожелудочковой недостаточности повышается среднее давление в капиллярах париетальной плевры, а при левожелудочковой недостаточности - в капиллярах висцеральной плевры. И то, и другое приводит к возникновению гидроторакса. Транссудат накапливается в плевральной полости и при снижении онкотического давления: при нефротическом синдроме, циррозе печени, гипоальбуминемии. Накопление экссудата связано с повышением проницаемости поверхности плевры вследствие воспаления (туберкулез, пневмония, системные заболевания соединительной ткани, парагонимоз, ТЭЛА, панкреатит, асбестоз и др.), травмы или вследствие обструкции лимфатических сосудов опухолевыми клетками при мезотелиоме, метастазах злокачественных опухолей, лимфоме.

4. Анализируя историю болезни, выявлены следующие ошибки: во-первых, участковый врач не распознал на основании физикальных данных плевральный выпот, поставил диагноз «ОРЗ»; во-вторых, в стационаре также не диагностировали плевральный выпот и лечили больного от пневмонии сумамедом; в-третьих, больной не был обследован рентгенологически при поступлении в стационар; в-четвертых, даже после установления диагноза плеврита, не была принципиально пересмотрена тактика лечения, учитывая отрицательный эффект предыдущей терапии - больной продолжал получать антибиотики (кефзол), не обладающие противотуберкулезным действием, жаропонижающие и преднизолон.

5. Больного необходимо проконсультировать с фтизиатром, провести пробу Манту и Диаскин-тест, трехкратно обследовать мокроту на КУМ. Обследовать плевральную жидкость на КУМ методами бактериоскопии и ПЦР, определить антитела к микобактерии туберкулеза в крови, сдать мокроту и плевральную жидкость на обычный посев и посев с использованием метода БЭКТЕК. После подтверждения туберкулезной этиологии плеврита больному показано лечение в условиях противотуберкулезного диспансера противотуберкулезными препаратами: рифампицином, изониазидом, этамбутолом. Впоследствии диспансерное наблюдение у фтизиатра.

Дата добавления: 2015-08-02