Що представляє собою договір між страховою медичною організацією і медичною установою?

Договір на надання лікувально- профілактичній допомоги (медичних послуг) - це угода, за якою медична установа зобов'язується надавати застрахованому контингенту медичну допомогу визначеного об'єму і якості в конкретні терміни у рамках програм медичного страхування.

Договір між страховою медичною організацією і медичною установою повинен містити:

- найменування сторін;

- чисельність застрахованих;

- види лікувально- профілактичної допомоги (медичних послуг);

- вартість робіт і порядок розрахунків;

- порядок контролю якості медичної допомоги і використання страхових засобів;

- відповідальність сторін і що не інші умови, що не суперечать законодавству України.

Страховими медичними організаціями виступають юридичні особи, які є самостійними суб'єктами господарювання, з будь-якими, передбаченими законодавством України формами власності, що мають необхідний для здійснення медичного страхування статутний фонд, ліцензію на цей вид страхування і організовують свою діяльність відповідно до законодавства України.

Основним завданням страхової медичної організації, що здійснює обов'язкове медичне страхування, є проведення обов'язкового медичного страхування шляхом оплати медичної допомоги, що надається відповідно до територіальної програми обов'язкового медичного страхування і договорів обов'язкового медичного страхування, здійснення контролю за об'ємом, термінами і якістю медичних послуг.

Страхова медична організація має право:

а) вільно вибирати медичні установи для

надання медичної допомоги і послуг з договорів медичного страхування;

б) брати участь в ліцензуванні і акредитації медичних установ;

в) встановлювати розмір страхових внесків по добровільному медичному страхуванню;

г) брати участь у визначенні тарифів на медичні послуги;

д) пред'являти в судовому порядку позов медичній установі або (і) медичному працівникові на матеріальне відшкодування фізичної чи (і) моральної шкоди, заподіяної застрахованому з їх вини;

є) здійснювати повернення частини страхових внесків страхувальникові або застрахованому, якщо це передбачено договором медичного страхування;

ж) контролювати об'єм, терміни і якість медичної допомоги відповідно до умов договору.

Страхова медична організація зобов'язана:

а) здійснювати діяльність по медичному страхуванню на некомерційній основі;

б) укладати договори з медичними установами про надання медичної допомоги застрахованим обов'язковим медичним страхуванням;

в) створювати в установленому порядку страхові резерви;

г) захищати інтереси застрахованих;

д) видавати усім застрахованим страхові медичні поліси.

Страхові резерви, що утворюються страховою медичною організацією, не підлягають вилученню в відповідні бюджети.

Фонди обов'язкового медичного страхування

Фонди обов'язкового медичного страхування - самостійна державна некомерційна фінансово- кредитна установа - призначені для акумуляції фінансових коштів на обов'язкове медичне страхування, забезпечення фінансової стабільності державної системи обов'язкового медичного страхування і вирівнювання фінансових ресурсів на його проведення.

Страховий медичний поліс - іменний документ, що видається страховою медичною організацією громадянину і що засвідчує узаключення між ними договору про обов'язкове або добровільне медичне стрхування. У полісі вказується номер договору страхування, термін його дії і амбулаторно-поліклінічні медичні установи, де громадянин отримуватиме медичну допомогу.

При звільненні працюючого громадянина з постійного місця роботи адміністрація підприємства, установи, організації зобов'язана отримати у нього страховий медичний поліс і повернути в страхову медичну організацію, що видала цей поліс.

Уразі порушень медичною установою умов договору страхова медична організація має право частково або повністю не відшкодовувати витрати по наданню медичних послуг.

Медичні установи здійснюють свою діяльність на підставі договору зі страховими медичними організаціями, який передбачає обов'язок медичної установи надавати застрахованому контингенту медичну допомогу певного обсягу та якості в конкретні терміни (у межах програми обов'язкового медичного страхування). У договорі встановлюються обсяг лікувально-діагностичної допомоги і нормативи відшкодування витрат.

Розрахунки з медичними установами здійснюються страховими організаціями за фактично надану застрахованим медичну допомогу чи послугу. Це забезпечує контроль за якістю медичної допомоги та використанням коштів, дає можливість створити економічні стимули для поліпшення обслуговування застрахованих громадян у медичних закладах. За надання медичних послуг медичні організації одержують плату.

Медичні установи несуть відповідальність за відмову в наданні медичної допомоги застрахованій стороні, невідповідність медичних послуг за обсягом та якістю умовам договору зі страховою медичною організацією.

Медична допомога в системі медичного страхування може бути надана і самостійно практикуючими лікарями, які мають на це право.

Дата добавления: 2015-07-20