Студопедия
Случайная страница | ТОМ-1 | ТОМ-2 | ТОМ-3
АрхитектураБиологияГеографияДругоеИностранные языки
ИнформатикаИсторияКультураЛитератураМатематика
МедицинаМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогика
ПолитикаПравоПрограммированиеПсихологияРелигия
СоциологияСпортСтроительствоФизикаФилософия
ФинансыХимияЭкологияЭкономикаЭлектроника

Глава 104. Гонококковые инфекции

Другие стрептококковые инфекции | ГЛАВА 96. ДИФТЕРИЯ | Листериозы | Эризипелоид | ГЛАВА 98. СИБИРСКАЯ ЯЗВА | ГЛАВА 99. СТОЛБНЯК | ГЛАВА 100. БОТУЛИЗМ | ГЛАВА 101. ДРУГИЕ КЛОСТРИДИАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ | Клостридиальная септицемия | ГЛАВА 102. АНАЭРОБНЫЕ ИНФЕКЦИИ |


Читайте также:
  1. Арбовирусные» инфекции, проявляющиеся главным образом лихорадкой, недомоганием, артралгиями и сыпью
  2. Арбовирусные» инфекции, проявляющиеся главным образом лихорадкой, недомоганием, головной болью и миалгией
  3. Арбовирусные» инфекции, проявляющиеся главным образом лихорадкой, недомоганием, лимфаденопатией и сыпью
  4. Арбовирусные» инфекции, проявляющиеся главным образом поражением центральной нервной системы
  5. Арбовирусные» инфекции, сопровождающиеся преимущественно геморрагическими явлениями
  6. ГЛАВА 101. ДРУГИЕ КЛОСТРИДИАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ
  7. ГЛАВА 102. АНАЭРОБНЫЕ ИНФЕКЦИИ

Кинг К. Холмс (King К. Holmes)

 

Определение. Гонорею, инфекцию цилиндрического и переходного эпителия, вызывают гонококки рода нейссерий. Это наиболее известное инфекционное заболе­вание в США. К анатомическим структурам, которые могут служить непосред­ственной мишенью для гонококков, относятся мочеиспускательный канал, прямая кишка, конъюнктива, глотка и слизистая оболочка шейки матки. Локальные ослож­нения проявляются эндометритом, сальпингитом, перитонитом и бартолинитом у женщин, периуретральным абсцессом и эпидидимитом у мужчин. Из системных гонококковых заболеваний вследствие гонококкемии следует иметь в виду арт­риты, дерматиты, эндокардиты, менингиты, а также миоперикардиты и гепатиты.

Этиология. Гонококки представляют собой грамотрицательные кокки, обычно располагающиеся парами с несколько уплощенными, обращенными друг к другу поверхностями. Микроорганизм растет в виде оксидазоположительных колоний и отличается от других представителей рода нейссерий способностью утилизировать глюкозу и неспособностью утилизировать мальтозу, сахарозу и лактозу. Гонококк вызывает специфические иммунологические реакции.

В колониях, выросших в течение 20 ч после посева клинического материала, обнаруживаются микроорганизмы, покрытые фимбриями (волоски). По мере роста внешний вид колоний изменяется в связи с утратой волосков. Микроорганизмы, покрытые волосками, у мужчин-добровольцев вызывают инфекцию и уретрит после их введения в мочеиспускательный канал, тогда как микроорганизмы, не покрытые волосками, инфекцию не вызывают. С помощью волосков микроорганизм прикреп­ляется к эпителиальным клеткам, волоски же препятствуют его фагоцитозу нейтро­филами. Процесс отталкивания покрытых волосками гонококков от непокрытых ими называется фазой вариации и опосредуется хромосомной перестройкой. Каждый волосок состоит из цепочки повторяющихся белковых субъединиц, относительная молекулярная масса которых составляет 20000. Эти субъединицы состоят из постоянных и изменяющихся участков. Последние склонны к быстрым антигенным вариациям in vitro и in vivo. Антигенные вариации субъединиц позволяют гоно­коккам быстро прикрепляться к различным типам эпителиальных клеток и ук­лоняться от ответной реакции на них антител макроорганизма.

Трехслойная наружная мембрана гонококков содержит несколько классов протеинов, в том числе классы I, II, III и липополисахарид (рис. 104-1). Считает­ся также, что протеин II класса, подобно субъединицам, функционирует как связующая субстанция, опосредуя прикрепление гонококков к различным типам эпителиальных клеток человека. Как и субъединицы, отдельные штаммы гонококков могут выбирать или не выбирать передачу протеина II в разное время тем же штаммом. Присутствие или отсутствие протеина II также влияет на морфологию колоний. Протеин II может влиять на объединение групп гонококков, что четко определяется в окрашенных по Граму мазках отделяемого из мочеиспускательного канала.

 

 

Рис. 104-1. Схематическое изображение оболочки гонококка, в которой представ­лены структуры, влияющие, как полагают, на патогенетические и антигенные свойства, чувствительность к противобактериальпым препаратам.

 

Непрозрачность колоний свидетельствует о том, что гонококки выделяют про­теин II. Они преобладают среди штаммов, выделяемых из содержимого мочеиспус­кательного канала у мужчин и из отделяемого шеечного канала матки у женщин в середине менструального цикла. В прозрачных колониях гонококки не содер­жат протеин II. Они преобладают среди штаммов, выделенных из отделяемого поло­вых путей у женщин во время менструации, из крови, синовиальной жидкости и маточных труб.

Протеин I (относительная молекулярная масса 32 000—36 000) — это ос­новной в количественном отношении протеин наружной мембраны, представленный в ней в виде тримера, агрегированного с протеином III. Молекулы протеина 1 действуют как поры, образуя трансмембранные каналы, через которые осуществля­ется обмен гидрофильных молекул с наружной мембраной. Установлено, что молекулы протеина I быстро передвигаются от наружной мембраны гонококка к более жидкой цитоплазматической мембране клеток человека. Этот процесс может инициировать эндоцитоз гонококков, представляя собой первый этап их внедрения в эпителий.

Липополисахарид гонококков содержит липид А и ядро олигосахарида, но не имеет повторяющихся боковых полисахаридных цепей. До настоящего времени в гонококках не обнаружены капсульные полисахариды, но выявлены высокомоле кулярные поверхностные полифосфаты, выполняющие функции, присущие в других микроорганизмах полисахаридам капсулы.

Типирование гонококков. Штаммы гонококков можно типировать на основании их потребности г питательных веществах (ауксотипирование) или вариаций протеина i в поверхностном антигене. В отличие от волосков и про­теина II экспрессируемый любым штаммом гонококка протеин I антигеностабилен, хотя выделенные различными штаммами протеины I отличаются значительной анти­генной гетерогенностью. Существуют два вида протеина I, известные как IA и IB, причем отдельные штаммы содержат либо протеин IA, либо протеин IB, но не оба протеина одновременно. Для классификаций гонококков могут использоваться многоклональные антитела к различным эпитопам протеина IA и IB. С их по­мощью гонококки можно классифицировать на большое количество серовариантов, известных под названием сероваров от IA1 до IB18 и от IB1 до IB28.

Эпидемиология. Единственным естественным хозяином гонококков служит человек. В США ежегодная возрастно-специфическая заболеваемость гонореей утраивалась с 1963 по 1978 г., когда число зарегистрированных случаев достиг­ло 1 млн и, вероятно, то же число осталось незарегистрированным. На протя­жении этого периода заболеваемость гонореей быстрее всего увеличивалась сре­ди молодых женщин европеоидной популяции. После 1978 г. уровень заболевае­мости ежегодно постепенно снижался вплоть до 1984 г., когда было зарегистри­ровано 879000 больных. В 1985 г. он вновь неожиданно повысился на 5%. Это повышение было зарегистрировано только среди гетеросексуалистов, среди гомо­сексуалистов заболеваемость гонореей (я сифилисом) продолжает быстро сни­жаться из-за боязни заражения СПИДом и уменьшения числа беспорядочных половых связей. Повышение уровня заболеваемости гонореей среди гетеросексуа­листов необъяснимо, но в некоторой степени на него может влиять перераспре­деление усилий здравоохранения от борьбы с гонореей к борьбе с другими пере­дающимися половым путем заболеваниями, такими как СПИД.

Известно, что уровень заболеваемости гонореей и ее распространенность зависят от возраста, пола, способа полового сношения, расовой принадлежности, социально-экономического статуса, супружеского статуса, места проживания в городе и уровня образования. Все эти факторы из группы риска и влияют на сек­суальное поведение, поведение во время болезни и возможность оказания ме­дицинской помощи Из числа сексуально активных лиц чаще всего заболевают подростки, лица не европеоидной популяции, мало обеспеченные, с низким уров­нем образования, проживающие в больших городах, а также холостые, т. е. практи­чески одинокие. Все они составляют «стержневую группу» «эффективных распро­странителей», которые играют непропорционально активную роль в распростране­нии гонореи. Наиболее высока заболеваемость среди мужчин, но среди заболевших превалируют женщины. Частота заболевания женщин в США настолько высока, что для выявления больных в возрасте 30 лет и младше без очевидной симптомати­ки, но относящихся к группам высокого риска в силу их сексуального поведения или перечисленных демографических факторов широко пропагандируется рутинное культуральное исследование отделяемого из шеечного канала матки. Однако зна­чительно более достоверным следует считать метод выявления контактов, кото­рый значительно более эффективен в борьбе с гонореей, чем метод рутинных по­севов шеечного содержимого. Этот метод дорогостоящ и не позволяет установить наиболее вероятного переносчика инфекции. Единственная наиболее важная аксиома в эпидемиологии этого заболевания заключается в том, что гонорея обыч­но распространяется носителями, у которых отсутствуют выраженные симптомы болезни или которые не придают им значения. Мужчины или женщины, у которых заболевание проявляется симптоматикой, как правило, имели контакт с носителем в недавнем прошлом. Последних необходимо выявить и подвергнуть лечению в целях предупреждения реинфекции.

Известно, что существуют интересные регионарные различия в устойчивости гонококков к антибиотикам. В 1976 г. в двух разных регионах Земного шара почти одновременно появились штаммы гонококков, продуцирующие пенициллиназу и полностью устойчивые к пенициллину и ампициллину. Они были выделены в кли­никах Англии, куда они, но всей вероятности, были импортированы из Западной Африки, и в США, куда больные попали с Филиппин. Продуцируемые этими штаммами b-лактамазы закодированы на малых плазмидах, идентичных плазмидам палочки инфлюэнцы. Штаммы гонококков, продуцирующие пенициллиназу, были впервые обнаружены, а затем распространились в тех регионах, в которых исклю­чительно широко распространена проституция и возможно проведение лечения не­достаточно эффективными дозами антибиотиков. В настоящее время штаммы гоно­кокков, продуцирующие пенициллиназу, составляют 50% и более от всех гонокок­ков, выделяемых у больных многих регионов Африки и Азии, а также США (штаты Майами, Нью-Йорк, Лос-Анжелес) и Европы. Столь же важно распростра­нение гонококков с опосредованной хромосомами лекарственной устойчивостью к пенициллину и тетрациклину. Их относят к хромосомно-опосредованным ус­тойчивым штаммам гонококков. С помощью ауксо- и серотипирования с применени­ем моноклинальных антител показано, что у больных, проживающих в городе сред­них размеров, обычно определяют 60—100 штаммов гонококков к ним постоянно присоединяются новые штаммы. На этом фоне выявляются очаговые вспышки забо­левания, вызванные штаммами гонококков, продуцирующими пенициллиназу, и штаммами с хромосомно-опосредованной лекарственной устойчивостью, принад­лежащими к одному ауксотицу-серовару. Именно на борьбе с этими штаммами иногда с успехом сосредоточиваются усилия здравоохранения.

Клинические проявления. Клинический спектр гонококковых инфекций за­висит от места внедрения инфекции, ее продолжительности, вирулентности штам­ма, наличия или отсутствия локального или системного распространения микроорганизма. Не установлено влияние на клинику заражающей дозы, особен­ностей чувствительности макроорганизма, а также сопутствующей инфекции, вызванной хламидиями и другими генитальными возбудителями.

Гонорея у мужчин. Инкубационный период при гонококковом уретрите у мужчин составляет обычно 2—7 дней с момента заражения, хотя нередко он бы­вает более продолжительным, а в некоторых случаях симптоматика отсутствует. Так, при проведении одного из исследований был выделен особо «привередли­вый» ауксотип возбудителя, отличавшийся повышенными требованиями к питатель­ным веществам. Этот ауксотип гонококка был выделен у 96% больных, у которых симптомы заболевания отсутствовали, и у 40%, у которых они были развернуты. К симптомам гонорейного уретрита относятся гнойные выделения из мочеиспус­кательного канала обычно на фоне дизурии, учащенного мочеиспускания и эри­темы вокруг наружного отверстия. Несмотря на то что типичные гнойные выделе­ния появляются приблизительно у 90—95% мужчин с гонококковым уретритом, большинство из них проходят курс лечения и, таким образом, исключаются из числа лиц, являющихся резервуаром инфекции. Из всех инфицированных мужчин у 2/3 симптоматика болезни отсутствует или они не принимают ее во внимание и слу­жат основным источником передачи инфекции женщинам. С момента заражения до начала лечения симптомы уретрита сохраняются в среднем около 8 нед, а у 5—10% нелеченых мужчин выявляют односторонний эпидидимит. В настоящее время больные с ним встречаются редко (см. далее), а больные с гонококковым простатитом почти не встречаются. К другим редко встречающимся местным ослож­нениям относятся паховый лимфаденит, отек полового члена в результате дор­сального лимфангита или тромбофлебита, подслизистый «мягкий» воспалитель­ный инфильтрат стенки мочеиспускательного канала, периуретральный абсцесс или свищ, одностороннее воспаление или абсцесс куперовой железы (бульбоуретральная железа, которая при пальпации определяется между I и II паль­цами, если II палец введен в анальный канал, а I находится спереди на области промежности) и совсем редко—воспаление семенных пузырьков (везикулит).

У мужчин-гомосексуалистов распространена гонококковая инфекция прямой кишки и глотки. Гонококки, выделяемые от гомосексуалистов, более устойчивы к противобактериальным препаратам, чем обнаруживаемые у гетеросексуалис­тов. Вероятно, это можно объяснить тем, что у последних некоторые высокочув­ствительные типы возбудителя быстро погибают при воздействии желчных солей и жирных кислот, содержащихся в фекалиях, тогда как гонококки, выделяемые от гомосексуалистов и обладающие геном множественной лекарственной устойчивос­ти, резистентны к желчным солям и жирным кислотам. Процесс в прямой кишке может с самого начала протекать бессимптомно или появляются боли в области заднего прохода и прямой кишки, зуд, тенезмы и кровянистые слизисто-гнойные выделения из прямой кишки. Для исключения других заболеваний, вызывающих аналогичные симптомы (см. гл. 90), важны данные ректоскопии и соответствую щих лабораторных исследований. Эти симптомы могут ослабевать и исчезать без лечения, после чего сохраняется состояние хронического бессимптомного бактерионосительства. Гонококковая инфекция глотки регистрируется примерно у 20% гомосексуалистов и у гетеросексуальных женщин при орогенитальных контактах с мужчинами, страдающими гонококковым уретритом, и реже — у гете­росексуальных мужчин. Глоточная инфекция может сопровождаться экссудативным тонзиллитом, но чаще протекает бессимптомно. Обычно бессимптомная ин­фекция разрешается спонтанно через несколько недель даже без лечения.

Гонорея у женщин. У женщин острая неосложненная гонорея часто сопро­вождается дизурией, учащенным мочеиспусканием, увеличением количества выде­лений из влагалища за счет экссудативного эндоцервицита (воспаление шейки матки), нарушением менструального цикла, неприятными ощущениями в области прямой кишки и заднего прохода. В то время как у молодых мужчин дизурия и учащенное мочеиспускание вызывают подозрение на гонококковый уретрит, у мо­лодых женщин эти симптомы часто автоматически расцениваются как проявления цистита. На самом же деле некоторые больные, у которых не определяется бактериурия, страдают гонококковым или хламидиозным уретритом. Молодых женщин, предъявляющих жалобы на дизурические явления, необходимо тщательно обсле­довать, обращая внимание на состояние тазовых органов. При надавливании на мочеиспускательный канал через переднюю стенку влагалища в области лобкового сочленения из мочеиспускательного канала может появиться отделяемое, из ко­торого следует приготовить окрашенный по Граму мазок и произвести его культуральное исследование. Молодых женщин со стерильной пиурией [(10 нейтрофилов и более в поле зрения при х 100) в мазке из отцентрифугированного осадка средней порции мочи при отсутствии уропатогенной флоры] необходимо обследовать на предмет выявления гонококковой или хламидиозной инфекции. Острые симптомы гонококкового уретрита у женщин могут купироваться спон­танно или в результате применения недостаточно эффективных доз сульфаниламидных препаратов или мочевых антисептиков. Процент больных гонореей жен­щин, у которых никогда не проявлялись симптомы заболевания, остается не­установленным.

При бессимптомной гонококковой инфекции в процесс чаще всего бывает вовлечена шейка матки, реже мочеиспускательный канал, область заднего про­хода, глотка. Инфекция шейки матки на маточные трубы распространяется не менее чем у 15% женщин, обычно вскоре после заражения или во время менструации. Это сопровождается развитием острого эндометрита с нарушением менструаль­ного цикла, болями в нижних отделах живота по средней линии как самостоя­тельных, так и при пальпации, впоследствии развитием острого сальпингита, основного осложнения гонореи. Предполагается, что примерно у половины жен­щин вскоре после заражения развиваются признаки воспаления тазовых органов. Сопутствующая хламидиозная инфекция может способствовать увеличению его частоты. Распространение инфекции может привести к развитию пельвиоперитонита, сопровождающегося тошнотой и рвотой, а также к развитию абсцесса в по­лости малого таза. При раннем начале (до развития воспалительной гонорей­ной опухоли яичников) лечения противобактериальными средствами нормали­зуется функция маточных труб и восстанавливается способность к зачатию почти у всех женщин с гонококковым сальпингитом. Однако, если до начала лечения успевает развиться заметная припухлость придатков, у 15—25% женщин отме­чается двустороннее воспаление маточных труб.

Распространение гонококков или хламидий в верхние отделы брюшной полости может вызвать перигепатит (синдром Фитц-Хью—Куртиса), проявляющийся болями и болезненностью при пальпации в правом верхнем квадранте живота или дву­сторонними болями, а иногда и шумом трения печени.

Острое воспаление больших (бартолиновые) желез влагалища обычно бывает односторонним и чаще всего обусловлено гонококковой инфекцией. При острой инфекции проток железы окружен красным ореолом и в задней трети большой половой губы заметно выделение гноя. Закупорка протока приводит к абсцедированию железы. Активная гонококковая инфекция редко заканчивается ее хро­ническим кистозом.

Гонорея у детей. В процессе прохождения плода по родовым путям больной женщины гонококк может инфицировать его конъюнктиву, глотку, дыхательные пути или анальный канал. Риск заражения повышается при затянувшемся разрыве околоплодных оболочек. Профилактика гонококкового офтальмита с помощью глаз­ных капель в виде 1% нитрата серебра привела к тому, что наиболее распро­страненной его формой у новорожденных стал конъюнктивит, вызванный хламидиями. Поскольку у новорожденных и детей грудного возраста недостаточно количество бактерицидных IgM-антител к гонококку, они могут быть особенно подвержены риску бактериемии. В течение первого года жизни гонококковая инфекция обычно бывает результатом случайного заражения взрослым, причем ее входными воротами служат глаза или влагалище. У девочек в возрасте от 1 года до наступления периода полового созревания гонорея часто проявляется в виде вульвовагинита, нередко в результате развратных действий со стороны больного родственника. В таких случаях возникает необходимость в судебно-медицинском процессе и консультативной оценке состояния здоровья ребенка. Ауксо- и серотипирование штаммов возбудителя, выделенных от жертвы сексуаль­ного нападения и от обвиняемого в его совершении, используются как доказа­тельство имевшего место насилия.

Диссеминированная гонококковая инфекция. Частота случаев заболевания варьирует в зависимости от времени и места и особенно от частоты встречаемости в конкретном регионе штаммов гонококка, способных вызывать бактериемию. При­близительно 2/3, больных диссеминированной гонококковой инфекцией составляют женщины, а симптомы бактериемии часто проявляются у них впервые во время мен­струации. У большинства больных гонококкемией мужчин и женщин симптомы урогенитальной, аноректальной или фарингеальной гонококковой инфекции от­сутствуют.

Опосредованная комплементом бактерицидная активность (см. далее) обес­печивает достаточно эффективную защиту от гонококковой бактериемии.

Для больных типичны симптомы и признаки либо гонококкемии, либо гной­ного артрита (один или два сустава). Начало гонококкемии характеризуется повышением температуры тела, полиартралгиями и папулезными, петехиальными, пустулезными, геморрагическими или некротическими кожными высыпаниями. Обычно на коже дистальных отделов рук и ног появляется 3—20 подобных участков. Гонококки можно выявить с помощью иммунофлюоресцирующей окраски примерно в 2/3 из них.

Первоначально поражение суставов характеризуется ограниченным воспале­нием сухожильного влагалища, вовлекающим в процесс несколько асимметрич­ных суставов. Чаще это бывают лучезапястные суставы, суставы пальцев, коленные и голеностопные. Иногда в этот период в организме выявляют циркулирующие иммунные комплексы. Уровни сывороточного комплемента находятся в пределах нормы (за исключением лиц с дефицитом комплемента), а роль иммунных комп­лексов остается неустановленной. Продолжительность гонококкемии при отсутст­вии лечения может варьировать. Системные ее проявления могут спонтанно купироваться в течение недели. Вместо них может развиться септический артрит, часто даже без предшествующих повышения температуры тела, полиартралгий или кожных высыпаний. Затем в области одного или очень часто нескольких суставов усиливаются боли и отечность, в суставной полости синовиальная жидкость ста­новится гнойной, и, если лечение откладывается, деструкция сустава прогрес­сирует.

Циркулирующие в сыворотке здорового человека IgM-антитела к гонококко­вому липополисахариду проявляют в присутствии комплемента бактерицидную активность в отношении большинства штаммов гонококков. В то же время гоно­кокки, выделенные от больных с диссеминированной гонококковой инфекцией, стабильно устойчивы к воздействию сыворотки здорового человека. Гонококки этих штаммов обычно содержат в своем составе протеин IA и высокочувствительны к пенициллину. Для их роста часто требуются аргинин, гипоксантин и урацил, поэтому их относят к AHU ауксотипу. Больные с дефицитом С5, С6, С7 и С8 ком­понентов комплемента чрезвычайно подвержены гонококк- и менингококкемии, потому что у них невозможно поддержание в сыворотке бактерицидной концен­трации в отношении гонококков и менингококков. Гонококки, выделенные от боль­ных с воспалением сухожильных влагалищ и кожными высыпаниями, более устой­чивы к воздействию пула сывороток здоровых лиц, чем штаммы, выделенные от боль­ных с гнойным артритом. Все это позволяет предположить, что эти два отличаю щиеся по клиническим проявлениям синдрома диссеминированной гонококковой инфекции обусловлены возбудителями с разными свойствами.

Вероятность выделения возбудителя из крови методом посева через 48 ч с момента начала заболевания уменьшается, а возможность его выделения из сино­виальной жидкости увеличивается по мере удлинения срока заболевания. Так, из выпотов, полученных на ранних этапах болезни, в которых определяется менее 20•109/л лейкоцитов, гонококки высеваются редко, тогда как из выпотов, в кото­рых число лейкоцитов превышает 80•109/л, их высевают с большим постоянством. В то же время у одного и того же больного гонококки редко высеваются из крови и синовиальной жидкости.

К другим частым проявлениям диссемипированной гонококковой инфекции относятся вялые миопс-рикардиты и токсические гепатиты, к редким, но тяжелым — эндокардит и менингит. Развитие эндокардита можно предположить при появ­лении патологических или изменяющихся сердечных шумов, выраженных прояв­лениях эмболии, тяжелом миокардите, нарушении функции почек или необычно большом количестве кожных высыпаний.

Патогенез. Патогенез гонореи был определен быстро. Эпидемиологические данные позволяют предположить, что после однократной экспозиции инфицируются всего /з мужчин. В эксперименте установлено, что для развития гонококковой инфекции мочеполовых путей у 50% мужчин потребовалось 103 микробных тел. Факторы, усиливающие устойчивость к инфекции, неизвестны. Естественные обита­тели мочевых путей и влагалища, такие как Candida albicans, эпидермальные стафилококки и определенные типы молочнокислых бактерий, могут угнетать рост гонококков in vitro и могут обеспечить некоторую резистентность in vivo. На по­верхности слизистых оболочек присутствует лактоферрин, необходимый для роста гонококков как источник железа. Штаммы гонококка AHU мало используют лактоферрин. Этим можно объяснить их тенденцию вызывать бессимптомные пора­жения слизистых оболочек. Гонококки повреждают эпителиальные клетки, секретирующие слизь; последняя может служить физическим препятствием для гоно­кокков или оказывать на них конкурирующее угнетающее действие, что препятст­вует их воздействию на рецепторы клеток-мишеней.

Прикрепление гонококков к клеткам слизистых оболочек частично опосредуется их волосками и протеином Н. Специфические местные антитела к волос­кам могут частично блокировать прикрепление гонококков. Волоски препятст­вуют также фагоцитозу гонококков нейтрофилами, а антитела к ним обладают свой­ствами опсонинов. Продуцируемый патогенными нейссериями фермент IgAl-протеаза, инактивирующий sIgAl, может препятствовать проявлению опосредованной IgA активности, направленной против адгезии, что приводит к усилению прикреп­ления микроорганизма к клетке.

После прикрепления к цилиндрическому или переходному эпителию гонококки проникают через его клетки или между ними в расположенную под ним соедини­тельную ткань. Перенос гонококкового протеина I в клетки макроорганизма может вызывать начало их эндоцитоза. Гонококковые липополисахарид и пептидогликан оказывают токсическое воздействие на культуру клеток маточных труб. Кроме того, гонококки продуцируют протеазы, фосфолипазы и эластазы, которые могут играть роль в патогенезе инфекции. В подэпителиальных тканях и в крови гонококки, вероятно, взаимодействуют с сывороточными антителами, включая ес­тественные IgM-антитела к липополисахаридным антигенам, с хемотаксическим фактором С5а и атакующим бактерицидным комплексом С5b—С9. Включение ата­кующего комплекса в наружную мембрану чувствительных к сыворотке гонококков приводит к их клеточному лизису. Несмотря на то что атакующий комплекс обра­зуется и в тех случаях, когда взаимодействие гонококков с сывороткой харак­теризуется ее стабильной резистентностью, внедрение комплекса в наружную мем­брану, которая имеет необычную конфигурацию, не приводит к быстрому лизису кле­ток. Более того, оказывается, что в сыворотке человека также содержатся IgG-антитела, направленные против протеина III, блокирующего бактерицидные свойства IgM-антител в отношении штаммов гонококка со стойкой резистентностью к сыво­ротке. Гибель гонококков внутри фагоцитировавших их нейтрофилов спорна. Во время размножения in vivo гонококки, по-видимому, вырабатывают фенотипическую сывороточную резистентность и устойчивость к опосредованному нейтрофилами киллингу. Механизмы, ответственные за эти фенотипические изменения, практи­чески не известны.

Распространение гонококков из шейки матки в эндометрий и маточные трубы может в значительной мере интенсифицироваться у женщин, пользующихся внутриматочными и принимаемыми внутрь противозачаточными средствами. К дру­гим факторам, увеличивающим риск восходящего интраканаликулярного распро­странения инфекции с шейки матки, и, по всей вероятности, предрасполагающим к бактериемии, относится менструация. Следовательно, предрасположенность к гонорее, восходящей воспалительной инфекции органов малого таза и гонококкемии зависит от комплекса взаимодействующих факторов макроорганизма и ви­рулентности микроорганизма.

Дифференциальная диагностика. Гонококковая инфекция проявляется некото­рыми синдромами, которые отмечаются и при других инфекциях или стимулируют за­болевание другой этиологии. Это особенно относится к инфекциям, вызываемым возбудителями трахомы, по эпидемиологии и клиническим проявлениям очень напоминающим гонококковую инфекцию. Дифференциальная диагностика при уретрите, эпидидимите и проктите у мужчин, при вагините и цервиците у женщин, а также остром артрите у лиц молодого возраста приведена в гл. 90, а при вос­палительных заболеваниях тазовых органов— в гл. 91.

Данные лабораторных исследований. Диагноз гонореи, основанный на ре­зультатах исследования окрашенного по Граму мазка из отделяемого уретры или шеечного канала матки, считается установленным при выявлении типичных по мор­фологии грамотрицательных диплококков внутри лейкоцитов. Он сомнителен, если в мазке обнаруживаются атипичные по морфологии грамотрицательные диплококки или если они располагаются только вне клетки. При отсутствии в мазке грамотрицательных диплококков диагноз гонореи не подтверждается. Чувствительность и специфичность метода окраски по Граму мазков из отделяемого уретры дости­гает 100%, если этими критериями пользуется опытный микробиолог. Однако, если ожидается, что в процессе участвуют устойчивые к препаратам гонококки, следует произвести посев, чтобы иметь возможность в последующем определить лекарственную устойчивость возбудителя. Специфичность метода окраски по Граму при исследовании гнойного отделяемого из шейки матки также высока, но его чувствительность составляет только 50%. Для выделения гонококка из шейки матки, прямой кишки и глотки, обширно загрязненных смешанной бактериальной флорой, наиболее подходит питательная среда Тайера—Мартина, содержащая антибиотики, избирательно действующие на другие микроорганизмы. Концентра­ция ванкомицина в среде не должна превышать З.мкг/мл, так как даже эта кон­центрация может подавлять рост небольшой части гонококковой популяции. Для поддержания роста гонококков среду после засева необходимо поместить в атмо­сферу, содержащую 3—10% двуокиси углерода. Эти условия можно создать в кон­тейнерах, в которые помещают зажженную свечу, кроме того, двуокись углерода химическим путем получают при использовании специальных пакетов, которые после посева исследуемого материала герметически закрывают, или в специальных инкубаторах. Засеянные среды инкубируют при 36°С в течение 48 ч. При росте колоний, предположительно содержащих гонококки, необходимо доказать их при­сутствие. С этой целью проводят оксидазную реакцию, окрашивают мазки по Граму, определяют способность утилизировать сахара или ставят реакцию аг­глютинации со специфическими для гонококков антисыворотками. Два послед­них метода особенно важны для идентификации микроорганизмов, выделенных из глотки и прямой кишки, а также от лиц, редко болеющих гонореей, в част­ности от беременных.

При обследовании мужчин, находящихся в инкубационном периоде или страдающих хроническим бессимптомным уретритом, а также для определения эффективности лечения после его завершения, содержимое мочеиспускательного канала, полученное с помощью очень тонкого тампона, который вводят в канал на глубину 2 см, сеют на среду Тайера—Мартина. Посевы содержимого глотки и прямой кишки производят при подозрении на гонорею у гомосексуалистов.

Наиболее эффективным методом выявления гонореи у женщин служит культуральное исследование отделяемого из шейки матки. При заболевании положи­тельный результат при однократном посеве получают в 80—90% случаев. Диагно­стическую ценность этого метода можно повысить с помощью повторного посева и одновременного посева содержимого прямой кишки, мочеиспускательного ка­нала и глотки.

Для бактериологического исследования крови и синовиальной жидкости используют стандартный бульон для крови в атмосфере 3—10% двуокиси угле­рода. В гное, полученном из кожных очагов поражения, гонококки чаще вы­являются с помощью иммунофлюоресцентной окраски, нежели при посеве. Иммунологические методы, позволяющие диагностировать гонококковую инфекцию при однократном исследовании сыворотки, имеют ограниченное значение, так как с их помощью невозможно дифференцировать антитела, образовавшиеся в резуль­тате ранее перенесенной гонореи, от антител, образовавшихся при реинфекции, а также из-за ложноположительных результатов, обусловленных антителами, перекрестие реагирующими с менингококковыми. В связи с этим серологические методы имеют очень небольшое прогностическое значение и обычно не применяются в клинической практике.

Другой диагностический подход заключается в обнаружении гонококкового антигена в отделяемом из уретры и шейки матки с помощью иммуноферментного метода. У мужчин с уретритом специфичность метода окраски по Граму мазков, приготовленных из содержимого уретры та же и, кроме того, этот метод более дешев и позволяет быстро получить результаты. При обследовании женщин эти методы можно использовать как дополнительные, альтернативные к культуральным методам исследования, когда последние не могут быть выполнены. Однако диагностическая ценность методов при обследовании лиц, редко заболевающих гонореей, не установлена. Медико-юридические и психосоциальные аспекты полу­чения ложноположительных результатов могут причинить беспокойство.

Лечение. В течение ряда лет для лечения больных с гонококковой инфекцией применяли предпочтительно пенициллин G, ампициллин или амоксициллин, гид­рохлорид тетрациклина и спектиномицин. Препараты пенициллина, замедленно действующие (например, бициллин) и с успехом используемые при сифилисе, не получили распространения при гонорее. Пенициллин V и изоксазолилпенициллины не рекомендуются для лечения больных с гонококковой инфекцией, как и цефалоспорины первого поколения. В 1985 г. в Центре по борьбе с заболеваниями были изданы новые рекомендации по лечению в связи с получением новых данных. Уровень заболеваемости гонореей, вызываемой продуцирующими пенициллиназу микроорганизмами, повысился, зарегистрированы ее вспышки, обусловленные гоно­кокками с хромосомно-опосредованной лекарственной устойчивостью. Выявлены большая частота развития у гетеросексуальных больных сочетанной хламидиозной и гонококковой инфекции, а также значение серьезных осложнений хламидиозной инфекции. Появились новые, более дорогостоящие b-лактамовые антибиоти­ки, эффективные при гонококковой инфекции. Среди них особого внимания заслу­живает цефтриаксон. Гонококки, устойчивые к спектиномицину, часто выявляются у лиц, проживающих в Англии и Корее, и эпизодически у жителей других регионов. В изданных рекомендациях по лечению больных с гонококковой инфекцией предпринята попытка учесть все эти новые данные, однако они не исчерпывающи. В этих рекомендациях приводятся выдержки из руководства, подготовленного консультативным комитетом Центра по борьбе с заболеваниями в 1985 г. Как следует из табл. 104-1, при неосложненной гонококковой инфекции у гетеросек­суальных взрослых больных рекомендуется схема лечения, которая заключается в однократном приеме амоксициллина или ампициллина с пробенецидом или внутримышечного введения цефтриаксона без добавления пробенецида, после чего проводят 7-дневный курс лечения тетрациклином или доксициклином. Можно думать, что эти схемы обеспечивают адекватное лечение больного гонореей любой локализации, в том числе гонореей глотки, и позволяют купировать сопутствую­щую инфекцию, вызванную возбудителем трахомы. Больным не переносящим тет­рациклин, однократный прием ампициллина или амоксициллина с пробенецидом можно дополнить 7-дневным курсом лечения основанием стеарата эритромицина (500 мг внутрь четыре раза в день) или этилсукцинатом эритромицина (800 мг внутрь четыре раза в день). У небольшого, но все увеличивающегося числа больных, особенно женщин, неэффективен ни один из препаратов тетрациклина при однократном приеме в сутки даже в течение 7 дней.

Мужчин-гомосексуалистов с неосложненной гонококковой инфекцией следует лечить цефтриаксоном внутримышечно в дозе 250 мг. Альтернативой служит введение 4,8 млн ЕД водного раствора новокаиновой соли пенициллина G в сочетании с 1 г пробенецида. Мужчинам с аллергией к пенициллину следует ввести одно­кратно внутримышечно 2 г спектиномицина. Любая из схем лечения эффективна при уретральной и аноректальной гонорее, но спектиномицин неэффективен при ее фарингеальной форме. Сопутствующая хламидиозная инфекция у мужчин-гомо­сексуалистов встречается значительно реже, чем у гетеросексуалистов, поэтому при лечении гомосексуалистов дополнительный 7-дневный курс лечения тетра­циклином часто не проводится. У лиц без аллергии к пенициллину риск развития анафилаксии при парентеральном введении пенициллина G составляет приблизи­тельно 0,04%, риск же реакций на новокаин, обусловленных его транзиторными нейротоксическими концентрациями в сыворотке, составляет 0,1—1%.

 

Таблица 104-1. Рекомендуемое лечение при гонококковой инфекции

 

Диагноз Рекомендуемые схемы лечения
Неосложненная гоно­кокковая инфекция у взрослых Амоксициллин 3,0 г или ампициллин 3,5 г одно­кратно внутрь или цефтриаксон 250 мг внутримы­шечно. На фоне лечения амоксициллином и ампициллином (но не цефтриаксоном) больной должен прини­мать 1,0 г пробенецида. Завершается лечение при­емом 0,5 г тетрациклина 4 раза в день или 100 мг доксициклина 2 раза в день в течение 7 дней. При аллергии к пенициллину в течение 7 дней проводится лечение только тетрациклином или доксициклином
Неосложненная гоно­кокковая инфекция у мужчин-гомосексуалистов Водный раствор новокаиновой соли пенициллина G в дозе 4,8 млн ЕД внутримышечно в два участка в сочетании с приемом 1,0 г пробенецида. При аллергии к пенициллину однократно внутримышечно вводят 2,0 г спектиномицина
Неудачи лечения, про­дуцирующие пеницилли-назу гонококки или их хромосомно-опосредован­ные лекарственноустой-чивые штаммы Спектиномицин в дозе 2,0 г или цефтриаксон в дозе 250 мг однократно внутримышечно
Гонорея у беременной То же, что и при неосложненной гонококковой ин­фекции у взрослых, за исключением схемы, при кото­рой эритромицином заменяют тетрациклин при сопут­ствующей хламидиальной инфекции (см. текст). При аллергии к пенициллину однократно внутримышечно вводят 2,0 г спектиномицина
Диссеминированная гонококковая инфекция Рекомендуется госпитализация больного. Водный раствор кристаллического пенициллина в дозе 10 млн ЕД внутривенно в день в течение по крайней мере 3 дней (более продолжительно при менингите или эндокардите). На этом фоне больной должен прини­мать ампициллин или амоксициллин по 0,5 г 4 раза в день в течение 7 дней для завершения лечения
Гонококковое воспале­ние тазовых органов Рекомендуется госпитализация больного; см. гл. 91 о рекомендациях по лечению противобактериальными средствами
Гонококковый эпиди­димит См. гл. 90 о рекомендациях по лечению противо­бактериальными средствами.
Гонококковая инфек­ция у детей Дети с массой тела 45 кг должны получать лекарст­венные препараты по схеме, рекомендуемой для лече­ния взрослых, а с массой тела до 45 кг рекомендации см. в тексте

 

После установления диагноза гонореи необходимо провести серологическое обследование больного на сифилис. Находящиеся в инкубационном периоде боль­ные серонегативным сифилисом без клинических проявлений излечиваются при проведении любой из упомянутых схем лечения (кроме той, в которую включен спектиномицин) и не нуждаются в дальнейшем обследовании на сифилис. Однако боль­ные гонореей, у которых одновременно диагностирован сифилис или установлен контакт с больными сифилисом, должны пройти курс специфического противосифилитического лечения в соответствии со стадией заболевания. Через 3—7 дней пос­ле завершения курса лечения в качестве теста на излеченность производят бакте­риологическое исследование отделяемого из шейки матки, прямой кишки и других очагов у женщин и отделяемого из мочеиспускательного канала и других очагов у мужчин.

Больной, у которого после завершения лечения (за исключением схемы с ис­пользованием спектиномицина) возбудитель заболевания продолжает выделяться, должен пройти повторный курс лечения цефтриаксоном (250 мг внутримышечно) или спектиномицином (2 г внутримышечно). Спектиномицин используется для ле­чения больных с локализацией, при которой отсутствует устойчивость к нему. Наиболее стойкие рецидивы гонококковой инфекции после завершения лечения обычно обусловлены реинфекцией и указывают на необходимость точно установить половых партнеров больного и повысить уровень его санитарного просвещения. В связи с тем что причиной неудачного лечения могут быть возбудители, про­дуцирующие пенициллиназу, все выделенные по его завершении штаммы гонококков должны быть исследованы на способность продуцировать ее.

При доказанности, что заболевание вызвано продуцирующими пенициллина­зу или хромосомно-опосредованными резистентными штаммами гонококка или что больной проживает в регионе, в котором распространены эти штаммы (Африка, Азия, некоторые относящиеся к метрополии регионы, например Майами), заболевшему и его половым партнерам следует ввести однократно внутримышечно 250 мг цефтриаксона или 2,0 г спектиномицина. Для лечения больного с сопутствую­щей хламидиозной инфекцией можно использовать тетрациклин или доксициклин. Другие более новые b-лактамовые антибиотики (цефотаксим, цефуроксим) и не­которые оксихинолоны также высокоэффективны в отношении лекарственноустойчивых штаммов гонококка, но из-за большого периода полураспада и высокой противобактериальной активности in vitro цефтриаксон считается в настоящее время оп­тимальным препаратом при лекарственноустойчивой гонорее. При инфекции штам­мами, продуцирующими пенициллиназу, эффективен также цефокситин внутримы­шечно в дозе 2,0 г в сочетании с приемом 1,0 г пробенецида. При воспалительных процессах тазовых органов широко применяется цефокситин (с доксициклином), так как наряду с непосредственным воздействием на гонококки он подавляет рост сопутствующей флоры.

Постгонорейный уретрит обычно проявляется примерно через 2—3 нед после окончания лечения пенициллином или цефалоспорином. Он часто бывает обуслов­лен возбудителем трахомы, инфицирование которым может произойти одновре­менно с инфицированием гонококком, но его клинические симптомы проявляются позднее, так как при хламидиозной инфекции инкубационный период более про­должителен. Больного можно лечить по схеме, предусмотренной для лечения больных с менингококковым уретритом (0,5 г тетрациклина 4 раза в день в тече­ние не менее 7 дней). Аналогичным образом после лечения пенициллином у них часто присоединяется или персистирует слизисто-гнойное воспаление шейки матки, часто вызываемое хламидиями. Больного в этом случае можно лечить так же, как при постгонорейном уретрите, т. е. 0,5 г тетрациклина 4 раза в день на протя­жении 7 дней. Мужчин и женщин, заболевших гонореей, необходимо обследовать с проведением бактериологического контроля и лечения по одной из рекомендо­ванных схем.

У всех беременных при их первом визите к врачу необходимо получить от­деляемое из шейки матки для бактериологического исследования с целью не про­пустить возможной инфекции. Повторно его проводят в III триместре, если бере­менная относится к группе риска.

Беременных целесообразно лечить ампициллином или амоксициллином в со­четании с пробенецидом (см. ранее) или цефтриаксоном. При аллергии к пени­циллину им назначают цефалоспорины или пробенецид, иногда спектиномицин в дозе 2,0 г внутримышечно. При сопутствующей хламидиозной инфекции можно до­бавлять эритромицин в рекомендованных ранее дозах. Тетрациклин не следует назначать беременным из-за потенциального токсического воздействия на орга­низм беременной и плода.

Лечение при воспалительных заболеваниях тазовых органов обсуждается в гл. 91. Женщин с воспалительными процессами в полости малого таза необходи­мо госпитализировать. Адекватное лечение женщин с острыми воспалительными заболеваниями тазовых органов должно обязательно предусматривать обследо­вание и лечение их половых партнеров в силу высокой вероятности у них бессимптомной гонококковой или хламидиозной инфекции мочеполовых путей. Не­удачи в лечении половых партнеров могут привести к развитию у женщины рецидивирующего сальпингита.

Лечение при гонококковом артрите может быть эффективным при проведении разных схем. Гонококки, выделяемые от этих больных, значительно менее устой­чивы к пенициллину или тетрациклину, чем выделяемые от больных с неослож­ненной гонорейной инфекцией. В то же время всех больных с диссеминированной инфекцией из-за опасности развития у них эндокардита, менингита или сустав­ного сепсиса желательно госпитализировать и лечить в условиях стационара внутривенными инъекциями водного раствора кристаллического пенициллина G в дозе 10 млн ЕД/сут в течение по крайней мере 3 дней до наступления кли­нического улучшения. Затем лечение можно продолжить в амбулаторных условиях ампициллином или амоксициллином по 2 г/сут внутрь до завершения 7—10-днев­ного курса. При диссеминированной гонококковой инфекции эффективен также прием ампициллина (3,5 г ежедневно) в сочетании с 1 г пробенецида первые 3 дня, а затем 0,5 г антибиотика 4 раза в день до завершения 7-дневного курса. Неудачи при этом лечении относятся к веским основаниям для предположения о том, что диагноз ошибочен. Для уменьшения воспаления у больных с большим коли­чеством лейкоцитов в синовиальной жидкости производят повторные аспирации содержимого суставных полостей или закрытые их орошения стерильным изотони­ческим раствором хлорида натрия. Открытое дренирование суставов при гоно­кокковых артритах проводят редко, за исключением детей в возрасте до 2 лет с поражением тазобедренного сустава. Временная иммобилизация сустава может уменьшить неприятные ощущения и может быть весьма полезной на начальных этапах амбулаторного лечения больных, у которых персистирует выпотевание жидкости в коленный или голеностопный сустав. Антибиотики не следует вво­дить непосредственно в сустав. Если диагноз гонококковой инфекции подтверж­ден, то полезными могут оказаться противовоспалительные средства в сочетании с противобактериальными препаратами. Однако, если гонококковая этиология не доказана, а лишь подозревается, противовоспалительные средства могут помешать процессу мониторинга, который при гонококковых артритах основывается на быстром наступлении эффекта после начала лечения противобактериальными средствами.

При гонококковых менингите и эндокардите требуется лечение пеницилли­ном в больших дозах. Его вводят внутривенно в течение 10—14 дней при менингите и 1 мес при эндокардите. При аллергии к нему и диссеминированной гонококко­вой инфекции практикуется внутривенное введение 1,0 г цефтриаксона или 500 мг цефотаксима 4 раза в день в течение 2 нед. В тех же дозах их можно вводить при аллергии к пенициллину у больных артритом и в больших дозах — при ме­нингите и эндокардите. Однако следует отметить, что опыт подобного лечения невелик, и иногда отмечается перекрестная аллергическая реакция с пеницилли­ном.

При гонококковом конъюнктивите у взрослого и у новорожденного тре­буется неотложная медицинская помощь. Лечение заключается в орошении конъ­юнктивы изотоническим раствором хлорида натрия в сочетании с внутривенным введением пенициллина G или цефтриаксона.

Гонококковая инфекция у детей. Ребенок, рожденный больной гонореей жен­щиной, относится к группе высокого риска инфекции, которого следует обяза­тельно лечить. Лечение проводят введением водного раствора кристаллического пенициллина G внутривенно или внутримышечно в дозе 50 000 ЕД доношенным де­тям, родившимся в срок, или 20 000 ЕД недоношенным новорожденным с малой мас­сой тела. Местная профилактика гонореи глаз не исключает развития инфекции другой локализации. При клинических проявлениях заболевания требуется до­полнительное лечение.

Новорожденных с гонококковым офтальмитом необходимо госпитализировать и.изолировать на 24 ч с момента начала лечения, курс которого продолжается 7 дней и состоит из 4-кратного внутривенного введения в сутки водного раст­вора кристаллического пенициллина G. Его доза составляет 100000 ЕД/кг в сутки. Орошение глаз изотоническим или буферными растворами следует прово­дить немедленно, а затем повторять по мере необходимости с тем, чтобы свое­временно удалять отделяемое. Только местное применение антибиотиков недоста­точно, оно необходимо как соответствующее дополнение к системному лечению противобактериальными средствами. Того и другого родителя новорожденного с го­нококковым офтальмитом необходимо лечить по поводу гонореи.

Новорожденных с артритами и бактериемией необходимо госпитализировать и лечить водными растворами кристаллического пенициллина G, который вводят по 100000 ЕД/кг в сутки внутривенно, разделив на 4 равные дозы. Лечение проводят в течение 7 дней, а при менингите—не менее 10 дней.

При неосложненных вульвовагините, уретрите, проктите или фарингите ре­бенка более старшего возраста можно лечить 50 мг/кг амоксициллина внутрь однократно с 25 мг/кг пробенецида (максимальная доза 1,0 г) или внутримы­шечным введением 125 мг цефтриаксона. Эта схема рекомендуется для лечения детей с проктитом и фарингитом. Одновременно больных необходимо обследовать на сопутствующую хламидиозную инфекцию.

Местное и/или системное лечение фолликулином неэффективно при гонококко­вых вульвовагинитах. У всех детей необходимо провести в последующем бакте­риологическое исследование. Обязательно выявить источник инфекции, обследо­вать его и лечить. Все злоупотребления по отношению к детям должны быть тща­тельно учтены и оценены.

Детей с аллергией к пенициллину можно лечить спектиномицином в дозе 40 мг/кг внутримышечно, в возрасте старше 8 лет они могут принимать тетрациклин внутрь из расчета 40 мг/кг в день. Эту дозу принимают в 4 приема, лечение про­водят в течение 5 дней. При осложненных формах заболевания у детей лечение может проводиться по альтернативной схеме, рекомендованной ранее для лечения взрослых больных, но с пересчетом доз.

Новорожденных с инфекцией, вызванной продуцирующими пенициллиназу штаммами гонококков, следует лечить цефтриаксоном в дозе 125 мг внутримышечно, однако опыт в этой области ограничен.

Лечение больных гонореей в развивающихся странах. Парадоксально, что в большинстве случаев больные с гонококковой инфекцией, вызванной штаммами, продуцирующим пенициллиназу и проявляющими хромосомно-опосредованную лекарственную устойчивость, встречаются в развивающихся странах, в которых практически невозможно использовать спектиномицин, цефтриаксон и другие новые эффективные противобактериальные препараты. Недорогостоящие препараты, ис­пользуемые как заменители пенициллина G и тетрациклина и составляющие основу противогонорейной терапии, как правило, неэффективны. Например, сочетание сульфаниламида с триметопримом (бактрим), с помощью которого в странах Аф­рики вначале излечивали более 95% больных гонореей, спустя 2 года после ее распространения в Кении, стало эффективно менее чем в 75% случаев. Один из вновь предложенных подходов заключается во внутримышечном введении 4,8 млн ЕД новокаиновой соли пенициллина G в сочетании с приемом 1,0 г пробенецида. Это стандартная схема лечения при гонококковой инфекции, вызванной гонокок­ками, не продуцирующими пенициллиназу. Ее дополняют одномоментным приемом 125 мг клавулановой кислоты (в форме одной капсулы клавуланата амоксицилли­на) с целью подавления активности (3-лактамазы гонококков. Это недорогостоя­щее лечение оказалось эффективным в клиниках Кении при проведении испытаний на небольших контингентах больных гонореей даже при инфицировании гонокок­ками, продуцирующими пенициллиназу. Установлена также эффективность одно­кратного внутримышечного введения 280 мг гентамицина. В то же время в целях снижения стоимости лечения не следует применять новые производные цефалоспоринов в меньших, чем рекомендуется, дозах.

Профилактика и борьба с инфекцией. По всей вероятности, не существует более яркого, чем гонорея, примера несостоятельности только специфического лечения. Методов вакцинации при ней не существует. Результаты полевых испы­таний очищенной гонококковой вакцины у солдат США в Корее свидетельствуют о ее неэффективности. Использование презервативов может предотвратить пере­дачу инфекции. Вероятно, небольшая частота случаев заболевания гонореей в некоторых странах (например, в Японии) объясняется широким использованием презервативов в целях контрацепции. Применяемые в сочетании с диафрагмой спермицидные (губительно действующие на сперматозоиды) препараты могут обеспечить некоторую защиту от гонореи и хламидиозной инфекции, хотя это не доказано убедительно. Профилактическое лечение антибиотиками (например, при­ем 200 мг миноциклина или диоксициклина вскоре после полового контакта) снижает риск заражения, но не рекомендуется для широкого применения или для лиц, у которых установлен контакт с больным гонореей и которые должны пройти один из рекомендуемых при установленной гонорее курсов лечения.

С целью ограничения увеличивающегося распространения устойчивых к пре­паратам гонококков прибегают к помощи разнообразных мероприятий: 1) диагно­стическое бактериологическое исследование и определение устойчивости выде­ленных штаммов к противобактериальным препаратам или их способности проду­цировать b-лактамазу; 2) при неэффективности обычного лечения назначают спек­тиномицин или цефтриаксон; быстрое выявление полового партнера, больного го­нореей, особенно при неэффективности лечения лиц, инфицированных лекарственно-устойчивыми гонококками; 3) рутинное использование спектиномицина или цеф­триаксона в регионах, в которых число больных, зараженных продуцирующими пенициллиназу штаммами гонококков, превышает некоторую пороговую пропорцию (более 5%) среди всех больных гонореей. Наиболее эффективно в настоящее время выявление половых контактов больных. Опытные интервьюеры способны выявить и убедить в необходимости лечения в среднем одного человека, кроме за­болевшего.

 

 


Дата добавления: 2015-07-25; просмотров: 73 | Нарушение авторских прав


<== предыдущая страница | следующая страница ==>
ГЛАВА 103. МЕНИНГОКОККОВЫЕ ИНФЕКЦИИ| Инфекции, вызванные Escherichia coli

mybiblioteka.su - 2015-2024 год. (0.024 сек.)