Слишком часто, слишком много, в слишком больших количествах

«Одним из самых ярких моих воспоминаний о медицинском институте в Шотландии было наше обучение основам фармакотерапии. Раз за разом в больницу поступали пожилые люди в ужасно тяжелом состоянии. Несчастные студенты-медики, которых посылали обследовать этих дряхлых стариков, возвращались в полном недоумении, так как симптоматическая картина этих пациентов не подходила ни к одному описанию болезней в наших учебниках... Спустя несколько дней эти люди, которых привозили в больницу в таком ужасном виде, покидали ее самостоятельно вполне здоровыми. За время их пребывания произошло только одно: им отменили все их лекарства и повторно назначили только те, которые были признаны абсолютно необходимыми. Этих людей отравляло сочетанное действие и взаимодействия четырех, шести или даже девяти препаратов, которые они глотали.»

- Др. Норман Сван [Norman Swan], продюсер и ведущий программы The Health Report на радиоканале АВС в Австралии [1].

Для пожилых людей весьма характерны проблемы со здоровьем. Около 80% из них страдают одним или несколькими хроническими заболеваниями [2]. Следствие этого - весьма большой процент потребления лекарств пожилыми людьми. В США доход от продажи медикаментов пожилым для амбулаторного использования в 1988 г. был равен 4,6 миллиардов долларов, и ожидается, что к 1995 г. эта цифра достигнет 10,1 миллиарда долларов [3]. И в Великобритании, и в США пожилые люди потребляют не менее 30% всех назначаемых лекарств [4]. В США средний человек старше 65 лет получает 10,7 новых и возобновляемых рецептов в год [5]. В Великобритании при исследовании репрезентативной выборки из людей старше 65 лет выяснилось, что 70% были назначены лекарства, а 60% из выборки принимали одно или несколько назначенных лекарств за 24 часа перед интервьюированием. В среднем на одного человека приходилось 2,8 назначенных лекарств. Почти каждое третье назначение было признано «фармакологически небесспорным» [6]. В Италии 40% людей старше 70 лет ежедневно принимают 4-6 лекарств, а 12% принимают свыше 9 [7].

Неблагоприятные эффекты лекарств

Такое значительное потребление лекарств ведет к большому количеству неблагоприятных эффектов лекарств (НЭЛ). «Все последствия множественной фармакотерапии - возросшие расходы, НЭЛ, а также злоупотребление лекарствами или их неподходящее использование - с большей вероятностью встречаются среди пожилых, чем в любой другой возрастной группе» [8].

Исследование в Великобритании выявило, что НЭЛ были единственной или частичной причиной 10% случаев госпитализации в гериатрические отделения [9]. В Канаде подсчитали, что в одной провинции у 20% пожилых людей, поступивших в больницы неотложной помощи, имелись осложнения в результате использования лекарств, отпускаемых по рецепту [10]. Однако ведутся споры о том, есть ли прямая зависимость между этим непропорционально большим числом НЭЛ и возрастом. По мнению Фрэнка Янга [Frank Young], бывшего уполномоченного Управления США по контролю за пищевыми и лекарственными продуктами (FDA), скорее всего это связано с количеством лекарств, которые принимают пожилые люди [11].

В США: 1 из каждых 6 людей - в возрасте свыше 60 лет однако они потребляют: 1 из каждых 3 транквилизаторов 1 из каждых 2 таблеток снотворного 1 из каждых 3 антидепрессантов 2 из каждых 3 гипотензивных лекарств 2 из каждых 5 желудочно-кишечных лекарств Источник: Wolfe, S.M., Fugafe, Letal, Worst Pills Best Pills, Waslwglon, Public Citizen Health Research Group, 1988

Хотя лекарства могут быть необходимыми и ценными как для здоровья, так и для качества жизни пожилых людей, фармацевтические фирмы в своих рекламных материалах слишком часто преуменьшают риск неблагоприятных эффектов. Например, в некоторых рекламных текстах, которые фирма Wyeth-Ayerst использовала в США в 1991 г. для введения на рынок своего нового нестероидного противовоспалительного препарата (НСПВП) Лодина (этодолака), утверждалось, что он «хорошо переносится в любом возрасте». Далее говорилось, что «у пациентов в возрасте 65 лет и старше» не имелось значительных различий в картине побочных эффектов по сравнению с населением в целом. Однако в этом же рекламном тексте мелким шрифтом приводилось стандартное замечание, что этодолак, как и другие НСПВП, может вызывать почечную недостаточноссть, и что наибольшему риску подвержены пожилые люди [12]. Заголовок со словами «хорошо переносится» также отвлекает внимание от имеющихся данных о том, что этодолак вызывает «обычный спектр токсических эффектов в верхнем отделе желудочно-кишечного тракта» [13].

Как говорится в исследовании, опубликованном Департаментом здравоохранения и социального обеспечения США в 1989 г., «важным фактором в количестве неблагоприятных эффектов лекарств среди пожилых людей является то, что их врачи слишком полагаются на рекламные материалы, распространяемые фирмами-изготовителями лекарств» [14].

Согласно предложению FDA, фирмы-изготовители должны обеспечивать врачей ясной информацией, отражающей все имеющиеся данные о воздействии на пожилых людей лекарств, отпускаемых по рецепту. В тех случаях, когда для конкретного лекарства эти данные отсутствуют, изготовители должны ясно указать, что такой информации не имеется [15].

Подобно тому, как трагедия с талидомидом привела к большей осторожности в назначении лекарств беременным женщинам и более тщательным проверкам для установления потенциального риска лекарств, должно было произойти серьезное событие, чтобы вызвать изменения в отношении лекарств для пожилых. Смертельные случаи среди пожилых людей, которые в начале 1980-х гг. принимали НСПВП беноксапрофен (Опрен/Орафлекс), привели к изъятию этого препарата. Что еще важнее, это привело к созданию более ясных указаний со стороны органов регламентации о необходимости использовать для оценки новых лекарств не только молодых добровольцев, но и пожилых людей, которым эти лекарства будут назначаться [16].

Изменения, влияющие на лекарственный метаболизм

Прием слишком большого количества лекарств - это лишь часть проблемы. Даже одно лекарство может оказывать более сильное воздействие на пожилых людей; это происходит вследствие ряда физических изменений, влияющих на метаболизм лекарств у пожилых. В числе этих изменений:

— пониженный кровоток и моторика желудочно-кишечного тракта, что замедляет всасывание лекарств;
— пониженный вес, меньше жидкости в организме, меньше белка в крови, что делает вероятным более высокую концентрацию многих лекарств, в особенности - тех, что растворимы в воде;
— повышенное содержание жира в организме, так что жирорастворимые лекарства имеют более низкую концентрацию;
— пониженный кровоток к печени и снижение ферментной активности в печени, что позволяет некоторым лекарствам поступать в кровяное русло в большей концентрации и дольше в нем оставаться;
— пониженная функция почек, так что лекарства не выводятся из организма так быстро; и
— меньше рецепторов и медиаторов в мозгу и центральной нервной системе, так что лекарства, воздействующие на ЦНС, могут иметь более выраженный и продолжительный эффект [17].

Поскольку существует больше риска, что лекарства будут накапливаться в организме, пожилым людям необходима «тщательная подгонка» дозировок лекарств к их конкретным потребностям, состоянию здоровья и социальным условиям. Если не обеспечить такого индивидуального назначения, последствия могут быть трагическими. Человек, сознание которого путается из-за приема транквилизаторов, может быть признан жертвой старческого слабоумия и доставлен в гериатрическое отделение, где ему будут давать дополнительно лекарства для прояснения сознания. Лекарства, применяемые для снижения кровяного давления, сокращают объем крови, поступающей к сердцу и мозгу, что опять же может стимулировать симптомы сенильных явлений и подвергнуть человека риску. Диуретики вызывают более частое опорожнение мочевого пузыря и у пожилых людей могут стимулировать недержание [18]. Пожилым людям диуретики часто назначаются в чрезмерном количестве [19].

У престарелых людей «проявление нормального старения может быть ошибочно принято за болезнь и привести к неподходящему назначению». К примеру, такие лекарства, как прохлорперазин, часто неоправданно назначаются при головокружении, вызванном возрастной утратой равновесия. Это лечение не только неэффективно, но и грозит пациенту такими серьезными побочными эффектами, как медикаментозный паркинсонизм, ортостатическая (постуральная) гипотензия и спутанность сознания [20].

Обеспечивая надлежащее использование

Несоблюдение режима приема лекарств - еще один фактор, который может привести к осложнениям в лечении и, возможно, вызвать НДЛ. Эта проблема типична для пациентов любого возраста. У пожилых людей она может стоять более остро из-за плохой памяти, плохого слуха и зрения, трудностей с открыванием флаконов и необходимости соблюдать сложные режимы дозировки [21].

Фармацевтическая промышленность часто продвигает на рынок комбинированные препараты с постоянной дозой как способ, которым можно достичь надлежащего приема лекарств пожилыми людьми. Популярные комбинации сочетают лекарства, понижающие давление, с диуретиками. Такие продукты никогда не должны быть препаратами первого выбора для лечения высокого кровяного давления. Если желаемый результат не достигается немедикаментозным лечением с использованием диеты, снижения веса, физических упражнений и снижением потребления соли, то часто бывает достаточным простой диуретик в малых дозах. Если требуется второй препарат (обычно бета-блокатор или антагонист ионов кальция), то эти два препарата должны даваться по отдельности, чтобы можно было корректировать дозы обоих до того, как будет найдено правильное соотношение. Если те дозы, которые необходимы для контроля давления крови, содержатся в комбинированном препарате, тогда можно использовать этот препарат для упрощения режима фармакотерапии [22]. «Лекарственная терапия должна точно отвечать нуждам конкретного пациента и увеличивать ее следует поэтапно, памятуя о поговорке «тише едешь - дальше будешь», чтобы снизить вероятность побочных эффектов и сделать лечение более приемлемым» [23].

В целом, комбинированные препараты с постоянной дозой должны использоваться только тогда, когда они рациональны, хорошо изучены и улучшают либо переносимость, либо эффективность. Редкие комбинированные препараты отвечают этому стандарту [24].

Принимая решение о прекращении назначения лекарства

Сейчас уже имеются достаточные доказательства того, что длительный курс лечения не нужен многим людям, принимающим снотворные и другие психотропные средства, диуретики, дигоксин и НСПВП. Повторное назначение без критической переоценки перестало быть приемлемой практикой [25].

Психотропные средства

Пожилым людям часто назначаются психотропные средства, которые могут вызывать тяжелые побочные эффекты. В одном британском исследовании обнаружилось, что половина пожилых пациентов, поступавших в отделения больницы, принимали транквилизаторы группы бензодиазепина, назначенные их семейным врачом [26]. В США 1,5 миллиона пожилых людей принимают слабые транквилизаторы ежедневно в течение одного года или дольше, и свыше 500 тысяч пожилых ежедневно принимают таблетки снотворного в течение одного месяца или дольше. В обоих случаях нет данных, что эти препараты эффективны при непрерывном длительном использовании [27].

Транквилизаторы группы бензодиазепина

Уже давно проводилась связь между транквилизаторами группы бензодиазепина и неблагоприятными воздействиями на психомоторную деятельность, познавательные функции, внимание и память у пожилых людей [28]. «Снотворные таблетки, седативные средства или транквилизаторы в «средних» дозах могут вызвать у пожилого человека спутанность мыслей и неустойчивость при движениях; снотворное группы бензодиазепина, которое у большинства пациентов выводится в течение восьми часов, у пожилого может «зависнуть» на весь следующий день» [29].

Имеются достаточно последовательные доказательства того, что психотропные средства связаны с повышенным риском падений у пожилых людей. Было обнаружено, что особенно диазепам связан с высоким риском падений, и это побудило исследователей рекомендовать не использовать его для пожилых людей [30].

Дополнительная информация даётся в главе: — Психотропные средства

НСПВП (Нестероидные противовоспалительные препараты)

В британский Комитет по безопасности медикаментов ежегодно поступают сообщения об около 2500 случаев кровотечений или прободений пептической язвы, вызванных НСПВП. Обычно они регистрируются у людей старше 60 лет. При этом большинство таких людей, принимающих НСПВП, не страдает какой-либо воспалительной формой артрита, как например, ревматоидный артрит или подагра, при которых НСПВП дают определенную пользу. Свыше трех из каждых четырех людей, получающих НСПВП, - пожилого возраста, «возраста, в котором воспалительное заболевание суставов встречается относительно редко» [31].

Хотя поначалу использование НСПВП вызывало значительный энтузиазм, неблагоприятные эффекты этих лекарств, иногда приводящие к летальному исходу у пожилых людей, стали постепенно стимулировать осторожность в их использовании:

«Все нестероидные противовоспалительные препараты (НСПВП), в особенности с пролонгированным периодом полувыведения, для пожилых людей должны использоваться с осторожностью» [32].

«Следует по мере возможности избегать использования аспирина и других НСПВП для пациентов старшего возраста с кровотечением в верхнем отделе желудочно-кишечного тракта в анамнезе» [33].

Для остеоартрита, который у пожилых встречается чаще и имеет менее выраженный воспалительный характер, НСПВП в целом обеспечивают лишь некоторое симптоматическое облегчение. Они должны использоваться «только если требуется дополнить базовое лечение, проводимое простыми анальгетиками, например, обычным парацетамолом» [34].

Дополнительная информация даётся в главе: — Нестероидные противовоспалительные препараты

Дата добавления: 2015-07-17