Выписной эпикриз. № амбулаторной карты/истории болезни № 4445 ФИО пациента шулембай Аяулым

№ амбулаторной карты/истории болезни № 4445
ФИО пациента Шулембай Аяулым

Дата рождения 24.09.2004, Возраст 10 лет 7 мес, Пол женский

Национальность казашка
Адрес проживания г. Астана, Досмухамедулы, 10-105

Находилась на лечении в отделении сложной соматики №2 с 21.04.15 – 6.05.2015 г.

Основной диагноз: Сахарный диабет, тип 1, ст. декомпенсации. Кетоацидоз 1. Задержка физического и полового развития

Жалобы при поступлении: на гипергликемию, слабость, многократную рвоту, положительную кетонурию

Госпитализируется по экстренным показаниям, в связи с декомпенсацией углеводного обмена, на фоне нарушения диеты и режима ППИИ. Клинические симптомы кетоацидоза после приема пиццы.

Получает помповую инсулинотерапию, с января 2015 года, данная госпитализация повторная, с декомпенсацией на фоне нарушения правил ППИИ

Правилам ППИИ обучалась с сестрой, мама не обучена

Анамнез заболевания: Болеет сахарным диабетом с 2013 года, манифестация кетоацидозом. Последняя госпитализация в декабре – январе 2015 года. Гликированный гемоглобин более 8,0%. Средняя гликемия по глюкометру за 2 недели 13,0, за неделю

Анамнез жизни: От 3 беременности, 3 родов. Течение беременности: без особенностей. Роды в сроке 37-38 недель, вес при рождении 3900 гр, рост 51 см.

Аллергологический анамнез: не отягощен

Наследственность: по эндокринной патологии не отягощена

Прививался: по возрасту

Объективные данные на момент осмотра: Состояние: средней степени тяжести. Тяжесть состояния обусловлена декомпенсацией углеводного обмена, наличием кетоацидоза, диспептического синдрома. Менингеальные знаки: нет; Физическое развитие отстает, рост на 9 лет – рост 128 см (1 ц.к.), SDS роста – 1,84, вес 30 кг (4 ц.к.) SDS веса -0,77. Телосложение правильное; Питание повышенное. Цвет кожных покровов: бледные. Влажность кожных покровов сухие. Наличие сыпи: нет; Тургор тканей: снижен; Подкожно-жировая клетчатка развита: избыточно. Распределение подкожно-жировой клетчатки: равномерно. Перераспределение ПЖК на лице. Отеки: нет Мышечная система: удовлетворительная; Костно-суставная система: деформация грудной клетки; Дыхание через нос: свободное. ЧД 26 в минуту. Аускультативно в легких дыхание: жесткое. Перкуссия легких: ясный легочный звук; Хрипы: нет; Область сердца: не изменена; Тоны сердца: ясные; Ритм сердца: правильный; Зев: спокоен. Язык ухой, обложен налетом. Аппетит: снижен. При каждом приеме жидкости – рвота, до 8 раз за предыдущий день. Живот правильной формы, при пальпации: мягкий; болезненный в эпигастрии. Печень: + 1,0 см от края реберной дуги, за счет левой доли, при пальпации безболезненна. Селезенка: не пальпируется; Стул со слов оформленный. Мочеиспускание свободное; безболезненное. Кетонурия +++. Щитовидная железа не пальпируется. Наружные половые органы по женскому типу, без воспалительных изменений.

Данные лабораторного и инструментального обследования:

Гликемия при поступлении 18,5

ОАК – 21.04.2015 Нв 136 г/л, Л- 28,3, эр. 5,21, П/11, С/79, Л 10, СОЭ 15 мм час

ОАМ – 21.04.2015 у.в. 1030, белок 0,132 г/л, эп пл 3-4 в п/зр, Л- ед в п/зр, эритр 1-2 в п/зр

УЗИ ОБП – без структурных изменений, УЗИ почек – без структурных изменений

КЩС рН 7,215,

БАК общий белок 55,6 г/л, креатинин 74 ммоль/л/,мочевина 5,7 ммоль/л, АЛТ 36 ед/л, АСТ 13 ед/л

Гликемический профиль + постпрандиальная

Дата	8.00ч	10.00ч	13.00ч	15.00ч	18.00ч	20.00ч	22.00ч	03.00
21.04							17,3	16,8
22.04	16,1	23,6	2,7	15,1	9,3	10,6	3,2	13,7
23.04	6,0	7,6	5,7	6,9	17,2	9,7	4,1	4,3
24.04	6,0	10,4	3,4	14,5		21,9	8,8	3,6
25.04	15,5	13,4	3,4	11,8	3,5	20,7	5,4	9,3
26.04	5,9	9,8	3,9	23,5	11,7	11,9	4,2	4,4
27.04	16,8	5,4	4,3	18,3	15,7	10,4	8,3	20,2
28.04	15,0	11,8	6,6	9,3	9,1	23,1	14,4	8,3
29.04	8,1	11,6	11,4	13,2	17,1	9,1	18,6	13,6
30.04	16,7	19,1	4,0	10,9	15,1	10,7	22,9	7,8
1.05	6,9	31,8	8,3	8,4	20,8	14,9	20,2	19,1
2.05	18,1	20.4	14,2		16,0	6,3	6,4	28,1
3.05	25,7	25,4	12,7	2,9	21,1	7,1	14,3	3,9
4.05	6,7	18,1	5,9	18,2	10,8	12,6	9,4	8,4
5.05	9,7	18,6	7,6	9.8	12,2	13,4	19,6	3,8
6.05	5,2

Контрольный анализ

ОАК 05.05.15 – Нв 125, эр 4,9, Л 5,1, с/40, э/2, м/6, л/52, СОЭ 5 мм/ч

ОАМ 05.05.2015 – кетонурия отр, у.в. 1010, белок отр, эпит ед в п/зр, Л 4-5 в п/зр,

Проведенное лечение:

1. Режим общий

2. Стол: №9, повторное обучение ХЕ,

3. Инфузионная терапия в составе физ раствор 400 мл в/в капельно до 25.04.15

4. Обучение по правилам помповой инсулинотерапии – временный базальный, запись события, различны типы болюса на различные виды питания, блокировка клавиатуры

5. ЛФК, бассеин

Состояние в динамике с улучшением. Гликемия относительно стабильная. Диету соблюдает. Реакция на осмотр: адекватная. Положение больного: активное. Телосложение правильное; Цвет кожных покровов: нормальный. Влажность кожных покровов: нормальная; Наличие цианоза: нет; Наличие сыпи: нет; Эластичность кожных покровов: эластична. На момент осмотра носовое дыхание свободное. Тургор тканей: улучшился; Подкожно-жировая клетчатка развита: достаточно. Распределение подкожно-жировой клетчатки: равномерно. Мышечная система: удовлетворительная. Отеков нет. Сохраняется перераспределение ПЖК на лице. Перкуторный звук над легкими: легочный. Аускультативно в легких дыхание проводится по всем полям. Хрипы нет. Наличие одышки: нет. Тоны сердца: ритмичные; Ритм сердца: правильный; Аппетит: сохранен. Зев: розовый Живот в акте дыхания: участвует. Живот при пальпации: мягкий, безболезненный; Печень: у края реберной дуги, пальпация безболезненна; Стул: регулярный; Мочеиспускание: безболезненное, свободное. Наружные половые органы без признаков воспаления

Рекомендации:

Наблюдение у педиатра по м/жительства, наблюдение эндокринолога 1 раз в месяц с направлением от уч. Педиатра

Дневник самоконтроля

Строгое соблюдение диеты №9: расчет питания по ХЕ (обучена),

Контроль гликемии не менее 4 раз в день

Профилактика липодистрофии (менять места стояния инфузионного сета).

Контроль кетонуриии (при гликемии выше 13 ммоль/л)

Настройки помпы – суточная доза бзала 8,875, болюс УК 1,1, ФЧ 5,7, ЦПГ 5,5 -55, ВАИ 3 часа

При возможности мониторинг гликемии (сенсор глюкозы enlite)

Карантина в отделении нет.

Ф.И.О. Лечащий врач Абдуахасова Г.К.

Ф.И.О. Зав. отделением Рысбеков К.Д.

Выписку на руки получила, претензий по лечению нет, с рекомендациями ознакомлена

Дата добавления: 2015-07-17