Обследование ребенка раннего возраста

Шаховская С. Н., Худенцова Н. С.

Комплексное обследование ребенка первого года жизни имеет важное практическое и прогностическое значение. Раннее выявление отклонений в формировании речи позволит начать коррекционную работу на 1 -м году жизни ребенка и даст возможность скомпенсировать первичный дефект, а также предотвратить вторичные отклонения в структуре дефекта.

Речь ребенка формируется под влиянием речи взрослых и в огромной степени зависит от достаточной речевой практики, нормального речевого окружения и от воспитания и обучения, которые начинаются с первых дней его жизни.

Речь не является врожденной способностью, а развивается в процессе онтогенеза параллельно с физическим и умственным развитием ребенка и служит показателем его общего развития. Усвоение ребенком родного языка проходит со строгой закономерностью и характеризуется рядом черт, общих для всех детей. Чтобы понять патологию речи, необходимо четко представлять весь путь последовательного речевого развития детей в норме, знать закономерности этого процесса и условия, от которых зависит его успешное протекание.

Нужно четко представлять каждый этап речевого развития ребенка, чтобы вовремя заметить отклонения в этом

процессе. Например, малыш в возрасте 1 года 4 мес. еще не говорит. Решить, нормальное это явление или нет, педагог может только в том случае, если знает, когда при нормальном развитии должны появиться первые слова.

Знание закономерностей речевого развития детей необходимо для правильной диагностики нарушений речи. Например, важно различать возрастные особенности звукопроизношения и дислалию. И, наконец, знание законов развития речи детей в процессе онтогенеза необходимо и для того, чтобы правильно построить коррекционно-воспитательную работу по преодолению речевой патологии. Например, обучая неговорящих детей с алалией, очень важно знать, что сначала у всякого ребенка развивается понимание речи и только потом он овладевает активной речью. Следовательно, если сразу развивать активную речь, работа не принесет желаемого эффекта.

Исследователи выделяют разное количество этапов в становлении речи детей по-разному их называют, указывают различные возрастные границы каждого. Например, А. Н. Гвоздев прослеживает последовательность появления в речи ребенка различных частей речи, словосочетаний, разных видов предложений и на этой основе выделяет ряд периодов. Г. Л. Розенгард-Пупко выделяет в речевом развитии ребенка два этапа: подготовительный (до 2 лет) и этап оформления речи. А. Н. Леонтьев устанавливает четыре этапа в становлении речи детей: 1-й – подготовительный – до 1 года; 2-й – этап первоначального овладения языком – до 3 лет; 3-й – дошкольный – до 7 лет; 4-й – школьный.

Для развития речи ребенка очень важным является его полноценный слух. Слуховой анализатор начинает функционировать уже с первых часов жизни ребенка. Первая реакция на звук проявляется у ребенка расширением зрачков, задержкой дыхания, некоторыми движениями. Затем ребенок начинает прислушиваться к голосу взрослых и реагировать на него. Во втором полугодии ребенок воспринимает определенные звукосочетания и связывает их с опре-

деленными предметами или действиями (тик-так, иди-иди, дай-дай).

В возрасте 7-9 мес. малыш начинает подражать звукам речи окружающих. К году у него появляются первые слова. Ребенок овладевает умением подчинять деятельность своего артикуляционного аппарата сигналам, поступающим от слухового анализатора. При помощи слуха малыш воспринимает речь окружающих, подражает ей и контролирует свое произношение.

Исследования Л. В. Нейман и В. И. Бельтюкова показал и, что даже при относительно небольшом снижении слуха (не превышающем 20-25 дБ) возникают затруднения в восприятии некоторых звуков (многих согласных, безударных окончаний слов и т. п.). Такое понижение слуха, возникшее до начала процесса развития речи или в самом его начале, приводит, как правило, к общему недоразвитию речи (нарушается произношение звуков, не развивается в полной мере словарный запас и грамматический строй).

У глухих от рождения детей не развивается подражание речи окружающих. Лепет у них появляется так же, как и у нормально слышащих детей. Но он не получает подкрепления со стороны слухового восприятия и поэтому постепенно угасает. В таких случаях без специального педагогического воздействия речь детей не развивается.

Слух человека приобрел в процессе онтогенеза особое свойство – точно различать звуки человеческой речи (фонемы). В раннем детстве ребенок воспринимает звуки, слоги и слова окружающих нечетко, искаженно. Поэтому дети смешивают одну фонему с другой, плохо понимают речь. Часто дети не замечают своего неправильного произношения, поэтому оно становится привычным, стойким и преодолевается впоследствии с большим трудом.

Зрение также имеет существенное значение в развитии речи детей. Важная роль зрительного анализатора в возникновении речи и ее восприятии подтверждается тем, что слепые от рождения дети начинают говорить позже. Зрячий ре-

бенок внимательно наблюдает за движениями языка и губ говорящих, пытается повторять их, подражает утрированным артикуляционным движениям.

Нарушение формирования речи у детей – это следствие поражения центральной нервной системы различного генеза, а также сочетания различных неблагоприятных факторов: биологических, социальных. Вредные факторы, воздействующие на мозг в период его интенсивного развития, приводят к задержке развития. Однако обследование доречевого развития ребенка 1-го года жизни обычно вызывает определенные трудности, обусловленные физиологической незрелостью нервной системы, возрастными особенностями развивающегося мозга.

Нам импонирует система логопедического обследования, предложенная Ю. А. Разенковой, – логопедическое обследование ребенка 1-го года жизни. Эта методика основывается на комплексном изучении ребенка 1-го года жизни, предусматривается оценка его доречевых и предречевых возможностей. При этом учитываются особенности нервно-психического развития и особенностей двигательных расстройств. Это определяется тесной взаимосвязью между развитием речи, моторики, сенсорных функций и эмоций как в норме, так и в патологии. Поэтому комплексное обследование проводится на основе диагностики нервно-психического развития детей этого возраста. Качественным это обследование бывает только в условиях стационара.

Обычно обследование начинается с изучения анамнеза о раннем доречевом развитии (анализ выписок из истории развития, истории болезни и т. д.), а также данных наблюдения и специального обследования ребенка. В беседе с родителями устанавливается, когда начал реагировать на свет, звуки, когда стал держать голову, садиться, вставать на ножки. В ходе беседы с матерью выясняется здоровье близких родственников, наличие двуязычия, характер речи окружающих и т. д. Данные, представленные матерью, в отдельных случаях могут быть подвергнуты сомнению, т. к. возможна субъективность в оценке детей родителями.

Общий осмотр необходимо начинать с наблюдения за ребенком, без привлечения к себе его внимания. Это дает возможность оценить его непроизвольные движения, поведение, эмоциональные и голосовые реакции.

Затем обращают внимание на форму черепа младенца, на соотношение величины мозговой и лицевой частей черепа. У новорожденных форма черепа может быть самой разнообразной, что связано с ее временной деформацией при прохождении родовых путей, но обычно преобладает брахицефалическая. Деформация головы, связанная с родами, через 2-3 недели исчезает. При гидроцефалии преобладание мозговой части черепа над лицевой особенно выражено. При микроцефалии, наоборот, преобладают размеры лицевой части черепа.

В ряде случаев отмечаются черепно-лицевые асимметрии. Асимметрия костей мозгового и лицевого черепа может быть конституциональным признаком, а может быть обусловлена и дизэмбриогенезом.

О нормальной иннервации мимической мускулатуры свидетельствуют симметрия глазных щелей и складок на лице в спокойном состоянии и при крике, симметричное смыкание век, плотное захватывание соски.

Исследование артикуляционного аппарата включает изучение особенностей строения артикуляционных органов, положения в покое при симметричном положении тела ребенка, оценку непроизвольных движений артикуляционного аппарата во время еды (сосания, глотания, снятия пищи с ложки, питья из чашки, жевания и др.), при мимических проявлениях, голосовых и звуковых реакциях, а также наличия или отсутствия парезов, параличей, насильственных движений. По тому, как ребенок сосет и глотает и как эти процессы сочетаются с дыханием, можно судить о функции тройничного, лицевого, подъязычного (сосание), языкогло-точного и блуждающего (глотание) нервов.

Ограниченная подвижность артикуляционных мышц представляет собой основное проявление пареза или паралича этих мышц. Могут отмечаться недостаточность подъема кончика языка в полости рта, невыраженность кончика языка, ограниченная способность языка двигаться вниз, назад и т. д. Все это не дает возможности формироваться разнообразию звуков в гулении, лепете, а в дальнейшем и в речи.

Нарушения мышечного тонуса в артикуляционной мускулатуре характеризуются его повышением (гипертонусом), приводящим к спастичности артикуляционных мышц, когда отмечается постоянное повышение тонуса в мускулатуре языка, губ. Язык напряжен, отодвинут назад, спинка его изогнута, приподнята вверх, кончик языка не выражен.

Повышение тонуса в круговой мышце рта приводит к спастическому напряжению губ, плотному их смыканию. Непроизвольные движения при гипертонусе и спастичности артикуляционных мышц ограничены, что в дальнейшем повлечет за собой нарушение произвольной моторики. У ребенка 3-6 мес. уже отчетливо можно констатировать нарушение тонуса артикуляционной мускулатуры. До 3-4 мес. у детей обычно преобладает физиологический гипертонус.

Нарушения тонуса артикуляционной мускулатуры могут проявляться и в виде гипотонии. При гипотонии язык тонкий, распластанный в полости рта, губы вялые, не могут плотно смыкаться, пища подтекает из углов рта, при жевании пища вываливается изо рта. При этом может отмечаться назализация гуления, лепета, звуков крика.

Нарушения тонуса могут проявляться в виде дистонии (меняющийся характер мышечного тонуса). В состоянии покоя может отмечаться низкий мышечный тонус, а при звуковых реакциях тонус резко нарастает. При симметрично расположенном теле ребенка (ребенок в позе на спине) можно оценить тонус мышц нижней челюсти, жевательных мышц. Пассивные движения губ ребенка: открывание – закрывание губ, растягивание губ – сведение их в трубочку – дают возможность оценить тонус в мышцах губ, круговой мышце

рта. Пассивные движения языка при толкании языка в стороны, кзади (надавливая на кончик языка и продвигая его назад), при захвате кончика языка двумя пальцами с подтягиванием его вперед дают возможность оценить тонус мышц языка.

Вторым этапом обследования является оценка дыхательной деятельности ребенка. Нарушения дыхания у детей с различными церебральными нарушениями обусловлены недостаточностью центральной регуляции дыхания, а также патологией двигательной функции.

В первые месяцы жизни у ребенка преобладает брюшной тип дыхания, оно поверхностное, частое. После 6 мес. брюшной тип дыхания заменяется смешанным, дыхание становится глубже и реже. У детей с церебральной патологией часто наблюдаются нарушения координации между дыханием, сосанием, глотанием, а также между дыханием, фонацией и артикуляцией. Характерные нарушения ритма дыхания: при звукопроизношении дыхание учащается, после произнесения звуков делается поверхностный судорожный вдох, нарушается активный выдох. Тяжесть дыхательных нарушений соответствует тяжести общего двигательного поражения.

В ходе наблюдения за ребенком логопед оценивает его голосовые реакции, связанные с жизненно важными физиологическими функциями. Помимо крика к голосовым реакциям новорожденного и ребенка первых месяцев жизни относятся также кашель, чихание, звуки при сосании, зевании. А различные патологические состояния могут приводить к затруднению или невозможности даже этих голосовых реакций.

Мышечная слабость артикуляционной и дыхательной мускулатуры делает крик ребенка слабым, тихим. Крик может быть пронзительным, болезненным, с носовым оттенком при аномалиях строения носоглотки, бульбарных или псевдобульбарных нарушениях. Голосовые реакции могут

быть бедными или отсутствовать совсем вследствие угнетения ЦНС.

К 2 месяцам у здорового ребенка крик возникает при прекращении общения с ним или при изменении положения его тела, а не только как реакция на голод, дискомфорт и пр. На последующих этапах крик приобретает характер активной реакции протеста: в 6-9 мес. здоровый ребенок может кричать при появлении незнакомых людей, в 12 мес. ребенок громко кричит в ответ на то, что отобрали игрушку. У детей с церебральной патологией, генетическими и хромосомными заболеваниями крик долгое время не приобретает интонации, выразительности, или имеет крайне ограниченное значение в развитии общения ребенка со взрослым, или остается единственным средством общения ребенка со взрослым на протяжении всего 1 -го года жизни (в случаях тяжелой патологии ЦНС).

В ходе логопедического обследования методом наблюдения оценивают звуковые реакции ребенка: гуканье, гуление, лепет. Для логопедического обследования важно не только наличие или отсутствие этих звуковых реакций, но и их качественные характеристики. Развернутая система определения раздражителей, которые значимы для конкретного ребенка, позволяет наметить пути стимулирования звуковых реакций.

Логопед должен установить уровень общения ребенка со взрослым: то ли это только тактильно-эмоциональный уровень (что очень характерно для детей с тяжелой церебральной патологией, хромосомными заболеваниями), или эмоционально-речевой, или сочетание тактильно-эмоционального общения с эмоционально-речевым, присущее детям с перинатальной патологией, недоношенным детям, воспитывающимся в доме ребенка, или уровень предметно-действенного общения. Знание уровня общения и значимых раздражителей дает возможность выбрать правильное направление в коррекционной работе.

Важно учитывать, что общение появляется не сразу с рождением ребенка, а складывается постепенно. О наличии у ребенка общения можно утверждать, когда наблюдаются следующие четыре признака: взгляд в глаза взрослого (18-20 дней); ответная улыбка на воздействие взрослого (1 мес.); инициативные улыбки и двигательное оживление (3 мес.); стремление продлить эмоциональный контакт со взрослым.

Пока наблюдаются отдельные из этих признаков, происходит процесс становления общения; когда же налицо все четыре признака, общение является сложившимся.

Выделяются разные этапы развития общения: новорожденности, эмоционального общения и, наконец, делового общения или предметно-действенного общения. Самый короткий – этап новорожденности, он охватывает 1-й месяц жизни, когда совершается подготовка младенца к контактам с окружающими людьми. Второй этап эмоционального общения – приблизительно 2-6-й месяцы жизни ребенка. Третий этап предметно-действенного общения начинается со второго полугодия жизни ребенка. Общение становится деловым, оно включается в практическое сотрудничество ребенка со взрослым.

Изложенная схема обследования ребенка раннего возраста была апробирована нами в условиях детской поликлиники. Под нашим наблюдением находилось 20 детей 1-го года жизни, у которых были отклонения процесса формирования речи. Для повышения эффективности диагностической работы мы проводили большую работу с родителями в виде бесед, готовили для них небольшие памятки, вопросники-анкеты и т. д. Логопедическое обследование завершается заключением логопеда и рекомендациями к проведению коррекционной работы с данным ребенком, но поставить точный диагноз не всегда бывает возможным, т. к. требуется более серьезное, длительное динамическое наблюдение и специальные исследования ребенка.

Дата добавления: 2015-07-17