Грыжи пупочного канатика

Грыжи пупочного канатика, именуемые еще омфалоцеле или пуповинной грыжей представляют собой порок развития, характеризующийся пролабированием органов брюшной полости через дефект в области пупочного кольца в пуповинные оболочки. Эти грыжи появляются в результате нарушения первого периода вращения кишечника на стадии «физиологической пуповинной грыжи», когда возникает несоответствие скорости роста кишечника и увеличения размеров брюшной полости. В норме к 3 мес. внутриутробного развития эта грыжа исчезает. Кроме того, одновременно может происходить нарушение замыкания передней брюшной стенки из-за недоразвития ее мышечной части. Основная дифференцировка мышц передней брюшной стенки происходит одновременно с процессом кишечного вращения и возвращения кишечных петель в увеличивающуюся брюшную полость. Именно эти два момента и играют основную роль в формировании грыжи пупочного канатика.

Обычно различают эмбриональные грыжи пупочного канатика, возникающие до 3 мес. внутриутробного развития, грыжи плода (фетальные грыжи), формирующиеся после 3-го месяца, и смешанные грыжи.

При эмбриональной грыже пупочного канатика печень входит в состав грыжи и покрыта примитивной брюшиной, являющейся внутренним слоем пуповинных оболочек. Фиброзная оболочка печени (глиссонова капсула) отсутствует. Поэтому любая попытка отделить печень от оболочек сопровождается кровотечением.

При грыже плода под прозрачными пуповинными оболочками имеется свободная брюшная полость, и грыжевые оболочки свободно передвигаются над печенью, которая, в отличие от эмбриональных грыж, после рассечения оболочек не кровоточит. При смешанном типе грыжи пупочного канатика верхняя часть грыжевого мешка плотно спаяна с печенью, собственно брюшная полость еще не образовалась, в то время как нижняя часть мешка покрывает кишечные петли, свободно расположенные в уже образовавшейся брюшной полости.

Сразу после рождения у новорожденного в области пупочного кольца определяется грыжевое шаровидное выпячиване, размерами от куриного яйца до большого мужского кулака. Иногда оно грибовидной формы с высокой ножкой. При этом образование чаще всего покрыто прозрачными оболочками, через которые просвечивается содержимое брюшной полости (кишечные петли, печень). Оболочки снаружи состоят из амниона, изнутри – из примитивной брюшины, а между ними – вартонов студень. В первые часы после рождения эти оболочки блестящие, прозрачные, однако уже к концу первых суток мутнеют, покрываются фиброзными наложениями. Как правило, оболочки четко отделены от кожи брюшной стенки характерным валиком ярко-красного цвета (зона перерыва кожных капилляров). В некоторых случаях грыжевое выпячивание в той или иной степени может быть покрыто кожей.

С целью определения тактики лечения грыжи пупочного канатика по клиническим признакам делят на малые (диаметр дефекта до 5 см), средние (до 10 см) и большие (больше 10 см). Для недоношенных детей диаметр дефекта в 5 см считается большой грыжей (Г.А. Баиров, 1997). Размеры дефекта и грыжевого мешка обычно соответствуют друг другу, однако объем брюшной полости определяется в основном объемом органов, остающихся в ней. В грыже могут содержаться большая часть кишечника, желудок, печень, иногда – поджелудочная железа и селезенка. При наличии дефекта в диафрагме может наблюдаться эктопия сердца.

Клиническое течение грыж пупочного канатика может осложняться разрывом оболочек, особенно при больших грыжах, и эвентрацией органов с дальнейшим их инфицированием, развитием перитонита. Инфицирование оболочек может происходить и без их повреждения, при этом также могут развиться контактный перитонит и сепсис.

При внутриутробной эвентрация кишечных петель они покрыты фибринозным налетом, стенки отечны, перистальтика отсутствует, кожа краев дефекта переходит в остатки амниотических оболочек. При эвентрации кишечника, возникшей в родах в связи с частичным разрывом оболочек большой грыжи (разрыв обычно расположен у основания грыжевого мешка), выпавшие петли кишек вполне жизнеспособны, их серозная оболочка блестящая, фибринозных налетов нет.

Инфицирование оболочек обычно происходит после первых суток жизни, если они не были защищены стерильными повязками со специальными антисептиками. У таких детей грыжевое выпячивание покрывается грязно-серым налетом со слизью, появляются участки некроза. При прогрессировании процесса повреждаются глубокие слои оболочек пупочного канатика и развивается перитонит. Нередко грыжа пупочного канатика сочетается с пороками развития других органов и систем (сердце, кишечник, почки).

Постнатальная диагностика грыжи пупочного канатика, как правило, не вызывает особых трудностей. Дифференциальный диагноз в основном нужно проводить с гастрошизисом, при котором петли кишок, не покрытые пуповинными оболочками, эвентрируются через дефект в брюшной стенке справа от нормального пупка.

Гораздо важней при данном пороке развития антенатальная диагностика. Ультразвуковое исследование беременных позволяет в большинстве случаев поставить диагноз грыжи пупочного канатика внутриутробно. Учитывая, что к 13-й неделе в норме кишечник, вращаясь, должен вернуться в брюшную полость, именно в этот срок можно диагностировать омфалоцеле. В случае выявления большой грыжи пупочного канатика, сопровождающейся другими пороками развития, родителям может быть предложено прерывание беременности. Если беременность решено сохранить, то дальнейшее ультразвуковое наблюдение за плодом позволяет подготовиться к операции и выбрать наиболее оптимальную тактику.

Лечение грыжи пупочного канатика необходимо начинать в родильном доме, где создают условия, препятствующие инфицированию, разрыву оболочек и переохлаждению ребенка. Для этого оболочки грыжи обрабатывают 1 % раствором йода или 70% спиртом и покрывают стерильной сухой ватно-марлевой повязкой. Одновременно назначают антибиотики и инфузионную терапию. Ребенка доставляют в специализированное хирургическое отделение выездной бригадой отделения реанимации новорожденных. Дальнейшее лечение грыжи пупочного канатика может быть оперативным и консервативным. Определяющим моментом в выборе метода лечения являются размеры грыжевого выпячивания, наличие или отсутствие таких осложнений, как инфицирование или разрыв оболочек, и, наконец, наличие сочетанных пороков развития или соматических заболеваний, ухудшающих состояние ребенка.

Оперативное лечение, как правило, проводят детям с малыми и средними грыжами, так как в большинстве случаев удается вправить содержимое этих грыж в брюшную полость и произвести первичную пластику без нарушения дыхания и кровообращения. Большие грыжи сочетаются с очень мелкой брюшной полостью, поэтому при любой попытке одновременного погружения содержимого грыжи происходит резкое смещение вверх диафрагмы и ограничение ее подвижности с одновременным сдавлением нижней полой вены и ограничением притока крови к сердцу. Отсюда значительные дыхательные и гемодинамические нарушения, от которых дети погибают. Поэтому одним из приемов, позволяющих определить показания к операции, является осторожное вправление руками грыжевого содержимого в брюшную полость и оценка дыхания и кровообращения в нижних конечностях. Некоторые хирурги считают, что если после вправления грыжи при искусственной вентиляции требуется давление на вдохе менее 40 см вод. ст. при хорошей периферической перфузии, то это позволяет прогнозировать благоприятное течение послеоперационного периода (К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер, 1997). Кроме указанного, необходимым условием для оперативного лечения является отсутствие инфицирования оболочек. Абсолютными противопоказаниями к операции являются порок сердца, глубокая недоношенность, тяжелая черепно-мозговая травма.

Техника одномоментной операции при неосложненных грыжах. Грыжевое выпячивание тщательно обрабатывают 1% раствором йода. Производят окаймляющий разрез кожи, отступя 2–3 мм от перехода кожи в амниотические оболочки. Края кожи отсепаровывают и удаляют вместе с амниотическими оболочками (рис. 21). В местах интимного сращения оболочек с подлежащими органами брюшной полости их оставляют. Пупочные сосуды (вена и две артерии) тщательно выделяют до апоневроза (рис. 22), перевязывают и пересекают (рис. 23). Кроме двух артерий, у нижнего края апоневроза может находится еще один тяж – урахус, который также рассекают между лигатурами. Ревизию содержимое грыжи и вправляют его в брюшную полость (рис. 24). Избыток брюшины иссекают (рис. 25). При обнаружении необлитерированного желточного протока его удаляют (при узком основании – по типу аппендэктомии, при широком – клиновидная резекция несущей кишечной петли). Если у ребенка врожденная непроходимость кишечника, то выполняют реконструктивные операции на кишечнике. Затем по краю грыжевого дефекта тщательно мобилизуют прямые мышцы и апоневроз, которые должны легко сходиться по средней линии. Если дефект в передней брюшной стенке невелик, то для уменьшения травматизации содержимого грыжи перед его вправлением необходимо рассечь кожно-апоневроическое кольцо кверху и книзу. Дефект брюшной стенки ушивают послойно: кетгутом – брюшину и заднюю стенку влагалища прямой мышцы живота (рис. 26), шелковыми узловыми швами – передние листки последнего и кожу (рис. 27).

Следует еще раз отметить, что недооценка соотношений размеров грыжевого выпячивания и объема брюшной полости после ушивания брюшной стенки может привести к дыхательной недостаточности, нарушению оттока по системе нижней полой вены и снижению ренального кровотока, а также к сдавлению кишечных петель и желудка и развитию кишечной непроходимости.

Поэтому при больших грыжах пупочного канатика Гроссом в 1948 г. была предложена двухмоментная операция.

Техника оперативного вмешательства. Первый этап. Грыжевое выпячивание тщательно обрабатывают 1% раствором йода. Пуповинный остаток прошивают кетгутом и отсекают. Отступя 2–3 мм от кожного валика, производят окаймляющий разрез (рис. 28) и осторожно вместе с вартоновым студнем и амниотической оболочкой его иссекают (рис. 29). Если удалить оболочку, не повредив примитивную брюшину, не удается, то их оставляют, обрабатывают антисептическими растворами и антибиотиками. Раздельно перевязывают и пересекают пупочные сосуды, как при радикальной операции (рис. 30). Кожу с подкожной клетчаткой отсепаровывают вокруг дефекта в апоневрозе во всех направлениях – от мечевидного отростка до аксилярных линий и вниз до лобка, с таким расчетом, чтобы она могла закрыть грыжевое выпячивание (рис. 31). На края кожи накладывают шелковые швы (рис. 32). Иногда для увеличения растяжимости кожных лоскутов на них в шахматном порядке наносят насечки до 5 мм (рис. 33). Кожу накрывают стерильной повязкой.

Второй этап – устранение вентральной грыжи с пластикой дефекта брюшной стенки производят в возрасте старше 1 года.

До второго этапа операции ребенок должен носить бандаж, в противном случае может развиться большая вентральная грыжа.

Следует отметить, что метод двухэтапной коррекции, переводящий грыжу пупочного канатика в вентральную, нельзя считать оптимальным при больших грыжах, так как образующаяся вентральная грыжа сама по себе может потребовать этапной коррекции.

Концепция ликвидации дефектов брюшной стенки претерпела радикальные изменения в 1967 г., когда появились сообщения об этапном лечении больших грыж пупочного канатика с применением синтетических покрытий с целью увеличения размеров брюшной полости (К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер, 1997). Для этого вначале к краям фасциального дефекта подшивают различные синтетические сетки. В настоящее время для закрытия больших грыж пупочного канатика используют силастиковое покрытие, которое подшивают к краям фасциального дефекта, а сами края силастика сшивают таким образом, чтобы создать экстраабдоминальный мешок, или "silo" – башня (рис. 34). Мешок постепенно уменьшают в объеме, ежедневно погружая его содержимое в брюшную полость с последующим первичным ушиванием фасции. Обычно за 2–4 дня удается полностью погрузить содержимое грыжи в брюшную полость. Погружение производят без наркоза руками, а на освободившуюся часть мешка накдадывают зажимы или специальные скобки (рис. 35). Лишь заключительную часть операции выполняют в условиях операционной.

После операции детей укладывают в кювез в возвышенном положении. Назначают инфузионную терапию, парентеральное питание, антибактериальную терапию. В течение 1–2-х суток проводится искусственная вентиляция легких (ИВЛ). С 3-х суток ребенка переводят на самостоятельное дыхание, и при его адекватности начинают кормить молоком по 10 мл каждые 2 ч, постепенно увеличивая объем. Если за эти сроки адаптации к вправленной грыже не происходит, то ИВЛ продолжается еще несколько суток.

Оперативное лечение грыж пупочного канатика, осложненных внутриутробной эвентрацией, является сложной задачей, так как новорожденные поступают в отделение в крайне тяжелом состоянии из-за переохлаждения кишечных петель и развития перитонита.

Техника операции при осложненных грыжах. Операционное поле несколько раз обрабатывают 1% раствором йода. Выпавшие петли кишок тщательно промывают теплым раствором фурацилина и орошают антибиотиками. В корень брыжейки вводят 7–9 мл 0,25% раствора новокаина. Оставшиеся оболочки грыжевого мешка иссекают вместе с валиком кожи на границе кожи и оболочек грыжи. При малых грыжах производят одномоментную операцию – ушивают все слои брюшной стенки после вправления грыжи в брюшную полость.

При обширной эвентрации и мелкой брюшной полости проводят первый этап операции Гросса или формируют дополнительный мешок (silo) из синтетических материалов.

Консервативное лечение грыж пупочного канатика. Показаниями к консервативному лечению грыж пупочного канатика являются грыжи больших размеров, инфицирование оболочек грыжи, а также общее тяжелое состояние ребенка, обусловленное родовой черепно-мозговой травмой, глубокой недоношенностью, пороками сердца, что делает операцию невыполнимой.

В основе консервативного лечения лежит ежедневная обработка оболочек антисептическими и дубящими веществами для создания защитного слоя, препятствующего инфицированию и разрыву оболочек. В первые сутки жизни каждые 2–3 ч. оболочки обрабатывают 70% спиртом или 1% раствором йода. Грыжевое выпячивание помещают под каркас, ибо ежедневная смена повязок может травмировать оболочки и привести к их разрыву. В дальнейшем оболочки обрабатывают 1 раз в сутки. После образования плотной защитной корки на грыжу накладывают давящую повязку. В дальнейшем происходит частичное отторжение корки с развитием под ней грануляций. Одновременно происходит краевая эпителизация кожи и она как бы наплывает на грануляции и полностью закрывает грыжевое выпячивание примерно к концу 3-го месяца лечения.

Таким образом, результатом консервативного лечения является образование вентральной грыжи, которую оперируют в возрасте старше 1 года.

Дата добавления: 2015-07-16