Во время «полевого» поведения (так называемые полевые наблюдения).

Важное место в наблюдении за ребенком с психическими па-рушениями занимает его внешний осмотр.

При анализе фенотипи-ческих признаков по внешнему облику ребенка психиатр оценива-ет признаки отклонений в развитии ребенка. Отметим наиболее важные из них.

Стигмы дизэмбриогенеза проявляются в виде отклонений в анатомическом строении органа и не вызывают значимых наруше-ний функций.

Например, асимметрия черепа, низкий и скошенный лоб, низкое и/или асимметричное расположение ушных раковин, приросшая мочка уха, клювовидный нос, запавшее переносье и другие признаки в области головы, кожи, конечностей, позвоноч-ника и пр.

В настоящее время эти «минимальные физические ано-малии» (К. Робсон и др.) отмечаются достаточно часто при аутиз-ме, синдроме Дауна, при шизофрении, хотя данные об их специфичности при этих расстройствах отсутствуют.

Диагностическое значение стигм относительно, поскольку их диагностическая цен-ность важна только в совокупности с другими патологическими признаками.

Кроме того, с помощью внешнего осмотра ребенка возможно выявить и другие важные признаки, например: форму черепа (микроцефалию или гидроцефалию), ожирение, характерные осо-бенности походки (косолапость, вывих бедра, параличи) и т. п.

Наблюдая за ребенком во время обследования, психиатр оце-нивает ряд важных параметров его поведения. К важным показа-телям поведения ребенка относится его вступление в контакт, а именно: ребенок охотно или неохотно общается с врачом.

При наличии контакта и при достаточном развитии речи исследователь может оценить различные психические процессы в их полноте. Напротив, при отсутствии контакта с ребенком наблюдение за ре-бенком остается, по сути, единственным каналом изучения его эмоциональных особенностей, речевой продукции (особенно при мутизме) и анализа двигательной сферы. С помощью наблюдения возможно дифференцирование «неречевых» детей от мутичных, умственно отсталых.

Возможны ситуации, в которых контакт с ребенком неполный и/или осуществляется с помощью матери («контакт через маму»), или с помощью игрушки и т. п.

Такое поведение отражает, видимо, различные патохарактерологические черты ребенка, например сенситивность, аутичность, или является «фасадом», за которым скрываются острые психические расстройства (галлюцинаторные, бредовые и пр.).

Как уже отмечалось, кроме наблюдения за ребенком с психи-ческими расстройствами во время обследования, важное место за-нимает наблюдение за его «полевым» поведением. Причем, чем меньше возраст ребенка, чем выраженнее у него психические на-рушения и проявления задержки психического развития, тем, как правило, большее значение приобретает оценка именно «нолево-го» поведения.

С учетом возраста ребенка, в частности, в зависимости от сформированное™ его речи, значение наблюдения за «полевым» поведением различно.

Полевые» наблюдения могут осуществляться в разных усло-виях в группе (в классе), на празднике (соревнованиях) и в некото-рых других ситуациях. Что касается наблюдения за ребенком-дошкольником в группе, то интересные данные исследователь мо-жет получить, наблюдая за тем, как ребенок ест, играет, участвует в общих занятиях, общается с другими детьми и со взрослыми, насколько он овладел навыками самообслуживания и пр. Если наблюдение ведется за школьником, то особое место занимает анализ его поведения на уроках, во время выполнения заданий и т. п.

Когда наблюдение ведется за ребенком, участвующим в каких-то общественных мероприятиях (спортивные состязания, празд-ник, урок), то существует возможность оценить его моторику, эмоциональные реакции, взаимодействие со сверстниками и пр.

Наблюдение за «полевым» поведением ребенка позволяет ана-лизировать поведение в естественных условиях обучения и воспи-тания. При этом психиатр оценивает сформированное^ отдельных психических сфер, целых актов, последовательность производи-мых ребенком действий с учетом его возрастных возможностей. В частности, оценивается степень автоматизации двигательных актов, владение ребенком навыками самообслуживания, умение пользоваться ложкой, карандашом и пр. Особенно информатив-ным оказывается наблюдение за ребенком во время игры, рисова-ния и т. п.

Нередко уже по результатам наблюдения за «полевым» пове-дением ребенка психиатр может предварительно классифициро-вать психическое состояние ребенка (например, аутизм или гипер-кинетические расстройства и пр.).

Приведем характерный пример наблюдения за игровой дея-тельностью ребенка с аутизмом (В.М. Башина). Игры таких детей изменены и «сводятся к однообразному пересыпанию, верчению, перекладыванию предметов, постукиванию предмета о предмет, касанию ими лица, обнюхиванию, облизыванию предметов». Наблюдая за ребенком с гиперкинетическими нарушениями, психиатр оценивает, кроме степени сформированное'™ произ-вольных двигательных актов, наличие отдельных специфических черт. Как пишут американские психиатры Г. Каплан и Б. Садок, сам факт наличия гиперактивности должен настораживать врача.

Среди характерных черт, которые врач-психиатр может вы-явить с помощью наблюдения, важное место занимает импульсив-ность, хотя у детей 2-4 лет определение такого феномена затруд-нено, поскольку им в норме свойственна известная импульсив-ность. Наблюдения за ребенком старше этого возраста, который сначала делает, а потом думает, который непоседлив и не может длительно удерживать внимание, позволяют предполагать наличие признаков импульсивности. Поведение такого ребенка может на-поминать поведение детей с нервно-психическим истощением, но в отличие от них дети с гиперкинетическими расстройствами не обнаруживают утомляемости и в целом сохраняют неизменным свой стиль поведения.

Бессда (расспрос)родителя (родителей), родных, педагогов и самою ребенка является основным приемом психопатологиче-ского обследования. С помощью беседы (расспроса) подтвержда-ются или опровергаются данные, полученные в процессе наблю-дения.

Целесообразно в первую очередь расспросить родителей, род-ных, воспитателей о том, что их привело к психиатру. Если, на-пример, причиной обращения являются страхи у ребенка, то пси-хиатр уточняет их характер, время возникновения, продолжитель-ность, повторяемость и т. п., после чего психиатр расспрашивает родителей, других взрослых по поводу тех расстройств, которые обнаружились у ребенка во время наблюдения за ним. Неред-ко бывает, что жалобы, с которыми родители приходят к врачу, не совпадают с теми психическими расстройствами, которые вы-являются с помощью наблюдения и последующей беседы с ре-бенком.

Кроме расспроса о каких-либо нарушениях у ребенка, врач уточняет особенности его развития, внутрисемейные взаимоотно-шения, отношения ребенка со сверстниками, особенности воспи-тания в семье и в целом приспособляемость ребенка в окружаю-щей среде и т. п.

Хотя необходимо всегда критически оценивать такие сведения, чтобы исключить возможные искажения либо да-же полную дезинформацию о состоянии ребенка.

Беседу с ребенком следует проводить по определенному плану, с учетом степени зрелости его психических процессов.

Поскольку у ребенка, как правило, не удается выявить жалобы в нервно-психическом состоянии, важное значение приобретает о ценка отдельных сфер психической деятельности.

Так. при ана-лизе ориентировок ребенка обращают внимание не только па возможные нарушения сознания, но и на сформированность его самосознания.

При анализе чувственного восприятия ребенка учи-тывается сохранность или искажение ощущений/восприятия. Осо-бенности эмоционального реагирования позволяют выявить раз-нообразные эмоциональные (аффективные) расстройства у ребен-ка (страхи, депрессивные и маниакальные и другие нарушения).

При оценке мышления выявляются особенности мыслительных процессов и расстройства мышления (его ускорение или замедле-ние и пр.), а также бредовые, навязчивые, сверхценные идеи. Исследование памяти включает оценку запечатления, удержания и воспроизведения образов.

Определение характера функциониро-вания интеллекта раскрывает не только индивидуальные и воз-растные особенности ребенка, но и выявляет такие расстройства интеллекта, как слабоумие.

Изучение сформированности и/или сохранности п роизвольной активности, сферы инстинктов и влечений позволяет выявить различные расстройства.

Беседа с ребенком позволяет раскрыть особенности его психи-ческого статуса, квалифицировать психические расстройства. На-пример, при некоторых аутиетнческих состояниях следует гово-рить с ребенком шепотом, на ушко больному, учитывая симптом Павлова.

Кроме того, во время беседы психиатр уточняет характер, сте-пень выраженности различных психических расстройств, которые маскируются игровой деятельностью, находят выражение в рисун-ках ребенка, в его фантазиях и сновидениях.

На основании данных наблюдения и расспроса психиатр дает описание психического состояния ребенка на настоящий момент. С целью определения предшествующего состояния необ-ходимо собрать анамнез болезни (развития болезненных рас-стройств) и жизни (история развития).

Все данные, относящиеся к анамнезу болезни и жизни, включая субъективные (собранные у больного ребенка) и объективные (на основании сведений, полу-ченных от родных), описание психического состояния, дан-ные неврологического, соматического и лабораторного обследова-ний, а также психологического изучения, заносятся в историю болезни.

В дальнейшем с учетом полученных данных устанавливается диагноз и разрабатывается программа лечебно-коррекционных мероприятий.

Вопросы для обсуждения

1. Какие методы психиатрического обследования вы знаете?

2. В чем заключаются особенности обследования психически больного ребенка?

3. Назовите основные стигмы дизэмбриогенеза.

Рекомендуемая литература

1. Ковалев В.В. Семиотика и диагностика психических заболеваний у детей и подростков. М.: Медицина, 1985.

2. Личко А.Е. Подростковая психиатрия. Л.: 1979.

3. Микиртумов Б.Е., Кощавцев А.Г., Гречаный СВ. Клиническая психиатрия раннего детского возраста. СПб.: Питер, 2001.

4. Морозов Г.В., Шуме кий Н. Г. Введение в клиническую психи-атрию. Н.Новгород, 1998.

5. Озерецкий Н.И. Метод массовой оценки моторики у детей и подростков. М.: Медгиз, 1930.

6. Психодиагностические методы в педиатрии и детской психо-неврологии / Под ред. Д.Н. Исаева, В.Е. Кагана. СПб., 1991.

7. Руководство по клинической детской и подростковой психиат-рии / Под ред. К. Робсона. М.: Медицина, 1999.

8. Руководство по психиатрии в 2 т./ Под ред. А.В. Снежневского. М._г 1983. Т. 1.

9. Справочник по психологии и психиатрии детского и под-росткового возраста / Под ред. СЮ. Циркина. СПб.: Питер, 1999.

10. Сухарева Г.Е. Клинические лекции по психиатрии детского возраста. М.: Медицина, 1955. Т. 1.

Дата добавления: 2015-07-19