Патологиялық анатомиясы.

Тісжегінің клиникалық дамуында екі кезеңді ажыратады: 1) кіреукеде құрылымдық өзгерістердің дамуы нәтижесінде бүтіндігі бұзылмай, тек дақты ошақтың (тісжегі дағы – кариозное пятно – caries maculosa) пайда болуы; 2) кіреукенің бүтіндігінің бұзылып, ақаудың немесе тісжегі қуысының (кариозная полость - cavum cariosa) пайда болуы.

Тістің қатты тіндеріндегі морфологиялық өзгерістерді анықтау үшін әртүрлі әдістер қолданылады. Олардың ішіндегі ең тиімдісі (дақты тісжегі кезінде) – поляризациялық микроскопиялау әдісі. Ол үшін тістерден қалыңдығы 50-60 мкм шлифтер дайындау қажет.

Ақ дақты тісжегі сатысында поляризациялық микроскопиялау әдісімен зерттегенде кіреукеде үшбұрыш пішінді жарақат ошағы анықталады және оның табаны кіреукенің сырт бетіне қарай орналасқан (сурет). Жарақат ошағындағы өзгерістер дақтың аумағымен тығыз байланысты. Егер дақтың көлемі 2 мм аспаса, шлифте мөлдір және қараңғы белдеулер анықталады. Тісжегі дағының көлемі ұлғайған кезде үш белдеуді (зоны) ажыратады – жарақат денесі (тело поражения), қараңғы және мөлдір белдеулер. Онкицщенко С.П., (1968) және Зеновский В.П., (1970) ақ және пигменттелген тісжегі дағында бес белдеуді ажыратады: үстіңгі белдеу (поверхностная зона), астыңғы (подповерхностная), орталық (центральная), аралық (промежуточная) және ішкі (внутренняя) немесе шеткілік (периферическая) белдеулер.

Пигменттелген тісжегі дақтары ақ дақтардан үлкен көлемдерімен және жарақаттану ошағының тереңділігімен ерекшеленеді, бірақ бұл кездегі тереңдік кіреукенің қалыңдығының жартысынан да аспайды.

Кіреукенің ішкі, шеткілік белдеулерінде, кіреуке-дентин шекарасында және дентиннің өзінде өзгерістер анықталмайды, ал жарақат ошағының сыртқы қабатында аздаған өзгерістер байқалады.

Анық өзгеріске ұшыраған аймақ кіреукенің астыңғы белдеуі (подповерхностная зона) болып табылады.

Мұндағы өзгерістер (поляризацияланған жарықпен тексергенде) призмааралық шағын кеңістіктер аумағының үлкеюімен сипатталады. Егер қалыпты кіреукедегі шағын кеңістіктер кіреуке аумағының 1% алатын болса, ақд ақты тісжегі ошағында олардың көлемі ұлғаяды және сыртқы қабатта 3-5%, ал жарақат денесінде 20% құрайды.

Микрорентгенографиялық зерттеу тісжегі дамуының барлық сатысында кіреукенің белгілі бір аймақтарының тығыздығы төмендегінін көрсетеді. Мұның өзі - осында жүріп жатқан минералсыздану үрдісінің айғағы. Электрондық микросүңгілеу (электронное микрозондирование) әдісі арқылы жарақат ошағында кальцийдің, фтордың, фосфордың, басқа минералдық заттардың мөлшерінің азайғаны анықталған. Біраз зерттеулердің нәтижесіне сүйенсек, тісжегі ошағының ортасында кальцийдің мөлшері 20-30% азаяды.

Ертеректе тісжегі дағы аймағында протеиннің мөлшері азаяды деген көзқарас қалыптасқан болатын. Соңғы зерттеулер тісжегі дағы ошағына еритін белоктың сілекейден өтіп жиналуы нәтижесінде протеиннің мөлшері керісінше көбейетінін дәлелдеді. Бірақ оның кіреукенің органикалық құрылымына кіретін-кірмейтіні туралы дәлелді мағлұматтар жоқ.

Кіреукенің химиялық құрамының өзгеруі оның микроқаттылығын тісжегі дақтары аймағында төмендетеді және сыртқы қабатқа қарағанда астыңғы қабатта көбірек төмендейді. Жарақат ошағында кіреукенің механикалық қасиетімен қатар физикалық қасиеті өзгеріп, оның өткізгіштігі жоғарылайды. Егер қалыпты кіреуке органикалық бояуларды өткізбейтін болса, тісжегі дағы аймағындағы кіреуке оларды жақсы өткізеді және бояғыш зат түсіне сай боялады. Кіреукені тікелей бояу әдісі (метод прижизненного окрашивания эмали), оның осы қасиетіне негізделген, дақты тісжегіні тістің қатты тіндерінің басқа ауруларынан ажырату үшін кең қолданылады және бояу тесті (тест на окрашивание) деп аталады.

Көптеген электронды-микроскопиялық зерттеулер тісжегі дағының дамуының әртүрлі сатысында кристаллдық құрылымдарда болатын өзгерістерді анықтады. Олар – гидрооксиапатит құрылымында кристалдардың бағыттарының, пішіндерінің, көлемдерінің өзгеруі және қалыпты кіреукеге тән емес жаңа кристалдардың құрылуы.

Тісжегі дамуының ерте сатылары кезіндегі тіс ұлпасының жағдайы да зерттеушілерді қатты қызықтырады. Иванчикова А.А., тісжегі дағы кезінде ұлпаның көп аймақтарын электронды – микроскопиялық зерттеуден өткізе отырып, бұл кезде ұлпада ешқандай өзгерістер болмайтыны туралы тұжырым жасаған.

Тісжегі дағының көлемі мен сол аймақтағы кальций және фосфор мөлшерінің арасында тікелей байланыс бар дақтың аумағы үлкейген сайын кіреукенің минералсыздануы жоғарылай түседі. Минералсыздану ошағында ақ түсті тісжегі дағы пайда болғаннан кейін патологиялық үрдіс болашақта екі бағытта дамуы мүмкін. Бірінші жағдайда минералсыздану үдейтін болса, осы уақытқа дейін өзгеріске ұшырамаған сыртқы белдеу тез бұзылып, кіреуке қабатында ақау пайда болады. Бұл кезде де кіреукенің дентинмен шекаралас аймағында әлі өзгеріс туа қоймайды. Екінші жағдайда минералсыздану уақыты ұзаққа созылады және кіреуке қабатын толық қамтитын өзгерістер байқалады: сыртқы белдеуі сақталған кіреукеде тісжегі үрдісіне тән белдеулер (жарақат денесі, қараңғы және мөлдір белдеулер) анықталады. Мұндай морфологиялық өзгерістер сатысы ақшыл-қоңыр түске боялған тісжегі дағына сай келеді. Патологиялық үрдістің кешірек дамыған сатысында кіреуке-дентин шекарасы мен дентинде өзгерістер дамиды, ал дақ қара-қоңыр немесе қара түске боялады. Мұндай дақ ұзақ уақыт өзгеріссіз қалуы мүмкін, тек белгілі бір уақыт өткен соң ғана дентин бағытында бұзылысқа ұшырайды.

Осы уақытқа дейін ақ дақты тісжегі ошағының қоңыр немесе қара түске бояулу себебі анықталмаған. Кейбір авторлар оны кіреуке қабатына өткен органикалық заттардың тотығу-тотығусыздану үрдісі әсерінен меланинге ұқсас пигментке айналуы әсерінен боялады деп түсіндіреді. Р.Г.Синицынның, (1970) ұйғаруынша, кіреукенің минералсызданған ошағында аминқышқылы тирозиннің көптеп жиналып, кейінірек меланин пигментіне айналуы нәтижесінде ақ дақ қоңыр немесе қара-қоңыр түске боялады.

Қорыта келгенде, ақ дақты және пигменттелген дақты сатысындағы тісжегі – кіреукенің астыңғы қабатының (подповерхностный слой) минералсыздануымен, ал терең қабаттарының әлі де болса өзгермеуімен сипатталатын үрдіс. Ошақ аймағындағы кіреукенің сыртқы қабаты ұзақ уақыт өзгеріске ұшырамайды. Бұл қасиет сыртқы қабаттың өзіне тән құрылымдық ерекшелігімен, ең бастысы – тек ауызда болатын, сілекей арқылы толассыз жүріп жатқан қайта минералдану үрдісімен байланысты. Минералсыздану үрдісінің әрі дамуы кіреуке-дентин шекарасында және дентинде өзгерістер туындатады, кіреукенің сыртқы қабатының біртіндеп жұқаруы нәтижесінде ол бұзылысқа ұшырап, кіреукеде ақау (полость) пайда болады. Тісте қуыс пайда болған кездегі морфологиялық өзгерістердің өзіндік ерекшіеліктері бар, олар сәулелік микроскоппен зерттеген кезде жақсы анықталады.

Жоғары тісжегі (поверхностный кариес) кезінде кіреукеде бұзылысқа ұшыраған, микроорганизмдер шоғырланған ошақ анықталады, бірақ кіреуке-дентин шекарасының бүтіндігі сақталады.

Жоғары тісжегі дер кезінде анықталмаса, минералсыздану үрдісі тереңдеп, кіреуке-дентин шекарасы мен жабынды дентин бұзыла бастайды және орта тісжегі қуысы қалыптасады.

Орта тісжегі кезінде сәулелік микроскопппен тексергенде тістің қатты тіндерінде үш белдау анықталады (сурет): 1) ыдыраған және жұмсарған дентин белдеуі; 2) мөлдір және қалыпты дентин белдеуі; 3) орынбасушы дентин және ұлпадағы өзгерістер белдеуі.

Егер аталған белдеулерге толық сипаттама берілетін болса, ол төмендегідей: бірінші белдеуде бұзылған кіреуке мен дентиннен тұратын белгілі құрылымсыз, біртекті заттар мен микроорганизмдер орналасқан қабатанықталады. Жұмсарған дентин қабатында құрылымдық өзгерістер байқалады: дентин өзекшелері кеңейген, кейбір жерлерде қабырғаларының бұзылуы нәтижесінде бір-бірімен қосылып, микробтарға толы ұсақ қуыстар (микрополости-каверны) құрайды. Тереңдеген сайын микроорганизмдер саны азая береді. Дентин өзекшелеріндегі одонтобластар өсінділері майлы дистрофиялануға ұшыраған. Көңіл аударатын жәй басқа аймақтарға қарағанда дентиннің жұмсарып ыдырауы кіреуке-дентин шекарасы бойында қарқындырақ жүреді, сондықтан тісжегі қуысының аузы әлі бұзыла қоймаған жабынды кіреукемен қоршалып қалады және тарлау болады.

Дентинде минералсыздану үрдісі үдеген сайын өзекшелердегі одонтобластар өсінділері (Томес талшықтары) бұзылысқа ұшырайды және олардың орнына микроорганизмдер жиналады. Микробтар бөлген ферменттер жұмсарған дентиннің органикалық затын бұзады. Тісжегі қуысының ұлпаға қараған шет аймақтарында дентин өзекшелері кеңейіп, деформацияға ұшырайды. Келесі белдеуде екі қабаттан тұрады: 1) тығыздалған мөлдір дентин қабаты (шамадан тыс минералданған қабат), мұнда дентин өзекшелері апатит кристалдарының шөгуі әсерінен тарылып, кейбір жерлерінде толығымен бітіп қалған; 2) мөлдір қабат біртіндеп ұлпа үстіндегі қалыпты дентин (интактный дентин) қабатына ауысады.

Үшінші белдеуде тісжегі қуысына жақын сауыт қуысының қабырғасында орынбасушы дентин немесе ұлпаның жиі тітіркенуі нәтижесінде пайда болған дентин - (дентин раздражения – reiz dentin) қабаты орналасады. Бұл қабаттағы дентин өзекшелерінің ұзындығы әртүрлі болады және орналасуында белгілі бір реттілік сақталмайды. Сондықтан бұл қабатты ретсіз дентин немесе «иррегулярлы дентин» қабаты деп атайды.

Ұлпадағы өзгерістерге тоқталатын болсақ, тісжегі кезінде (дақты тісжегі сатысынан басқа) ұлпада әртүрлі ауытқулар байқалады. Жоғары тісжегі кезінде де орынбасушы дентиннің құрылғаны, жарақат ошағына жақын аймақта одонтобластар санының азайғаны байқалады. Нерв талшықтары мен қан тамырларында да морфологиялық бұзылыстар орын алған. Терең тісжегі кезінде қан тамырларында ұлпаның жедел қабынуына ұқсас өзгерістер табылған. Нерв талшықтарында дегенеративтік үрдістер қуыс тереңдеген сайын күрделеніп, олардың остік цилиндірлерінің ыдырауы орын алған.

Орта тісжегі кезінде байқалған патоморфологиялық өзгерістер көбіне тісжегінің баяу дамуына тән. Тісжегі жедел дамыған кезде сипатталған барлық өзгерістер белдеуі орын алғанымен сақталып, мөлдір дентин қабаты қалыптасып үлгірмеуі мүмкін.

Баяу дамыған терең тісжегі кезінде ұлпа маңы дентин қабатының толық бұзылып кету мүмкіндігіне байланысты екінші белдеуде қалыпты дентин қабаты болмайды, мөлдір дентин қабаты сақталады, ал жедел дамыған терең тісжегі кезінде екінші белдеуді құрайтын мөлдір қабат қалыптасып үлгірмейді, қалыпты дентин қабаты толық бұзылады.

Қорыта келгенде, тісжегінің әр сатысындағы патоморфологиялық өзгерістер тісжегінің даму механизмі туралы дәлелді мәліметтер береді.

Тісжегінің ақдақты және пигментті дақты кезеңінде кіреукенің астыңғы қабатында ошақты минералсыздану үрдісі байқалады және оның көлемі біртіндеп үлкейіп, бүтіндігі әлі бұзылмаған сыртқы қабатқа және кіреуке-дентин шекарасына қарай жылжиды. Бұл кезде микроорганизмдер әлі жарақат ошағына ене қойған жоқ. Кіреукенің жұқарған сыртқы қабатының бүтіндігі бұзылған кезде микроорганизмдер ішке еніп, дентиннің бұзылуына тікелей қатысады және қуысының тереңдеуіне белсенді үлес қосады.

Дата добавления: 2015-12-01