Жалобы больного

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Общие сведения

1.1 В. Анна Петровна

Ф.И.О. больного

1.2 15.05.1955 1.3 женский 1.4 _____________________________

Дата рождения пол Страховой полис (серия, номер)

1.5 высшее

Образование (начальное, неполное среднее, среднее, среднее специальное, высшее)

1.6 пенсионер, работает

Социальный статус: работает, не работает, пенсионер, военнослужащий

1.7 инженер 1.8 _____________________________________

Профессия Занимаемая должность

1.9 _____________________________________________________________________________

Место работы

1.10 г. Абакан 1.11 03.09.2012

Домашний адрес Дата поступления

1.12 поликлиника

Кем направлен

1.13 ИБС. Персистирующая форма фибрилляции предсердий. РЧА(2010). Рецидив аритмии. СН II А стадии, II стадии по NYHA. Гипертоническая болезнь III стадии, риск 4, степень III.

Диагноз при поступлении

1.14 ИБС. Персистирующая форма фибрилляции предсердий. РЧА(2010). Рецидив аритмии. СН II А стадии, II стадии по NYHA. Гипертоническая болезнь III стадии, риск 4, степень III.

Диагноз клинический (основной)

Сопутствующие заболевания

___________________________________________________________________________

Осложнения

1.15 I48

Код диагноза по МКБ-10

Жалобы больного

На перебои в работе сердца, учащенное сердцебиение, дискомфорт за грудиной, слабость, одышку при физической нагрузке при ходьбе до 300 метров, утомляемость, повышенное АД до 180/100 мм.рт.ст..

3. Anamnesis morbi: Настоящее ухудшение в течении двух недель, участились приступы аритмии. В анамнезе ИБС. Персистирующая форма фибриляции предсердий с 2008 года, в 2010 году проведена РЧА. Приступы повторяются несколько раз в месяц, купируются приёмом 2-4 таблеток пропанорма, введением кордарона. Постоянно принимает кордарон, варфарин, лориста ретард. 03.09.12 возник приступ аритмии, обратилась в поликлинику, направлена на госпитализацию в I терапевтическое отделение. В приемном покое сделано Sol. Cordaroni 300 mg. в/в капельно, ритм не восстановился.

4. Anamnesis vitae:

Наследственность не отягощена.

Аллергический анамнез: не переносит новокаин

Сахарный диабет, туберкулёз, сифилис, ВИЧ, гепатит отрицает. Вредных привычек не имеет.

Гипертоническая болезнь около 10 лет.

5. Общее состояние больной средней степени тяжести. Положение активное. Сознание ясное. Выражение лица обычное.

Повышенного питания, телосложение нормостеническое. Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно. Наибольшее отложение жира на бедрах. Температура в подмышечной впадине 36,4. Кожные покровы бледно-розового цвета, суховатые, проявления гирсутизма (усы), сыпи, нет, расчесов нет, тургор снижен. Видимые слизистые влажные, розового цвета. Волосы и ногти без особенностей. Лимфатические узлы не пальпируются, кожа над ними без изменений. Мышцы развиты равномерно, тонус и сила сохранены, контрактур, уплотнений в мышцах нет. Кости без патологических изменений. Суставы обычной формы, безболезненные, кожа над ними без изменений. Движения в суставах сохранены в полном объёме. Отеки до средней трети голени.

Органы дыхания: Дыхание осуществляется свободно через нос, выделений нет, зев спокоен, миндалины не увеличены, гиперемии и налётов нет, грудная клетка симметрична, движения грудной клетки равномерные ритмичные, дыхания средней глубины 18 в минуту. При пальпации болезненность отсутствует, голосовое дрожание проводится симметрично. При сравнительной перкуссии легких определяется ясный легочный перкуторный звук над симметричными участками. Поля Кренига над областью верхушек лёгких имеют ширину 4 см.. Топографическая перкуссия: высота стояния верхушек легких, спереди на 3 см. выше ключицы, сзади на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Нижняя граница правого лёгкого по около грудинной линии VI ребро, по среднеключичной VII ребро, по переднеподмышечной VII ребро, по среднеподмышечной VIII ребро, по заднеподмышечной IX ребро, по лопаточной X ребро, по около позвоночной XI грудной позвонок. Нижняя граница правого лёгкого по переднеподмышечной VII ребро, по среднеподмышечной VIII ребро, по заднеподмышечной IX ребро, по лопаточной X ребро, по около позвоночной XI грудной позвонок. Подвижность нижнего края легких 5 см.. Аускультативно дыхание везикуярное над всеми полями. Хрипов нет.

Сердечнососудистая система: пульс на лучевых артериях обеих рук симметричный, аритмичный, умеренного напряжения, слабого наполнения. Частота 80 в минуту. Артериальное давление sinistra 130/90 мм. рт. ст. dextra 110/80 мм. рт. ст. тоны сердца аритмичные, приглушены, ЧСС 80 в минуту, сердечных шумов нет, шума трения перикарда нет. Верхушечный толчок при пальпации не определяется, перкуторно границы относительной тупости сердца: левая – на 1 см. кнаружи по среднеключичной линии в V межреберье, правая – 1 см. кнаружи по правому краю грудины в IV межреберье, верхняя – нижний край III третьего ребра слева от грудины, границы расширены влево, аортальная конфигурация сердечного притупления, поперечник сердца 10 см. Ширина сосудистого пучка перкуторно во II межреберье 4 см..

Органы пищеварения: язык суховат, слабо обложен белым налётом у корня, разрыхлённости, кровоточивости, язв дёсен нет. Зубы свои. Живот умеренно увеличен за счет подкожно жировой клетчатки, симметричен, равномерно участвует в акте дыхания. Пупок втянут. Расширения подкожных вен живота нет. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Глубокой пальпации не доступен из-за подкожно-жировой клетчатки. При перкуссии живота, свободной жидкости в брюшной полости нет. Над кишечником определяется тимпанический перкуторный звук. При аускультации живота выслушиваются шумы перистальтики.

Печень и селезёнка:

Перкуссия печени: размеры печени по Курлову 9см. по среднеключичной линии справа, 8см. по срединной линии живота, 7 см. – на 2см. слева от срединной линии по левой рёберной дуге.

При пальпации печень безболезненна, край гладкий, эластичный.

Селезенку пропальпировать не удаётся.

Мочевыделительная система: мочеиспускание свободное безболезненное. При осмотре поясничной области патологических изменений не определяется. Почки не пальпируются. Симптом XII ребра отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется.

Эндокринная система: видимого увеличения щитовидной железы нет, при пальпации определяется её перешеек в виде мягкого слабо подвижного безболезненного валика.

Нервная система и органы чувств: сон не нарушен, ухудшение зрения, слух и вкусовые ощущения не нарушены, чувствительность сохранена, в позе Ромберга устойчива, пальценосовая проба без патологии, дермографизм розовый, быстро проявляющийся. Прямая и содружественная реакция на свет. Патологических рефлексов не выявлено. Чувствительность (кожная, проприоцептивная, болевая, температурная) без патологии.

6. Предварительный диагноз и его обоснование:

На основании:

- жалоб На перебои в работе сердца, учащенное сердцебиение, дискомфорт за грудиной, слабость, одышку при физической нагрузке при ходьбе до 300 метров, утомляемость, повышенное АД до 180/100 мм.рт.ст..

- anamnesis morbi: Настоящее ухудшение в течении двух недель, участились приступы аритмии. В анамнезе ИБС. Персистирующая форма фибриляции предсердий с 2008 года, в 2010 году проведена РЧА. Приступы повторяются несколько раз в месяц, купируются приёмом 2-4 таблеток пропанорма, введением кордарона.

- данных объективного обследования: Пульс слабого наполнения, аритмичный. Частота 80 в минуту. Артериальное давление sinistra 130/90 мм. рт. ст. dextra 110/80 мм. рт. ст. тоны сердца аритмичные, приглушены, ЧСС 80 в минуту,

- данных дополнительного обследования: ЭКГ – интервалы R-R разные, ритм фибриляции предсердий, ЧСС 80-100 в минуту.

-

Можно выделить следующие синдромы:

- синдром артериальной гипертензии: жалобы повышенное АД до 180/100 мм.рт.ст.. тоны сердца, приглушены.

- синдром аритмии на основании жалоб: На перебои в работе сердца, учащенное сердцебиение, дискомфорт за грудиной.

Объективных данных: пульс на лучевых артериях обеих рук симметричный, аритмичный, умеренного напряжения, слабого наполнения. Частота 80 в минуту, тоны сердца аритмичные, приглушены, ЧСС 80 в минуту,

ЭКГ – интервалы R-R разные, ритм фибриляции предсердий, ЧСС 80-100 в минуту.

- синдром недостаточности кровообращения: жалобы на одышку при физической нагрузке при ходьбе до 300 метров, сердцебиение, утомляемость.

На основании жалоб больной, анамнеза жизни, анамнеза заболевания, объективных данных можно поставить предварительный диагноз:

ИБС. Персистирующая форма фибрилляции предсердий. РЧА(2010). Рецидив аритмии. СН II А стадии, II стадии по NYHA. Гипертоническая болезнь III стадии, риск 4, степень III.

Индивидуальный план обследования:

Лабораторные методы исследования:

- Клинический анализ крови

- Кровь на RW, ВИЧ

- Биохимический анализ крови

- Общий анализ мочи

- Определение гормонов щитовидной железы

- МНО

- АЧТВ

Инструментальные методы исследования:

- ЭКГ

- Рентген органов грудной клетки

- Эхокардиография

- УЗИ щитовидной железы

- Исследование глазного дна для исключения поражения органа зрения

План лечения:

1. Стол №10

2. Режим постельный

3. Контроль АД

4. Кордарон 300 мг в/в капельно 1 раз в день

5. Дигоксин 0,00025 1 раз в день

6. Нолипрел по 1 таблетке 2 раза в день

7. Поляризующая смесь(Sol. Glucosae 5% 200ml

Sol. Insulini 20 ED

Sol. Kalii Chloridi 4% 10 ml в/в капельно 1 раз в день.

8. Sol. Heparini 12,5 ED п/к 2 раза в день

9. Аспирин 0,25 1 раз в день

10. Верошпирон 0,025 1 раз утром

11. Варфарин 2,5 мг вечером

Дата добавления: 2015-12-01