Течение Станнинга

Течение станнинга, острое (часы) или подострое (недели), зависит от степени и продолжительности начального ишемического повреждения. Краткие эпизоды ишемии до 15 минуты, которые могли бы имитировать стенокардию и не сопровождаются смертью клеток миокарда, требует 48 часов для восстановления. Когда продолжительность ишемии больше 20 минут и в субэндокарде начинает наблюдаться гибель кардиомиоцитов, на восстановление функций может требоваться несколько дней, а, возможно, еще дольше. Снова, станнинг характеризуется длительным восстановлением функции после снятия дискретного эпизода ишемии. Нарушения движения стенок миокарда, которое сохраняется месяцы, но встречается в пределах жизнеспособного миокарда, может быть следствием так называемого гибернирующего миокарда, который представляет из себя хронический феномен. Есть некоторые гистологические особенности гибернирующей ткани, которые отличают ее от ткани миокарда в состоянии станнинга²⁴. Электронная микроскопия оглушенного миокарда выявляет минимальные изменения, тогда как структура гибернирующего миокарда, выявляет дегенерацию кардиомиоцитов, с большими скоплениями гликогена вокруг ядра и митохондрий, расположением миофиламентов только по периферии клетки ²⁴. Потеря миофиламентов может объяснять, почему реваскуляризация гибернирующего миокарда не всегда дает бысторое восстановление сократительной функции. Для этого могут потребоваться месяцы.

Гибернация - понятие, предложенное Diamond¹⁹⁶ и сделанное популярным Rahimtoola¹⁹⁷, чтобы объяснить, как миокард, питаемый через сосуд с фиксированным стенозом, может оставаться живым, но в постоянно аконтрактильном состоянии, пока имеет место дефицит артериального потока. Определение этого состояния следующее:

Гибернация - “состояние постоянно сниженных миокардиальной и левожелудочковой (LV) функций, сохраняющееся в покое вследствие сниженного коронарного кровотока, которые могут быть частично или полностью восстановлены до нормы, если соотношение доставки кислорода и миокардиальной потребности в нем благоприятно изменится - либо улучшится кровоток, либо уменьшится потребность (Rahimtoola)¹⁹⁷. Согласно результатам нескольких исследований, несокращающаяся ткань остается живой, хотя артериальный кровоток снижен^24,27. Кроме того, она способна к сокращениям, если артериальный кровоток будет восстановлен.

Гипотеза гибернации предполагает, что ткань переходит в состояние низкоуровневой регуляции своего метаболизма в ответ на сниженный артериальный кровоток и что эта низкоуровневая регуляция, точно так же, как спячка у медведя или сурка, позволяют миоциту выживать в ситуации, при которой кровоток был недостаточен, чтобы обеспечить сокращение. Эта концепция трудна для изучения из-за отсутствия хорошей модели хронической гибернации на животных. Очень трудно обнаружить сложные изменения в метаболизме в миокарда человека, потому что прямой забор ткани для длительного метаболического исследования не может быть выполнен. Однако, очевидно существование у больных с тяжелой ИБС потенциально жизнеспособной ткани в постоянно аконтрактильном состоянии.

Станнинг, подобно понятию "гибернация", тоже имеет отношение к жизнеспособному миокарду, который не сокращается должным образом, но не пребывает в состоянии острой ишемии. Идентификация такой жизнеспособной ткани в плохо функционирующем сердце важно так как, в конечном счете, эта ткань восстановит функцию, если кровоток будет восстановлен. Следует иметь в виду, однако, что некротическая или рубцовая ткань, которая часто присутствует в области питания коронарной артерии со значительным стенозом, не может восстановить сократительную функцию.

Недавно было предположено, что функциональное состояние сократительной недостаточности при гибернации является следствием хронического станнинга, вызванного многократными эпизодами более тяжелой ишемии вследствие увеличения потребностей в кислороде при нагрузках, или сокращения кровотока при коронарном спазме. Каждая ситуация заканчивается эквивалентом реперфузии ^28,78,79. Это ведет к постоянно оглушенному, аконтрактильному состоянию миокарда. Удалось смоделировать это состояние на сердцах больших животных, таких как свиное ²⁸.

Другое экспериментальное исследование, однако, предполагает, что гибернация- явление действительно встречающееся при хроническом состоянии низкого кровотока по питающей коронарной артерии ¹⁹⁸.

Является ли аконтрактильное состояние миокарда следствием низкоуровневой регуляцией метаболизма или хроническим станнингом,- лечение ясно: артериальный кровооток должен быть улучшен.

Дата добавления: 2015-12-01