Механизмы миокардиального станнинга

Реперфузия ткани, как очевидно, необходима, чтобы сохранить целостность миокарда. Но внутриклеточные нарушения, которые происходят в процессе ишемии и немедленно после того, как началась реперфузия, ведут к развитию феномена "оглушенного миокарда" ^7,131. Постишемические реперфузионные повреждения - многофакторный процесс. В настоящее время, есть доказательства, поддерживающие две основные теории патофизиологиимиокардиального станнинга. Одна гипотеза основана на вовлечении в процесс реактивных форм кислорода (свободных радикалов). Другая теория предполагает первичные нарушения внутриклеточного гомеостаза кальция. Эти две гипотезы не являются взаимоисключающими и могут представить различныеаспекты одного патологического процесса ¹³².

После краткого эпизода ишемии, свободные радикалы во время реперфузии, повреждают миоциты и, таким образом, вызывают большую часть оглушающего эффекта ¹⁷⁰. Во многих исследованиях изучались краткие периоды ишемии (до 15 минут) на моделях с животными и было показано, что акцепторы свободных радикалов ускоряют восстановление функции оглушенного миокарда^171-178. Данные относительно эффектов скевенджеров кислородных радикалов при более длительных периодах ишемии, которые имеют место при тромболитической реперфузии инфаркта, противоречивы¹⁷⁹. Мало информации относительно влияния нейтрализации кислородных радикалов в модели станнинга у человека. Хотя супероксиддисмутаза не приносила пользу пациентам с инфарктом миокарда, получавшим реперфузионную терапию¹⁸⁰, нет никаких данных относительно эффектов нейтрализации кислородных радикалов агентами, проникающими через мембрану клетки (такими как N -2-mercaptopropionyl glycine) в этой ситуации.

Генерация реактивных форм кислорода (например, анион перекиси, перекись водорода, радикальный гидроксил), как было продемонстрировано, вносят вклад в развитиемиокардиального станнинга ^181,182. Напротив, вещества, которые снижают продукцию и активность этих агрессивных промежуточных звеньев метаболизма (например, антиоксиданты), улучшают функциональное восстановление оглушенного миокарда. Повреждение, вызванное свободными радикалами, происходит в начале реперфузии, из чего вытекает, что лечение антиоксидантами, начатое в период ишемии будет эффективно и для предотвращения постишемической сократительной дисфункции⁸. Механизмы, которыми агрессивные метаболиты кислорода снижают сократительную функцию, неясны, но могут включить ослабление ионных транспортных механизмов, включая сарколеммальный кальций- и K-Nа-АТФазы и кальций-натриевый обмен, приводя к последующей внутриклеточной перегрузке кальцием. Специфическое свободно-радикальное повреждение сократительных белков также может быть причиной уменьшения чувствительности миофиламентов к кальцию, что являются характерными для оглушенного миокарда. Хотя реактивные формы кислорода играют важная роль, источники этих разрушительных свободных радикалов остаются спорными. Первоначально предложенная гипотеза о пропитывании полиморфно-ядерными лейкоцитами все более и более подвергается сомнению ^{183, 184}. Миокардиальная ксантиноксидаза, как оказалось, производит радикалы кислорода у собак и крыс ¹⁸⁵, и может представить более вероятный источник для этих реактивных промежуточных звеньев метаболизмам кислорода.

Миокардиальный станнинг может также быть следствием первичных нарушений во внутриклеточном гомеостазе кальция, включая дисфункцию саркоплазматического ретикулюма, разобщения возбуждения-сокращения, и сниженную чувствительность миофиламентов¹⁸⁶ и тропонин-тропомиозин-регулирующего комплекса¹⁸⁷ к кальцию. Началовнутриклеточной перегрузки кальцием¹⁸⁶ и сниженная чувствительность миофиламентов к кальцию¹⁸⁸ наблюдаются после реперфузии. Это поддерживает гипотезу, что не только сама ишемия ответственна за миокардиальный станнинг⁸. Замедленное функциональное восстановление постишемического реперфузированного миокарда было недавно связано с замедленной репарацией поврежденного тропонина¹⁸⁷. Оглушенный миокард отвечает на инотропные препараты, хотя этот подход не является истинно лечением состояния станнинга. Эти препараты обычно используется в ситуациях после операций с искусственным кровообращением и у больных, у которых есть проявления остаточной дисфункцпии ЛЖ и тяжелая сердечная недостаточность после успешной reperfusion^189-191. Arnold и савт. выявили, что inotropic stimulation оглушенного миокарда не вызывала некроз и не ухудшала окончательного восстановления тканей, при условии полностью проходимой артерии¹⁹⁰. Теория, объясняющая эффект инотропной терапии, основываются на концепции, что в процессе станнинга развивается гипосенсибилизация миофиламентов к кальцию. Вероятно, что inotropes просто преодолевает эту гипосенсибилизацию, увеличивая доступность кальция к миофиламентам.

В экспериментальных моделях с краткими эпизодами окклюзии коронарной артерии с последующей реперфузией было показано, что nifedipine, верапамил, diltiazem, иamlodipine ускоряли восстановление функции сердца¹⁹². Точный механизм, объясняющий работу блокаторов кальциевого канала в этих моделях не ясен. Мы наблюдаем, что малые внутрикоронарные дозы nifedipine, который не изменяют гемодинамику или региональный миокардиальный кровоток, однако улучшают функция ошеломленного миокарда; следовательно, это - вероятно не просто следствие снижения постнагрузки или индукции гиперемии¹⁹³. Вероятен прямой клеточный эффект посредством, которого блокатора кальция ограничивают вход кальция в пострадавшую, но жизнеспособную клетку. Недавнее клиническое исследование предполагает, что блокаторы Са каналов ускоряют восстановление станнинга у людей. Sheiban и соавт.¹⁹⁴ изучал оглушенный миокард у пациентов, которым приходилось раздувать баллон во время коронарный ангиопластики не менее, чем на 5 минут, с последующей реперфузией. Пациенты получали терапию или нитратами или блокатором кальциевого канала nisoldipine. Большинство пациентов, которым предварительно вводились нитраты, демонстрировали станнинг в течение 24 часов после пластической операции на сосудах, тогда как только 8 %, предварительно леченныхnisoldipine показали станнинг в 15 минуты после дефляции баллона, и все имели восстановление левожелудочковой функции на 1 день после реперфузии. Rinсоавтdi и соавт.¹⁹⁵также изучили эффект блокаторов кальциевого канала у больных, перенесших стресс-эхокардиографию, сравниваясь влияние isosorbide мононитрата или amlodipine на постнагрузочные нарушения движения стенок. Как и ожидалось, ФВ была лучше сохранена у больных на amlodipine, чем на нитратах. Использование блокаторов кальциевого канала для лечения станнинга кажется многообещающим, но остается в стадии исследования сегодня.

Дата добавления: 2015-12-01