Понятия первичного и вторичного остеопатического поражения.

Дискогенные болевые синдромы.

Компресионные и тракционные поражения.

Диагностика,лечение,профилактика.

Др Борис Голембо,Остеопат

1 Основные принципы остеопатии:

1)организм – единая система.

Структура и функция взаимосвязаны, саморегулируются с помощью обратной связи и влияют друг на друга (структура определяет функцию). Соответственно изменение структуры приводит, как адаптация организма, к изменению функции, что в свою очередь может привести к дальнейшему изменению структуры.

2)Наличие встроенной системы самокоррекции и самолечения организма.

3).движение жидкостей организма (кровь, лимфа, с.м.ж.).

4).фукция скелетно-мышечной системы не ограничивается только поддержанием внутренних органов и организма как единой структурной системы, а также и влияет на внутренние органы, нервную систему, высшую нервную деятельность и т.д.)

Существует несколько моделей в остеопатии:

Постурально-структурная (структурная остеопатия) (Англ.школа,Левит)

Неврологическая модель (сомато-висцер. и висцеро-сомат связи)

Дыхательно-циркуляционная модель (популярна,. т.к. наблюдается уход от жестких техник)

Биоэнергетическая (популярна, т.к. уход от жестких техник)

Психоэмоциональная

Доказано что при длительном использовании трастовых техник на одних и тех же сегментах развиваются вторичные нарушения и дегенеративные процессы.

Понятия первичного и вторичного остеопатического поражения.

Первичное поражение – врезультате прямой травмы /невозможность к адаптации к воздействию окружающей среды (психич. физич. химич. пораж.)

Вторичные поражения - симптомы первичных поражений (проявления невозможности справится с первичным поражением и невозможностью осуществить самокоррекцию).

Например:

Человек растянул связку голеностопного сустава»организм будет стараться компенсировать повреждение и успех будет зависеть от уровня метаболической мощности.Если какой-либо орган находится в ослабленном состоянии – то там организм не сможет произвести компенсацию.И тогда в компенсацию будут включатся по очереди: поясничный отдел, грудной отдел, шейный отдел, внутричерепной отдел. Возникнет нарушение циркуляции крови, лимфы,с-м жидкости,кранио-сакр. ритма, изменение активности различных сегментов спинного мозга и различных отделов коры и подкорки.Затем организм попытается скомпенсировать это возмущение и,либо всё компенсируется – восстановив гомеостаз,либо возникнет первичное поражение(не факт что в месте голени,а там где максимальное нарушение циркуляции и иннервации)

Укол с обезболивающим приводит к выключению элемента, нарушается система компенсации.Таким образом организм без вариантов будет стараться стойко адаптироватся к тем вторичным нарушениям,которые вызваны лечением,тем самым усугубляя первичное поражения.

Задачи врача:

1 понять где нарушение (диагноз)

2 патогенез (как)

3 выбрать место,время вектор воздействия.

4 провести воздействие.

5 понять правильно выбрано лечение или нет.

(Тестирование основной индикатор

дополнительный

пальпация,исследования в движении и статики, прикл. кинезиолгия.)

Подтверждение находки первичного поражения:при устранении первичного поражения –уходят или уменьшаются вторичные. Наиболее болезненные вторичные поражения.

Oтсутствие боли не является показателем к прекращению/продолжения лечения,так как малая часть импульсов идущая в сенсорную кору достигает сознания.

нервная система запоминает все воздействия и если мы что-то делаем устраняя вторичные поражения и снимая боль, то организм воспринимает это как путь к действию

Массаж после процедур больше 1 часа вызовет перегрузку метаболического резерва(К Na насос напр.)

Трастовые техники хорошо использовать если есть метаболический ресурс пациента(организм в состоянии воспринять).

если организм истощён и не воспринимает, то используются медленные техники:сакро-окципитальные, позиционные,функциональные – стрэйн-контрстрейн напр.)

Основные поражения вызывающие болевой синдром:

1 Дискогенные компрессионные поражения (не убрав,не найти первичное поражение т.к. заглушает его).

Натяжение твёрдой мозговой оболочки - места её прикрепления к костным структурам – ф.о.м.,

с1,

зуб, с2,

иногда с3,

с5,

к крестцу (s2 s3 s4),

копчик.

(изменение в этих местах вызовет изменение тонуса, и соответственно наоборот - психо-эмоциональные изменения в первую очередь вызовут нарушения в этих отделах)

2 Сегментарные поражения (cord pressure) Как прав. не первичны.Сдавливание- грыжа/травма/опухоль/структурные нарушения- стеноз.

3 Тракционные поражения – (80% всех больных): нарушение тонуса спинного мозга

(м.б. не растяжение а давление спинного мозга)

4 Функциональная нестабильность позвоночника и КПС

5Травма.

2003г.журнал Spine:

компрессионные дискогенные. поражения до40%

суст. боли(фасеточный с-м.) до15%

боли связанные с к.п.с. 12%

корешковые боли 10%

другие источн. 22%

стеноз 3%

Анатомия:

Фиброзное кольцо во внутренних 2/3 не имеет иннервации – нет немиелинизированных волокон класса 4.

Когда студ.ядро достигает наружной трети,насыщенной оголёнными механорецепторами 4ого типа (без миелин. оболочек - передающих боль)- появляется соматическая боль.(тупая,плохо локализующаяся.)

100%подтверждение грыжи диска – дискография.

жёлтая связка насыщена механорецепторами.

дуральная боль (натяжение дуральной оболочки) - разлитая.

Компрессионные дискогенные поражения:

1. обратимые (нет разрыва фибр. кольца)

2. необратимые. (в данный момент)

экструзия,секвестрация(вытекание ядра)

травма-разрыв фибр. кольца,

защемление нерва

адгезия нервного корешка к выпячиванию диска

стеноз – центральный/латеральный,

спондилолистез.

Патогенез:

дистерезис – когда диск возвращается вперед медленнее, чем он уходил назад

плохо – частые наклоны вперед,ещё хуже долгие позы во флексии.

если продолжается долго – диск никогда не возвращается в исх. положение – идёт (set) пластическая деформация, обезвоживание диска, коллагенизация ядра(нет движения), изменен. биохимических функций» в конечном итоге» выпрямляясь диск не выходит в нормальное положение.

Если это долго продолжается» стенки фибр. кольца не выдерживают»образуются трещины»просачивание диска - постепенно появляются боли - когда встаёт – сразу выпрямится не может,зажатость,разлитая боль. Либо сразу возникает резкая боль в спине, человек не может разогнутся,потеря лордоза,сидеть не может(согнутся мешает выпячивание диска, разогнутся никак,т.к.там жидкость (в данном случае трасты не помогут)

(Афоризм-организм никогда сразу не кричит – он сперва шепчет и при игнорировании -громче, потом начинает кричать- крик это боль.)

ущемление корешка м.б. в 3х местах:

1 место выхода корешка из дуральной оболочки(80%случ. можем помочь)

2 прохождение нерва ниже межсегментного сустава.

3 латеральный стеноз.

Выходит ли ядро за пределы фиброзного кольца (МРТ: если граница плавная -внутри, вытекающая - снаружи)

3 состояния:

1. Защемление корешка -выпячивание через которое нервный корешок изгибается дугой –натягиваясь (тракц. поражение) – можно повлиять но не быстро.

2. Выпячивание(обратимая протрузия)

3. Адгезия - неудачно зажившая экструзия - н. корешок прилип(упр. на растягивание корешка- долгое лечение.)

Метод МкКензи в новозеландии открыл в 59году:

(гидродинамическая модель)

феномен централизации (исчезновение боли от перефии и м.б. усиление боли в центр. отделах) используется как главный индикатор.

Предпочтительный вектор нагрузки - тот что вызывает централизацию.

Концептуальная модель - уменьшение. протрузии диска»уменьшение. компрессии н. корешков/дуральной оболочки»увеличение объёма движения и централизация симптомов.

(качество боли генерируется субъективно в мозге.

главное распределение боли – дистально/латерально)

Постуральный синдром – полн. объём движений, но боль при статической нагрузке - не радикулярная, нет дискогенных нарушений.здоровые ткани длительное время находятся под перегрузкой – связки перегружаются»возникает боль.

компрессионные дискогенные поражения - типы смещения:

1. заднее смещение диска (боль симметрична, не спускается ниже ягодичной облости,нет деформации – сохранён лордоз) сам простое, требуется только восстановление диска - коррекция позы +упражнения

2. тоже самое но с кифозом поясничного отдела – редко, долго. лечится.

3. боль спуск. вниз но не ниже колен. сустава здесь может быть радикулярная боль или соматическая боль. смещение идёт и назад и в сторону,без сколиоза(least)

4. ишалгический сколиоз

5. переднее смещение диска – нет защемления корешков.

диагностика:

основн. индикатор – централизация или переферизация

доп. индикаторы:симптомы дурального натяжения

обструкция движений в пораженном сегменте(сидя просим ссутулится и выпрямится - не может из-за боли)

отсутствие движений головок 1ого ребра(стоя наклонить голову и выпрямить- в норме головки ребра двигаются)при дискогенной компрессии движения не будет(перегрузка. лестничной м.)

Болезненность в центре икроножной мышце

двусторонняя боль в сегментах с1 с2 и в стиллойдах

изменение кранио -сакрального ритма.

п. кинезиология – рукой за стиллойд.

Признаки обратимого дискогенного поражения:

остр./хронич. боль в позвоночнике,

симптомы в ягодице и ноге/лопатке и руке - появляются одновременно или после боли в спине (если до – стеноз/экструзия.)

обструкция/ограничение подвижности при появлении симптомов

переходящая ишалгия без неврологического дефицита(не постоянные боли)

План лечения обратимых компрессионных поражений:

уменьшаем протрузию диска, удерживаем диск в таком положении коррекция позы и стабилизация позвоночника– объяснить как человеку сидеть,стоять,ходить! (иначе всё пойдёт по новой)

Необратимые дискогенные поражения:

невозможность найти действие, приводящее к централизации.

не приводящие к улучшению тестирующие воздействия,постоянная ишалгия.

остр. сост. при которых пациент не могут ходить/стоять. (нужно снять сильное воспаление)

боли в ногах/руках усиливаются а на позвоночнике ослабевают/исчезают(разрыв кольца/сильная протрузия)

специфика опроса больного:

тестирование:

тесты для диф. диагн.

коррекция позы, назначение лечения.

floppy диск – прыгающий диск – слаб. ресурс, мягкая стенка фибр. оболочки

после обеда

характер компрессионного поражения

хуже сидя/стоя?

хуже при вставании из пол. сидя»стоя?

серьёзные проблемы(rеd flags.) ночные боли, недержания и. т. д.

оценка позы (усиление /ослаблен лордоза,но м.б. нормой для пациента)

в конце приёма должны ответить на вопросы – компесионное ли поражение? направление смещения? обрат /не обратимое.?

Поза сидя; может быть.потеря лордоза,сидит на собств. связках.

правильное положение- спина расслаблена,грудь приподнята. (как будто подцеплена крючком)

Подбор лечебной позы:

1. лёжа - статическое упражнение поза сфинкса на локтях, спина расслаблена.

2. сфинкс - локти в сторону, приподнимание на ладонях,с выпря

рука врача на пояснице – локализация на нужный сегмент – определённые точки воздействия на данный сегмент.

+латеральный компонент - сдвиг ног влево (если лев. грыжа)»латерофлексия влево» выдавливание диска вправо.

Диф.диагностика передней/задней грыжи:

наклон вперёд (скользя руками по бёдрам)макс. диапазон (если нет боли) для сравнивания динамики лечения.

повторное воздействие – 5-10 наклонов вперёд и если возникает переферизация»флексия не годится(задняя грыжа)

если наклоны назад и полн./частичная централизация» задняя г.

лёжа на спине – 10-20 прижиманий колен к груди – затем стоя если легче» передняя грыжа.А для проверки можно полежать на животе на локтях в экстензии 2 мин – и встав опять будет боль.(а если заднее/латеральное. смещение - то будет не хуже)

10- 20 раз повтор упражнений

Объяснить пациенту что это активное лечение и оно не является окончательным, оно является началом его лечения.

Алгоритм позиционной диагностики:

(после опроса)

1 наклон вперёд(руки на ногах)есть ли сдвиг в право/лево, обструкцию (нарушение) движений,изменения в проблемном сегменте?Спросить:а до того вы могли так сделать?(диф.диагн. функц. поражения и нормы)

2появление болевого с-ма в начале/середине/конце.

3 наклон назад (голова свободно)(руки на пояснице) ограничения, всегда ли так было?

4 латерофлекс. влево /вправо.

можно проверить есть ли движ. гол.1ребра при флексии/экстензии, как 1 из индикаторов

болезненность в икроножной м. и измен. к.с. ритма.

Затем:

тестирование повторных движений - стоя (если боль не постоянная) 5 наклонов вперёд до конца

10 накл. назад – первые могут быть болезненными - норм., если централизация»скорее заднее смещение в совокупности с другими симптомами.

если нет изменен – сила м.б. недостаточная»упор лёжа на животе на руках с расслабленной спиной.

если прогресс идёт»и.п. на животе,на локтях упор-лёжа» с локализацией. сегмента» если централизация- заканчиваем и даём упражнения.

если начинается переферизация симптомов то (заподозреваем боковое смещение)»»

и.п. на животе – смещение ног в строну боли и таз от боли (в виде дуги/банана)» упор-лёжа(воздействуя рукой(врача) на сегмент – можно усилить экстензионный компонент(в конкретном сегменте) и боковой компонент- в завис. от того с каким темпом идёт централизация)

если после всего сделанного возникает переферизация – переходим к ротационному воздействию (и.п. на спине, сгибает колени и таз поворачиваем от боли,а колени к боли.»находим положение при котором появляется улучшение – даём упражнение 1-2 (до 3х мин) мини-коррекция – колени ближе- дальше от себя)

если передняя грыжа – и.п. на спине – колени прижаты к груди» прижать и отпустить не выпрямляя ног 10 раз, потом тоже самое. из положения сидя и стоя.

помимо назначения упражнения, – объяснить пациенту природу болезни,зачем эти упражнения.

Дата добавления: 2015-11-30