Читайте также:
|
Нарушение нормального процесса газообмена приводит к снижению пос-тупления кислорода к тканям ребенка. При гипоксии биохимические процес-сы протекают в анаэробных условиях, в результате чего происходят гемоди-намические расстройства и развитие ацидоза, что в свою очередь ведет к тяжелым изменениям в организме с преимущественным поражением ЦНС и сердечно-сосудистой системы.
Классификация:
Асфиксия делится на:
1) асфиксию (гипоксию) плода, которая подразделяется на антенатальную и
интранатальную;
2) асфиксию новорожденного, которая делится на первичную и вторичную.
Первичная асфиксия – когда новорожденный после перевязки пуповины
самостоятельно не дышит;
Вторичная (приобретенная) асфиксия может развиться вследствие аспира-
ции, пневмонии, родовой травмы головного и спинного мозга, неэффек-
тивности реанимационных мероприятий при лечении первичной асфиксии,
врожденных пороков сердца, легких, мозга.
Различают острую и хроническую асфиксию новорожденных.
Острая асфиксия (гипоксия) новорожденного – отсутствие газообмена в легких после рождения ребенка, т.е. удушье –неспособность дышать при наличии других признаков живорождения.
Хроническая асфиксия (гипоксия) новорожденного как результат хрони-ческой внутриутробной гипоксии.
-------------------------------------------------------------------------------------------------
В основе внутриутробной асфиксии (гипоксии) плода лежит расст-ройство кровообращения, а в основе асфиксии (гипоксии) новорожден-ного – расстройство дыхания.
К факторам риска развития асфиксии плода и новорожденного относят:
1) В антенатальном (внутриутробном) периоде – длительные гестозы бере-менных, угрозу прерывания беременности, многоводие или малое количество околоплодных вод, переношенную или многоплодную беременность, крово-течения и инфекционные заболевания во 2-3-м триместрах беременности, тя-желые соматические заболевания матери, задержку внутриутробного разви-тия плода;
2) В интранатальном периоде (во время родов) – аномальные предлежания плода, преждевременную отслойку плаценты, преждевременные роды, дли-тельный безводный период, затяжные роды, несоответствие головки плода размерам малого таза матери, выпадение, узлы и обвитие пуповины, исполь-зование акушерских щипцов; болезни сердца, легких и мозга у плода.
3) Лекарственные средства, используемые беременной (антидепрессанты, резерпин, сульфат магния, адреноблокаторы).
Патогенез:
Асфиксия – это удушье, остро возникающий патологический процесс, вызванный различными причинами, в основе которых лежит гипоксемия
(недостаток кислорода в крови), гипоксия (недостаток кислорода в тканях), гиперкапния (накопление избыточной углекислоты); и ацидоз (накопление недоокисленных продуктов обмена веществ, что приводит к развитию мета-болического ацидоза.
Недоокисленные продукты обмена веществ, циркулирующие в крови, уг-нетают биохимические процессы в клетках и вызывают тканевую гипоксию. Клетки организма теряют способность поглощать кислород. Патологический ацидоз увеличивает проницаемость сосудистой стенки и клеточных мембран, что влечет за собой расстройство кровообращения, нарушение процессов свертывания крови, кровоизлияния в различные органы. Сосуды утрачивают тонус и переполняются кровью, жидкая часть крови выходит в окружающие ткани, развиваются отек и дистрофические изменения в клетках всех органов и систем. При асфиксии нарушается функция жизненно важных органов: ЦНС, ССС, печени, почек.
Диагностика:
- оценка степени гипоксии по шкале Апгар;
- определение КЩР (КОС) и газового состава крови;
- уровень гликемии;
- показатели АД;
- гематокрит;
- уровень электролитов крови (К, Na, Ca, Mg).
Клиника:
Состояние новорожденного оценивается по шкале Апгар по пяти наибо-лее важным клиническим признакам и оценивается суммой баллов и баллами по каждому признаку в отдельности.
Здоровые новорожденные имеют общую оценку 8-10 баллов. Дети, родив-шиеся с оценкой ниже 8 баллов, находятся в состоянии асфиксии:
- 7 баллов - легкая асфиксия (1 степень);
- 6-4 балла - асфиксия средней тяжести (2 степень);
- 3-1 балл – тяжелая асфиксия (3 степень);
- 0 баллов - клиническая смерть.
По классификации ВОЗ (Всемирная организация здравоохранения) различают две степени асфиксии:
- умеренную – суммарная оценка составляет 6-5 баллов;
- тяжелую - 4-1 балл.
ЛЕГКАЯ степень асфиксии характеризуется нерезко выраженным циано-зом кожных покровов, четкими, но замедленными сердечными сокращения-ми, редким и поверхностным дыханием, удовлетворительным мышечным тонусом, сохраненной реакцией на введение носового катетера (или на раз-дражение стопы).
При асфиксии СРЕДНЕЙ тяжести общее состояние новорожденного тя-желое, кожные покровы резко цианотичные, тоны сердца глухие, сердцеби-ение ритмичное, замедленное. Дыхание отсутствует или нерегулярное и со-провождается повторными продолжительными остановками. Мышечный тонус резко снижен. Рефлекторная возбудимость значительно ослаблена.
При ТЯЖЕЛОЙ степени асфиксии наблюдается состояние глубокого тор-можения. Кожные покровы у новорожденных бледные, слизистые оболочки цианотичные, дыхание отсутствует, тоны сердца глухие, резко замедленны
(до 60-80 ударов в 1 мин.), аритмичные. Тонус мышц и рефлексы значитель-но снижены или полностью исчезают.ти, тяжелые соматические заболевания мЛекарственные препараты, используемые для реанимации новорожденных в
, носо-
еципы
рем.
Этапы оказания первичной и реанимационной помощи
новорожденному в родильном зале.
АСФИКСИЯ является критическим состоянием, выведение из которых требует использования общепринятых реанимационных принципов.
Принципы реанимации новорожденных, родившихся в асфиксии, заклю-чаются в проведении в строго определенной последовательности мероприя-тий, составляющих основы реанимации (АВС – реанимация):
А – (Airways)- восстановление и поддержание свободной проходимости дыхательных путей;
В – (Breathing) – дыхание, обеспечение вентиляции легких – искусствен-ной (ИВЛ) или вспомогательной (ВВЛ);
С- (Circulation) – восстановление и поддержание сердечной деятельнос-ти и гемодинамики.
Понятие «подготовка к реанимации» включает организацию в родильном зале «островка реанимации». Он должен быть круглосуточно готов к оказа-нию помощи новорожденному. «Островок реанимации» состоит из несколь-ких блоков:
ОЦЕНКА ПРИЗНАКОВ ЖИВОРОЖДЕНИЯ.
Она проводится сразу после рождения ребенка.
Признаками живорождения являются: самостоятельное дыхание, серд-цебиение, пульсация пуповины, произвольные движения мышц.
При отсутствии всех четырех признаков живорождения ребенок счита-ется мертворожденным и реанимации не подлежит.
Если у ребенка имеется хотя бы один из признаков живорождения, ему необходимо незамедлительно оказать первичную и реанимационную по-мощь, не дожидаясь окончания 1-й минуты жизни, когда будет проведена первая оценка по шкале Апгар.
Алгоритм первичной помощи новорожденному,
родившемуся в асфиксии, включает несколько этапов:
Этап.
Реанимация начинается с отсасывания катетером содержимого полости рта и глотки в момент рождения головки или сразу после рождения ребенка. Длительность аспирации должна быть не более 5 с. Если ребенок не дышит, следует возбудить дыхание с помощью тактильной стимуляции (энергичным растиранием спины или похлопыванием по подошве). Для облегчения мани-пуляций по оживлению новорожденного сразу отделяют от матери и быстро переносят в подогретой пеленке на реанимационный (или пеленальный) стол под источник лучистого тепла, придают ему дренажное положение (го-ловной конец опускают примерно на 15 град), повторно отсасывают содер-жимое из дыхательных путей. При тяжелой асфиксии и наличии в около-плодных водах или ротоглотке мекония проводят незамедлительную инту-бацию с последующей санацией дыхательных путей. В конце 1 этапа (его длительность составляет 20 – 25 с) оценивают дыхание ребенка. При адек-ватном дыхании, частоте сердечных сокращений (ЧСС) выше 100 в 1 мин и небольшом акроцианозе кожи реанимационные мероприятия прекращают, за ребенком организуют наблюдение.
Этап.
Проводят у детей с отсутствием самостоятельного дыхания или его неэф-фективностью. Мероприятия начинают с вентиляции легких с помощью мас-ки и дыхательного мешка. Частота дыхания должна составлять 30-50 в 1 мин. Используют 60% кислородно-воздушную смесь (у недоношенных 40%). Поток смеси должен быть 5-8 л/ мин. Неэффективность вентиляции мешком или маской является показанием для эндотрахеальной интубации. Одновре-менно с ИВЛ дыхание стимулируют внутривенным введением налорфина
(0,01 мг/кг, инъекции можно повторять каждые 5 мин до суммарной дозы 0,1 мг/кг) или этимизола (1 мг/ кг массы тела).
Если через 20-30 с после начала ИВЛ ЧСС составляет до 80-100 в 1 мин, ИВЛ продолжают.
Этап.
Предусматривает коррекцию гемодинамических и метаболических рас-стройств. При ЧСС менее 80 в 1 мин. необходимо срочно начать наружный массаж сердца на фоне ИВЛ маской со 100% концентрацией кислорода. Его проводят с амплитудой 1,5-2,0 см и частотой 120 в 1 мин (2 сжатия в секун-ду). Если в течение 20-30 с массаж не эффективен, проводят интубацию и начинают аппаратную ИВЛ в сочетании с массажем (частота 100-140 раз в мин). Оценивать эффективность мероприятий следует по окраске кожи и пульсу на бедренной артерии.
При неэффективности массажа сердца в течение 60 с стимулируют сердеч-ную деятельность 0,1% раствором адреналина (из расчета 0,1 мл/кг= 0,01 мг/кг массы тела). Его вводят эндотрахеально или в вену пуповины в разведении 1:1 изо-тоническим раствором натрия хлорида. Введение можно повторить через 5 мин (до 3 раз). Одновременно продолжают ИВЛ и непрямой массаж сердца.
Затем оценивают цвет кожных покровов и состояние микроциркуляции. Если есть признаки острой кровопотери или гиповолемии для восполнения объема циркулирующей крови проводят инфузионную терапию (5% - 10% раствор альбумина, нативной плазмой, изотоническим раствором натрия хлорида, раствор Рингера) из расчета 10 мл./кг. Применение раствора глюкозы, кокарбоксилазы, аскорбиновой кислоты, кальция глюконата, преднизолона требует индивидуального подхода. Если через 4-5 мин. у ребенка сохраняется брадикардия, бледность или цианоз, в вену пуповины медленно вводят 4% раствор бикарбоната натрия (из расчета 2-3 мл/кг.)
Лекарственные средства могут вводиться через периферические вены конечностей или вены кожи головы.
Через 40-50 мин. после рождения при необходимости проводят плановую инфузионную терапию. В качестве инфузионного раствора обычно применя-ется 5-10% раствор глюкозы.
После рождения ребенка для предотвращения возможной аспирации ре-шают вопрос об удалении катетером содержимого желудка. Всем детям, родившимся в асфиксии, в родзале вводят витамин К.
Интенсивную терапию и наблюдение нельзя заканчивать с восстановле-нием у ребенка дыхания и сердечной деятельности. Если реанимация не эффективна в течение 15-20 мин. – высока вероятность тяжелых поврежде-ний мозга. При оценке по шкале Апгар 0-2 балла через 5 мин после рождения летальность составляет 50%, у 90% выживших возможно нормальное неврологическое развитие.
Дата добавления: 2015-12-01; просмотров: 46 | Нарушение авторских прав