Задержка вылета

Заявление о страховом случае

(Заполняется на каждого Застрахованного (полис) отдельно)

Я, ____________________________________________________________________________________

(Ф.И.О. Застрахованного или его законного представителя)

Контактный телефон:_______________________________E-mail:________________________________

(Заявителя)

Адрес прописки: [ индекс ] ______________________________________________________________ (Заявителя)

Документ, удостоверяющий личность заявителя:_____________________________________________

(паспорт РФ, иное);

______________________________________________________________________________________

(№, где, кем и когда выдан)

Адрес фактичекского проживания Застрахованного: [ индекс ] ________________________________

______________________________________________________________________________________являюсь  Застрахованным,  Выгодоприобретателем,  Законным представителем,

 наследником по Договору (нужное отметить знаком «х»).

по (полису) страхования серия, №

сообщаю о следующем событии:

Задержка вылета

рейса №		от	дата	на		часов, в аэропорту
рейса №		от	дата	на		часов, в аэропорту
рейса №		от	дата	на		часов, в аэропорту

В связи с наступлением данного события, прошу возместить мне в пределах лимитов, указанных в полисе следующие расходы:

№	Вид расходов	Сумма расходов, валюта	Подтверждено приложенными чеками
	Расходы на питание		 да  нет
	Расходы на проживание		 да  нет
	Иные расходы (указать):		 да  нет
			 да  нет
			 да  нет

□ Задержка багажа

Вес багажа задержанного на __________часов в аэропорту _______________составляет _________кг.

№	Приобретенный предмет	Сумма расходов, валюта

В связи с наступлением данного события, мной были в период задержки понесеныследующие документально подтвержденные расходы на предметы первой необходимости (в т.ч. по уходу за детьми):

Перечень поврежденного/погибшего багажа (фотографии приложены):

□ Повреждение □ Гибель (Пропажа)

№	Наименование	Фирма-производитель	Вес (кг.)	Стоимость на дату вылета (руб.)	Поврежден (да/нет)	Утрачен (да/нет)
	Чемодан (сумка)

Поврежденный багаж:  был отремонтирован, стоимость ремонта составила____________ руб.

 ремонту не подлежит (подтверждение ремонтной мастерской или сервис-центра приложено)

Дата добавления: 2015-12-01