Передняя область колена

ТЕМА: «Топографическая анатомия и оперативная хирургия передней поверхности бедра, стопы. Оперативные доступы к бедренной артерии. Топографическая анатомия тазобедренного и коленного суставов».

1. Особенности топографии сосудисто-нервного пучка у основания бедренного треугольника

2. Проекционная линия бедренной артерии

3. Какие анатомические структуры образуют Гунтеров канал?

ГРАНИЦЫ И ОБЛАСТИ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

Границы нижней конечности проходят (условно) по паховой складке (спереди) и подвздошному гребню (сзади). На протяжении конечности различаются следую­щие области:

1. Ягодичная – region glutea.

2. Область бедра, передняя и задняя – region femoris anterior et posterior.

3. Область колена передняя и задняя – regio genus anterior et posterior.

4. Область голени, передняя и задняя – region cruris anterior et posterior.

5. Область голеностопного сустава – region articulationis talocruralis.

6. Область стопы (тыл стопы, подошва) – region pedis (dorsum pedis, planta pedis), в состав которой входят и пальцы (digiti).

Область бедра (regio femoris)

Область бедра спереди и сверху отделяется от области живота посредством паховой складки. Сзади и сверху область бедра граничит с ягодичной областью, от которой отделяется посредством ягодичной складки. Нижней границей области бедра условно считается круговая линия, проведенная на два поперечных пальца выше уровня основания надколенника.

Две вертикальные линии, проведенные кверху от обоих надмыщелков бедренной кости, делят область бедра на два отдела: regio femoris anterior и posterior. Наружная вертикальная линия соответствует ходу m.tensor fasciae latae, внутренняя – m.gracilis.

Мускулатура бедра представлена тремя группами мышц. Переднюю группу составляют разгибатели, заднюю – сгибатели и внутреннюю – приводящие мышцы.

Названные три мышечные группы отделены друг от друга межмышечными перегородками, образованными широкой фасцией бедра. Наружная и внутренняя перегородки хорошо развиты, задняя выражена слабее. Наружная перегородка отделяет разгибательные мышцы от сгибательных, внутренняя – разгибательные мышцы от приводящих, задняя – сгибательные мышцы от приводящих. Таким образом, каждая группа мышц – разгибатели (с бедренным нервом), приводящие (с запирательным нервом) и сгибатели (с седалищным нервом) – располагается в отдельном фасциальном вместилище.

Опознавательные костные точки бедра и соседних областей составляют: передняя верхняя подвздошная ость, лонный бугорок и симфиз – спереди, большой вертел – сбоку, седалищный бугор – сзади, надколенник и мыщелки бедренной кости с надмыщелками – снизу. Важнейшим ориентиром области бедра являются паховая связка и желоб между разгибательными и приводящими мышцами бедра.

Передняя область бедра (regio femoris anterior)

Кожа передней области бедра вверху тонкая и подвижная, внизу – более плотная, причем на наружной поверхности менее подвижная, чем на внутренней.

Подкожная клетчатка спереди состоит из двух пластов, отделенных друг от друга листком поверхностной фасции. В последней, в свою очередь, различают два листка, между которыми залегают, помимо клетчатки, поверхностные нервы, кровеносные и лимфатические сосуды и узлы.

Кожные нервы возникают из поясничного сплетения. Все кожные нервы прободают широкую фасцию в точках, располагающихся примерно на одной прямой, которая соединяет переднюю верхнюю подвздошную ость с внутренним мыщелком большеберцовой кости. Чувствительная ветвь запирательного нерва показывается под кожей на середине бедра, распространяясь по его внутренней поверхности до надколенника.

Поверхностные артерии, в числе трех, происходят из бедренной артерии: a.epigastrica superficialis идет вверх, по направлению к пупку, a. circumflexa ilium superficialis – латерально, к передней верхней подвздошной ости, a. pudenda externa направляется медиально, снабжая у мужчин кожу мошонки, а у женщин – кожу больших половых губ. Одноименные вены сопровождают артерии и вливаются в v. saphena magna и v. femoralis. V. saphena magna располагается на внутренней стороне бедра и впадает в v. femoralis на расстоянии примерно 3 см книзу от паховой связки.

Лимфатические узлы на бедре образуют три группы, из которых две (nodi lymphatici inguinales и subinguinales superficiales) лежат в поверхностных слоях, на широкой фасции (число их в среднем равно 12-16), третья – nodi lymphatici inguinales profundi – глубже, под поверхностным листком широкой фасции (в количестве 3-4).

Поверхностные паховые узлы располагаются параллельно паховой связке и принимают в себя поверхностные лимфатические сосуды, идущие от кожи передней брюшной стенки (книзу от пупка), ягодичной области, промежности, области заднего прохода и наружных половых органов.

Глубокие паховые узлы сопровождают бедренную вену, причем самый крупный из них, известный под названием узла Розенмюллера-Пирогова, достигает бедренного кольца.

Собственная фасция бедра, широкая фасция (fascia lata), образует влагалище m.tensor fasciae latae и укрепляется сухожильными волокнами этой мышцы и большой ягодичной. На передней поверхности бедра широкая фасция образует влагалище портняжной мышцы и кнутри от последней, в верхней половине бедра, делится на две пластинки: поверхностную и глубокую).

Глубокая пластинка идет позади бедренных сосудов (а. и v. femoralis) и покрывает подвздошно-поясничную и гребешковую мышцы. Ее называют также fascia iliopectinea. Медиальная часть ее прикрепляется к гребешку лобковой кости, латеральная – к паховой связке.

Поверхностный листок широкой фасции проходит впереди сосудов, вверху прикрепляется к паховой связке, а изнутри – на гребешковой мышце лежит – сливается с глубоким листком и далее идет на медиальную и заднюю поверхность бедра.

Поверхностный листок состоит из двух отделов: более плотного – латерального и разрыхленного – медиального. Границу между ними составляет плотный серповидный край фасции (margo falciformis). В нем различают верхний рог – cornu superius и нижний – cornu inferius. Верхний рог перекидывается через бедренную вену и у внутреннего края ее подворачивается под паховую связку, сливаясь с lig.lacinare. Нижний рог проходит позади v.saphena magna и сливается с fascia pectinea.

Внутреннюю часть поверхностного листка составляет разрыхленная часть широкой фасции — fascia cribrosa (в этом месте она пронизана многочисленными лимфатическими и кровеносными сосудами). Ее прободает, в частности, v.saphena magna, которая, перекидываясь через нижний рог серповидного края, впадает в бедренную вену.

По удалении решетчатой фасции выявляется овальной формы ямка (fossa ovalis, теперь – hiatus saphenus, PNA), ограниченная серповидным краем широкой фасции; на дне ямки виден небольшой отрезок бедренной вены.

Мышечная лакуна, сосудистая лакуна

Подвздошная фасция формирует подвздошно-гребешковую дугу – arcus iliopectineus (или lig. iliopectineum). Она делит все пространство, заключенное между паховой связкой и костями (подвздошной и лобковой), на два отдела: мышечную лакуну – lacuna musculorum (наружный, больший, отдел) и сосудистую лакуну – lacuna vasorum (внутренний, меньший, отдел). Мышечная лакуна содержит m.iliopsoas, n.femoralis и n.cutaneus femoris lateralis, если последний располагается вблизи бедренного нерва или является его ветвью. Сосудистая лакуна пропускает бедренные сосуды, из которых артерия (в сопровождении ramus genitalis n.genitofemoralis) располагается снаружи (на 2 см кнутри от середины паховой связки), вена – изнутри. Оба сосуда окружены общим влагалищем, в котором артерия отделена от вены перегородкой.

Мышечная лакуна имеет следующие границы: спереди – паховая связка, сзади и снаружи – подвздошная кость, изнутри – arcus iliopectineus. Вследствие того, что подвздошная фасция прочно сращена с паховой связкой, полость живота на протяжении мышечной лакуны прочно отделена от бедра.

Сосудистую лакуну ограничивают следующие связки: спереди – паховая связка и сращенный с ней поверхностный листок широкой фасции, сзади – гребешковая (lig. pectineale, иначе – lig. pubicum Cooperi), снаружи – arcus iliopectineus, изнутри – lig. lacunare.

Практическое значение мышечной лакуны состоит в том, что она может служить местом выхода на бедро натечных гнойников, возникающих из тел позвонков (чаще поясничных) при туберкулезе их. В этих случаях гнойники проходят под паховой связкой в толще m.iliopsoas или между мышцей и покрывающей ее фасцией и задерживаются у малого вертела. Сюда же могут затекать и гнойники тазобедренного сустава, прокладывающие путь через капсулу сустава и bursa ilipectinea. В крайне редких случаях через мышечную лакуну выходят бедренные грыжи.

Бедренный треугольник

Паховая связка вверху и мышцы – m.sartorius (латерально) и m.adductor longus (медиально) образуют бедренный (скарповский) треугольник. Вершина его находится в месте пересечения этих мышц, а основанием служит пупартова связка.

Под поверхностным листком широкой фасции в пределах бедренного треугольника находятся окруженные влагалищем основные бедренные сосуды – а. и v. femoralis. Они лежат в углублении, которое образуют мышцы дна бедренного треугольника, покрытые глубоким листком широкой фасции: m.iliopsoas (латерально) и m.pectineus (медиально).

В верхней половине бедренного треугольника бедренная вена лежит изнутри, кнаружи от нее располагается бедренная артерия и кнаружи от артерии на расстоянии примерно 1,0-1,5 см – бедренный нерв, отделенный от артерии глубоким листком широкой фасции. Чем ближе к вершине бедренного треугольника, тем больше бедренная вена уклоняется кзади и кнаружи и, наконец, в средней трети бедра почти совершенно скрывается позади артерии.

В пределах бедренного треугольника от бедренной артерии отходят следующие ветви: тотчас под паховой связкой – a.epigastrica superficialis, a.circumflexa ilium superficialis и aa.pudenda externae; на расстоянии 3-5 см от паховой связки бедренная артерия отдает самую крупную ветвь – a.profunda femoris. Последняя является главным источником кровоснабжения области бедра и близко от места возникновения отдает ветви: aa.circumflexa femoris medialis и lateralis, которые нередко отходят от бедренной артерии, а ниже – 3 прободающие артерии (aa.perforantes).

Бедренный нерв, снабжающий двигательными ветвями, главным образом, портняжную и четырехглавую мышцу бедра, уже на расстоянии примерно 3 см от паховой связки начинает делиться на мышечные и кожные ветви. Наиболее длинной кожной ветвью является n.saphenus, сопровождающий бедренную артерию на большей части ее протяжения.

Запирательный канал и его содержимое

Под гребешковой мышцей и лежащей глубже нее короткой приводящей находятся наружная запирательная мышца и выходящие из запирательного канала сосуды и нерв.

Canalis obturatorius представляет собой остеофиброзный канал, ведущий из полости малого таза на передневнутреннюю поверхность бедра, в ложе приводящих мышц. Длина его обычно не превышает 2 см, а направление – косое, совпадающее с ходом пахового канала. Канал образован бороздой на горизонтальной ветви лонной кости, замыкающей борозду запирательной перепонкой и обеими запирательными мышцами. Выходное отверстие располагается позади m. pectineus.

Содержимым запирательного канала являются a.obturatoria с веной и n.obturatorius). Взаимоотношение между ними в запирательном канале таково: снаружи и спереди лежит нерв, кнутри и кзади от него – артерия, кнутри от артерии – вена.

N. obturatorius иннервирует приводящие мышцы бедра. По выходе из канала или в канале он делится на переднюю и заднюю ветви.

A. obturatoria (чаще из a. iliaca interna, реже из a. epigastrica inferior) в самом канале или по выходу из него делится на две ветви – переднюю и заднюю. Через запирательный канал выходят иногда грыжи (herniae obturatoriae).

Под широкой фасцией бедра кнаружи и книзу от портняжной мышцы располагаются четыре мышцы, образующие вместе мышцу, разгибающую голень (m.quadriceps femoris – четырехглавая мышца бедра): m.rectus femoris (начинается от spina iliaca anterior inferior), m.vastus medialis, m.vastus lateralis и заложенная между двумя последними m.vastus intermedius (начинаются от бедренной кости).

Кнутри от внутренней межмышечной перегородки находятся приводящие мышцы. Из них mm.pectineus, adductor longus и gracilis лежат поверхностно, m.adductor brevis лежит глубже mm.pectineus и adductor longus, a mm.adductor minimus и magnus расположены еще глубже.

Канал приводящих мышц (Гунтеров канал)

В средней трети бедра, на протяжении от вершины бедренного треугольника до входного отверстия канала приводящих мышц бедренные сосуды (а. и v.femoralis) лежат в борозде (sulcus femoralis anterior), служащей продолжением подвздошно-гребешковой ямки. Эту борозду образуют m.vastus medialis (латерально) и m.adductor longus (медиально). Спереди сосуды прикрыты портняжной мышцей и таким образом оказываются заложенными в мышечном канале.

В нижней трети бедра сосуды проходят в мышечно-фиброзном канале, бедренно-подколенном, или канале приводящих мышц – canalis femoropopliteus, сanalis adductorius (иначе называется Гунтеровым каналом). Канал прикрыт спереди портняжной мышцей, причем длина его не превышает обычно 5-6 см, а центральная часть отстоит от tuberculum adductorium на 12-15 см.

Канал трехгранной формы; в его формировании основная роль принадлежит плотной апоневротической пластинке с поперечно идущими волокнами – lamina vastoadductoria, которая тянется от сухожилия большой приводящей мышцы к внутренний широкой. Стенки канала приводящих мышц следующие: наружная – septum intermusculare mediale с m.vastus medialis, внутренняя и задняя – m. adductor magnus, передняя – lamina vastoadductoria.

В канале имеются три отверстия: 1) верхнее – через него вступает сосудисто-нервный пучок; 2) нижнее – hiatus adductorius – отсюда бедренные сосуды переходят на заднюю поверхность бедра, где называются подколенными; 3) переднее отверстие находится в lamina vastoadductoria – через него выходит из канала n.saphenus в сопровождении ветви бедренной артерии – a.genus descendens.

Тазобедренный сустав (articulatio сoxae)

По своему положению тазобедренный сустав относится к двум областям: к ягодичной области и к передней области бедра.

Сустав образован вертлужной впадиной (acetabulum) тазовой кости и головкой бедренной кости. Со всех сторон его прикрывают мышцы, из которых непосредственно покрывают капсулу и связочный аппарат сустава следующие: спереди – m.iliopsoas с расположенным кнаружи от него m.rectus femoris и кнутри – m.pectineus; латерально – m.gluteus minimus; сзади – m.piriformis, obturatorius internus и gemelli, obturatorius externus и quadratus femoris; снизу – m.obturatorius externus.

Оба вертела, большой и малый, находятся вне полости сустава, причем большой вертел обычно хорошо прощупывается, а малый – лишь иногда, при резком исхудании, книзу от середины паховой связки. Если слегка согнуть бедро в тазобедренном суставе, то верхушка большого вертела окажется расположенной на линии, соединяющей переднюю верхнюю подвздошную ость с вершиной седалищного бугра (линия Розера-Нелатона). Смещение верхушки вертела с этой линии указывает на вывих в тазобедренном суставе, coxa vara и перелом шейки бедра.

Проекция тазобедренного сустава определяется таким образом, что намечается линия, соединяющая spina iliaca anterior superior c tuberculum pubicum. Проходящий через середину ее перпендикуляр делит головку бедра на две почти равные части.

Сочленовная поверхность суставной впадины увеличивается за счет хрящевого кольца, labrum acetabulare, окаймляющего ее по краям. Головка бедренной кости соединена с краями incisure acetabuli посредством круглой внутрисуставной связки – lig.capitis femoris (lig.teres femoris – BNA).

Капсула тазобедренного сустава прикрепляется к тазовой и бедренной костям таким образом, что большая часть хрящевого кольца и вся передняя поверхность шейки бедренной кости находятся в полости сустава, между тем как сзади латеральная четверть шейки остается вне полости сустава. Капсула сустава укреплена тремя связками, из которых передняя lig.iliofemorale представляет самую прочную связку человеческого тела. Медиальную часть суставной капсулы укрепляет lig.pubofemorale, заднюю – lig.ischiofemorale.

Между lig.iliofemorale и pubofemorale, с одной стороны, и m.iliopsoas – с другой, книзу и несколько кнаружи от eminentia iliopectinea располагается большая bursa iliopectinea. Примерно в 10% случаев она сообщается с полостью сустава.

«Слабые» участки капсулы сустава имеются сзади и снизу (в районе lig.ischiofemorale, где отмечается выпячивание синовиальной оболочки и проходит сухожилие наружной запирательной мышцы) и спереди, где имеется со­общение полости сустава с bursa iliopectinea. При гнойном поражении тазобедренного сустава в этих местах может произойти прорыв гноя, что обусловливает возможность распространения его по разным направлениям. Так, вдоль сухожилия наружной запирательной мышцы может образоваться затек гноя в ягодичной области, а по верхнему краю этой мышцы гной может достичь запирательного канала и через него проникнуть в малый таз, а оттуда в забрюшинное пространство. Из-под внутреннего края m.iliopsoas гной может распространиться путем отслойки m.pectineus в ложе приводящих мышц бедра, а из-под наружного края этой мышцы – под прямую мышцу бедра с образованием затека между ней и средней широкой мышцей.

КОЛЕНО

Колено (genu) — часть нижней конечности, расположенная между бедром (femur) и голенью (crus), содержащая коленный сустав (articulatio genus). Колено ограничено сверху поперечной линией, расположенной на 4 см (на два поперечных пальца) выше верхнего края надколенника, нижняя граница проходит на уровне бугристости болыпеберцовой кости (tuberositas tibiae). Две вертикальные линии, проведённые по задним краям мыщелков бедренной кости, отделяют переднюю область колена (regio genu anterior) от задней области колена (regio genu posterior).

Передняя область колена

Границы передней области колена (regio genu anterior): верхняя – поперечная линия, расположенная на 4 см (на 2 поперечных пальца) выше верхнего края надколенника; нижняя бугристость большеберцовой кости (tuberositas tibiae); латеральная и медиальная – вертикальные линии, проведённые по задним краям латерального и медиального мыщелков бедренной кости.

Внешние ориентиры передней области колена

Центр области занимает надколенник (patella), его контуры хорошо заметны при осмотре, ниже надколенника легко можно пропальпировать бугристость большеберцовой кости (tuberositas tibiae); между этими двумя образованиями расположена связка надколенника (lig.patellae). У верхнемедиальной и верхнелатеральной границ области можно пропальпировать соответственно внутренний и наружный надмыщелки (epicondylus medialis et epicondylus lateralis) бедренной кости. Медиальный мыщелок большеберцовой кости (condylus medialis tibiae) расположен у нижнемедиальной границы области, а латеральный мыщелок большеберцовой кости (condylus lateralis tibiae) и головка малоберцовой кости (caput fibulae) – у нижнелатеральной границы области.

При разгибании голени по бокам от надколенника и его связки обычно хорошо заметны западения мягких тканей; отсутствие западения или даже выбухание мягких тканей (что бывает лучше заметно при согнутой голени) свидетельствует об отёке околосуставных тканей или о скоплении жидкого патологического содержимого в полости коленного сустава.

Послойная топография передней области колена

Кожа (cutis) толстая, плотная, подвижная, богата кровеносными сосудами.

Жировые отложения (panniculus adiposus) выражены слабо. В жировых отложениях проходят поверхностные нервы и сосуды.

Подкожный нерв (n.saphenus) и кожная ветвь запирательного нерва (ramus cutanus n.obturatorii), иннервирующие кожу медиальных отделов области.

Передние кожные ветви (rr.cutanei anteriores) бедренного нерва (n.femoralis), иннервирующие кожу центральных отделов области.

Латеральный кожный нерв бедра (n.cutaneus femoris lateralis) – ветвь поясничного сплетения, иннервирующая кожу латеральных отделов области.

Сеть надколенника (rete patellaris), образованная суставными ветвями нисходящей коленной артерии (a.genus descendens), латеральной и медиальной верхних, латеральной и медиальной нижних коленных артерий (аа.genus superiores medialis et lateralis, aa.genus inferiores medialis et lateralis), передней большеберцовой возвратной артерии (a.recurrens tibialis anterior).

Лимфоотток от переднего отдела коленного сустава происходит в нижние поверхностные паховые лимфатические узлы (nodi lymphatici inguinales superficialis inferiores), от заднего – в подколенные лимфатические узлы (nodi lymphatici popliteales), от последних лимфа оттекает в нижние поверхностные паховые лимфатические узлы.

Поверхностная фасция (fascia superficialis) между листками содержит подкожную пред- и надколенниковую сумку (bursa subcutanea praepatellaris) и подкожную поднадколенниковую сумку (bursa subcutanea infrapatellaris), расположенную спереди от бугристости большеберцовой кости.

Собственная фасция (fascia propria) представляет собой продолжение широкой фасции (fascia lata) бедра, снизу переходит в фасцию голени (fascia cruris). Под собственной фасцией расположена коленная суставная сеть (rete articulare genus), снабжающая кровью передние отделы коленного сустава и окружающие его ткани. Коленная суставная сеть образована ветвями тех же сосудов, которые образуют и надколенниковую сеть. Под собственной фасцией может быть расположена подфасциальная преднадколенниковая сумка (bursa subfascialis prepatellaris).

Сухожилие четырехглавой мышцы бедра (tendo m.quadricipitis femoris) перебрасывается через надколенник и превращается в связку надколенника (lig.patellae), прикрепляющуюся к бугристости большеберцовой кости. В этом же слое с боков от надколенника располагаются медиальная и латеральная поддерживающие связки надколенника (retinaculum patellae mediale et retinaculum patellae laterale). Медиальная поддерживающая связка надколенника представляет со бой медиальную часть сухожильных волокон медиальной широкой мышцы (m.vastus medialis), прикрепляющихся к медиальному мыщелку большеберцовой кости. Латеральная поддерживающая связка надколенника представляет собой продолжение латеральной части сухожильных волокон латеральной широкой мышцы (m.vastus lateralis), прикрепляющихся к латеральному мыщелку большеберцовой кости. Обе связки удерживают от боковых перемещений надколенник и укрепляют суставную капсулу коленного сустава. Между сухожилием четырёхглавой мышцы и надколенником может располагаться подсухожильная преднадколенниковая сумка (bursa subtendinea praepatellaris). Надколенник (patella) представляет собой самую большую сесамовидную кость скелета человека. Выше надколенника под сухожилием четырёхглавой мышцы располагается наднадколенниковая сумка (bursa suprapatellaris), сообщающаяся с полостью сустава, под связкой надколенника расположена глубокая поднадколенниковая сумка (bursa infrapatellaris profundo), содержащая поднадколенниковое жировое тело (corpus adiposus infrapatellare).

Коленный сустав (articulatio genus)

Коленный сустав образован нижним эпифизом бедренной кости с обоими мыщелками, верхним эпифизом большеберцовой кости с его мыщелками и надколенником, малоберцовая кость в образовании сустава участия не принимает, хотя сустав между головкой малоберцовой кости и наружным мыщелком большеберцовой кости примерно в 20% случаев сообщается с коленным суставом.

Линия коленного сустава лучше всего определяется спереди, при согнутом колене, поперечными бороздками, расположенными по бокам от связки надколенника. Суставная щель здесь легко может быть определена пальпацией верхнего края мыщелков большеберцовой кости; щель соответствует промежутку между ними и мыщелками бедренной кости.

На задней поверхности колена суставной линии приблизительно соответствует поперечная складка, которая образуется на коже при легком сгибании конечности. Суставные поверхности костей, образующих коленный сустав, почти на всем протяжении покрыты хрящом. Между суставными концами включены расположенные на мыщелках большеберцовой кости особые хрящевые образования – мениски (menisci), которые соединены наружной поверхностью с капсулой сустава; из них наружный имеет форму буквы О, внутренний – буквы С.

Спереди сустав прикрыт образованиями, составляющими в целом удерживающий аппарат надколенника, формируемый в основном за счет сухожильных элементов четырехглавой мышцы бедра. По срединной линии книзу от надколенника тянется собственная связка его – lig.patellae. С боков от надколенника и его связки находятся удерживающие связки надколенника (retinacula), возникающие из боковых отделов сухожилия четырехглавой мышцы. Поверх этих образований располагается собственная фасция области колена, утолщенная в наружном отделе за счет сухожильных волокон подвздошно-берцового тракта, а во внутреннем отделе – за счет сухожильных волокон портняжной мышцы. Все это составляет фасциально – апоневротический аппарат коленного сустава.

Сзади сустав защищен мышцами, сухожилиями и другими мягкими тканями подколенной ямки.

Связочный аппарат сустава, помимо связок надколенника, представлен следующими связками. Lig. collaterale tibiale и fibulare натянутыми по боковой поверхности сустава между надмыщелками бедренной кости и берцовыми костями. Lig. popliteum obliquum и lig. popliteum arcuatum укрепляют капсулу сустава сзади.

Lig. cruciatum anterius и posterius, крестообразные связки, являются внутренним связочным аппаратом коленного сустава и становятся видны при его вскрытии. Они прочно соединяют бедренную и большеберцовую кости, являясь основными в связочном аппарата сустава. Задняя крестообразная связка и медиальный мыщелок бедра соединены с латеральным мениском посредством связки (lig.meniscofemorale).

Суставная капсула состоит из фиброзной и синовиальной оболочек. Первая выражена лучше на задней поверхности сустава. Спереди в полость сустава сильно вдаются крыловидные складки синовиальной оболочки (plicae alares), которые тянутся по сторонам надколенника от его основания к передним краям менисков.

Прикрепление сумки на бедре происходит на расстоянии 1,0-2,5 см от краев хрящевого покрова и достигает уровня боковых связок (надмыщелки остаются вне сумки). Направляясь далее вниз, она прикрепляется к большеберцовой кости, сразу под сочленовным краем.

Эпифизарная линия бедренной кости лежит в полости сустава, и только боковые отделы ее находятся вне полости. Эпифизарные линии берцовых костей спускаются ниже сустава и находятся вне полости его.

Полость сустава увеличивается за счет того, что синовиальная оболочка образует ряд выпячиваний – так называемых заворотов, из которых 5 располагаются в переднем отделе суставной полости, 4 – в заднем. Самый большой находится спереди – верхний заворот (recessus superior). Он образуется при переходе синовиальной оболочки с задней поверхности сухожилия четырехглавой мышцы на бедренную кость. В 85% случаев он сообщается с синовиальной сумкой четырехглавой мышцы – bursa synovialis suprapatellar. Кроме переднего верхнего (срединного) имеются следующие завороты: передние верхние (медиальный и латеральный), передние нижние (медиальный и латеральный), задние верхние и нижние (медиальные и латеральные).

Практическое значение заворотов состоит в том, что, увеличивая полость сустава, они являются местами скоплений патологических жидкостей (гной, кровь и др.). Задние завороты, будучи отграниченными от передних (при воспалительных процессах), могут быть местами задержки гноя. Следует иметь в виду, что задние (верхние) завороты сообщаются с синовиальными сумками: в наружный заворот может открываться bursa m.poplitei, а во внутренний – bursa m. semimembranosi и bursa capitis medialis m.gastrocnemii). При гнойном воспалении коленного сустава в эти сумки может затекать гной, вследствие чего нередко образуются околосуставные затеки (параартикулярные флегмоны).

Оперативное вмешательство на бедренной артерии (a. femoralis)

Разрезы для обнажения бедренной артерии проводят по линии проекции сосуда на передневнутренней поверхности бедра. Эта линия при ротированной кнаружи конечности и согнутой слегка в коленном и тазобедренном суставах проходит в косом направлении книзу от середины расстояния между передней верхней подвздошной остью и симфизом к tuberculum adductorium femoris (линия Кэна).

Для доступов к бедренной артерии ниже пупартовой связки, особенно при наличии обширных аневризм, Б. В. Петровский предложил Т-образный разрез, вертикальная часть которого проходит по проекции сосуда вниз на 10-12 см, а горизонтальная длиной 5-6 см проводится по ходу пупартовой связки.

Перевязка бедренной артерии под пупартовой связкой

При перевязке бедренной артерии на этом уровне следует иметь в виду место отхождения a. profunda femoris и перевязку производить ниже отхождения ее.

Положение больного: на спине, бедро слегка отведено и ротировано кнаружи. Разрез проводят по переднемедиальной поверхности бедра, от середины пупартовой связки, начиная на 1-2 см выше ее, и продолжают на 10-12 см вниз по ходу проекционной линии сосудов. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. Растянув операционную рану тупыми крючками, освобождают марлевыми шариками от клетчатки широкую фасцию бедра и область овального отверстия (fascia cribrosa), где может быть видна v.saphena magna. Затем по желобоватому зонду разрезают поверхностную пластинку fascia lata книзу по направлению кожной раны, края ее захватывают зажимами и приступают к выделению бедренных сосудов из клетчатки сосудистого ложа. В ране бедренная артерия расположена латерально, а вена – медиально. Выделение сосудов производят при помощи анатомических пинцетов или же небольших марлевых шариков, захваченных корнцангом.

Перевязка бедренной артерии в бедренно-подколенном канале

Положение больного: на спине, нога согнута в коленном суставе и ротирована кнаружи. Разрез кожи длиной 8-10 см проводят по медиальной поверхности нижней трети бедра (по проекционной линии сосуда).

Рассекают подкожную клетчатку и поверхностную фасцию, отводят в сторону v. saphena magna. Обнажают широкую фасцию бедра, сквозь которую просвечивают идущие косо волокна портняжной мышцы. Рассекают поверхностную пластинку широкой фасции бедра, обнажают m. sartorius, который оттягивают крючком кнутри или кнаружи.

После этого открывается сухожилие m.adductor magnus. Растягивая рану крючками, у латерального края разреза обнажают m.vastus medialis, который связан плотной пластинкой (lamina vastoadductoria) с m.adductor magnus.

Эта пластинка составляет переднюю стенку гунтерова канала. Затем находят переднее отверстие гунтерова канала, через которое выходят n.saphenus и a.genus descendens.

В это отверстие проводят желобоватый зонд и рассекают lamina vastoadductoria на всем протяжении, таким образом подходят к бедренной артерии.

Дата добавления: 2015-11-30