VI-23. С иллюстрацией. 4 страница

А. Аэрозольная ингаляция

B. Непосредственное распространение от смежного зараженного участка

С. Грубая аспирация

D. Гематогенное распространение

E. Микроаспирация.

ПО – Е.

VI-69. Ответ - E. (Трещина. 239) Для бактерий, чтобы вызвать пневмонию, они должны поступить в более низкие дыхательные пути и уклониться от естественных иммунных защит при этом. Естественные защитные механизмы включают пазухи и контуры верхних дыхательных путей, ресничек и слизи, которые обычно захватывают частицы и защищают дистальные дыхательные пути, и свободные ячейки, которые населяют более низкие и верхние дыхательные пути, чтобы осмотреть и бороться против патогенных организмов. Есть несколько путей, которыми организмы могут получить вступление в более низкие дыхательные пути и вызвать пневмонию; они включают большой объем или получают "грязными" вдыхание, микровдыхание уже колонизированных ротоглоточных секреций, гематогенных распыленный, ингаляция аэрозолей, и прямое распространение от рядом зараженного участка. Самый общий способ сжимания приобретенной сообществом пневмонии является микровдыханием колонизированного ротоглоточного содержания. Макровдыхание ­вообще встречается только в тех с неврологическим затруднением, такой как во время захвата или после хода. Гематогенный распыленный встречается в урегулировании бактериемии другого источника, часто септический эндокардит с зараженным emboli. Ингаляция аэрозолей - первичный метод вступления для грибов эндемика, таких как Histoplasma и Coccidiodes так же как микобактерии. Прямое распространение от рядом зараженного участка - редкий способ обнаружения.

VI-70. Какое из следующих утверждений является верным по поводу терапии внегоспитальной пневмонии (ВГП)?

A. При терапии ВГП самая низкая смертность связана с комбинированной терапией аминогликозидами и другим антибиотиком

B. Смертность выше у пациентов при невосприимчивости пневмококков к пенициллину, чем у пациентов с восприимчивыми штаммами

C. Пациенты, которые лечились фторхинолонами последние 3 месяца, имеют право получать фторохинолоновую терапию опять для лечения ВГП

D. Пациенты, которые получают антибиотики в пределах 8 часов от времени доставки в отделение экстренной помощи, имеют более низкую смертность, чем те кто получают антибиотики более 8 часов после доставки

E. Доля пенициллин-невосприимчивых пневмококов незначительна и не должна учитываться при выборе начальной терапии для ВГП.

ПО – Д.

VI-70. Ответ - D. (Трещина. 239) Начальная терапия для приобретенной сообществом пневмонии является чаще всего эмпирической и таким образом должна покрыть и типичное и нетипичные организмы, которые, вероятно, будут причинными в индивидуальном пациенте. Покрытие для Legionella может быть получено только с веществами с макроциклическим лактонным кольцом, fluoroquinolones, и, в амбулаторном урегулировании, доксициклине. ­Кроме того, относительно терапии с типичными средствами, пневмококк разрабатывает увеличивающуюся устойчивость пенициллину. В последних 1990 с было отмечено, что 35 % выделяют в многофокусном испытании, были устойчивы к пенициллину. Важно отметить, что более высокую летальность не показали у больных с невосприимчивым пневмококком, выделяет. Эти обнаружения и данные от ретроспективных испытаний побудили национальные организации, такие как ­Общество Инфекционных болезней Америки и американское Грудное Общество рекомендовать, чтобы начальная терапия для приобретенной сообществом пневмонии в госпитализированных пациентах началась ­со второго или цефалоспорина третьего поколения плюс вещество с макроциклическим лактонным кольцом или второго или fluoroquinolone антибиотика третьего поколения. Действительно, более высокая летальность была замечена у больных, чья начальная терапия состояла из аминогликозида и другого антибиотика. О появляющейся устойчивости fluoroquinolones среди пневмококков редко сообщали. Факторы риска включают хроническую препятствующую прохождению легочную болезнь (COPD), возраст> 64 года, и недавнее fluoroquinolone экспонирование. Текущие рекомендации должны избежать fluoroquinolones для того, чтобы обработать приобретенную сообществом пневмонию, когда пациенты приняли эти средства в течение прошлых 3 месяцев.

VI-71. На осмотре 59-летняя афроамериканка, госпитализированная в связи с ВГП. Из прошлой мед.истории наиболее значительны хронические обструктивные заболевания легких и гипертензия. Она принимает albuterol и chlorthalidone. Несмотря на то, что она бросила курить табак 5 лет назад, ее муж продолжает курить. В культуре крови быстро вырастает S. pneumoniae. Что из следующего являются ее факторами риска для острого пневмококкового заболевания?

A. Афроамериканская этническая принадлежность

B. Анамнез хронических болезней

C. Пассивное курение

D. A и В

E. A, B, и С.

ПО – Е.

VI-71. Ответ - E. (Трещина. 239) Этот пациент дарит инвазивную пневмококковую ­болезнь, проявляются положительными посевами крови. Факторы риска для пневмококковой пневмонии - деменция, захваты, застойная сердечная недостаточность, дымление табака, хронический алкоголизм, COPD, и цереброваскулярная болезнь. Факторы риска для инвазивной пневмококковой болезни - мужской пол, Афро-американская этническая принадлежность, текущее использование табака, пассивное экспонирование табака, и хроническая болезнь. Этот пациент - Афро-американец, имеет COPD, и также имел хроническое пассивное экспонирование табака. Конечно она гарантировала бы пневмококковую прививку перед ­разрядом от больницы в свете ее факторов риска и основной болезни легкого.

VI-72. На обследовании 58-летний мужчина в связи с сильным ночным потоотделением, продуктивным кашлем и дурно пахнущей мокротой. Он также сообщает о 10-фунтовой (4 кг) потере веса. Он не принимает лекарств и у него нет никаких видов аллергий. Пациент пьет ­алкоголь ежедневно, приблизительно 12 порций пива в день. Физикальн.обследование: Т - 37.8°C (100°F), плохое состояние зубов, чистые легкие и небольшие «барабанные палочки»; остальное – в норме. Его мокрота, как отмечалось, имеет желтый цвет и дурно пахнет. Радиография грудной клетки выявляет наличие толстостенного абсцесса в правой средней доле. Что из ниже следующего является первостепенной необходимой терапией для этого пациента?

A. Ceftazidime

B. Clindamycin

С. Levofloxacin

D. Хирургическая вмешательство

E. Триметоприм-sulfamethoxizole.

ПО – В.

VI-72. Ответ - B. (Трещины. 148 и 239) абсцессы Легкого классически дарят отсроченную прогрессию симптомов, свидетельствующих о генерализации процесса и производительного кашля, который является случайно дурно пахнущим. Утолщение концевых фаланг пальцев может быть найдено приблизительно в 10 % этих пациентов, особенно когда продолжительность симптомов составляет больше чем 3 недели. Клиническое подозрение подтверждено или с простой пленкой чана или с КТ чана. Вообще абсцесс находится в зависимых легочных полях, когда вдыхание - основная причина. Факторы риска для этой неупорядоченности - те, которые связаны с ослабленным рефлексом кашля, который обычно предотвращает вдыхание. Таким образом, ­увеличенная сфера действия найдена у больных с алкоголем и злоупотреблением наркотиками, эпилепсией, ходом, и анестезией. Меньшие факторы риска - зубной кариес, расширение бронхов, бронхиальный рак, и легочное образование инфаркта. Обычно инфекция является многомикробной с преобладанием Испании Bacteroides, Peptostreptococcus Испания, Prevotella Испания. И fusobacterium у больных с анаэробной инфекцией. Другие организмы включают моловший Стрептококк, Klebsiella pneu-moniae, и Staphylococcus aureus. Наличие гнилой мокроты предлагает анаэробную инфекцию. В этом пациенте гнилая мокрота и факторы риска для вдыхания и анаэробной инфекции делают адекватную начальную терапию clindamycin. Хирургическая резекция и ­чрескожное размещение дренажа редко указываются. Терапия должна быть продолжена в течение по крайней мере 6 недель и должна вестись рентгенографическим выздоровлением. Конечно нужно знать, что другие неупорядоченности могут, cavitate, а именно, mycobacterial болезнь и неоплазия, и быть бдительным, чтобы исключить эти диагнозы столько, сколько возможен с культурой, цитологическими, и рентгенографическими данными.

VI-73. 63-летняя женщина находится в отделении интенсивной терапии по поводу уросепсиса. Она немедленно была интубирована и обеспечена механической вентиляцией. Культуры крови и мочи дали рост Escherichia coli и была проведена стерилизация в течение 2 дней после госпитализации. Однако, пациентка была неспособна к экстубированию, поскольку находилась в состоянии угнетенного ментального статуса. Пациентке начато энтеральное питание через назогастральный зонд. На седьмой день госпитализации у пациентки наблюдается увеличение респираторных выделений и температуры. Полученная радиограмма грудной клетки свидетельствует о наличии нового инфильтрата в правой нижней доле. Текущие медикаменты: cefazolin, omeprazole, и acetamin­ophen. Какое из ниже следующих вмешательств, как было показано, предотвратило бы происшедшее осложнение?

A. Возвышение головы кровати до 30 °

B. Изменения частоты вентиляционной циркуляции

C. Профилактические антибиотики

Д. Селективная пищеварительная очистка

E. Размещение питательной трубки в желудке.

ПО – А.

VI-74. Соответствующая антибиотиковая терапия для этой пациентки (см.VI-73):

A. ceftazidime

B. ceftriaxone и azithromycin

С levofloxacin

D. vancomycin и ceftazidime

E. vancomycin.

ПО – Д.

VI-73 и VI-74. Ответы - A и D. (Трещина. 239), Приобретенная больницей пневмония (СЛУЧАЙ) остается общей проблемой, воздействуя на 5 - 10 % всех медицинских и хирургических ­разрядов, со связанной летальностью от 30 - 70 %. Самый общий микроорганизм - Стафилококк - ylocoecus золотистый, включая устойчивые метицилином деформации; однако, тонкокишечные негативы грамма также - важные болезнетворные организмы. Факторы риска включают ослабленные иммунные защиты, включая назогастральное и эндотрахеальное зондирование и тонкокишечное кормление, которое увеличивает риск микровдыхания и макровдыхания. В критически плохих пациентах повышавший желудочный, следующий из антацидов, протонных насосов, и ингибиторов H2 и тонкокишечного кормления, связан с желудочным размножением бактерий. Это бактериальное бремя может в свою очередь быть аспирировано. Текущие ­рекомендации предлагают взвесить льготы желудочно-кишечной профилактики против риска размножения бактерий и потенциального вдыхания и/или пневмонии. Чтобы минимизировать риск СЛУЧАЯ, размещение тонкокишечных питательных трубок идеально должно быть постпилорическим, и труба должна быть наименьшим возможным калибром. Манипуляции цепи вентилятора связаны с увеличенным риском СЛУЧАЯ, и таким образом изменения цепи должны быть минимизированы. Ни антибиотики профилактического средства, ни отборную желудочно-кишечную дезактивацию не показали, чтобы уменьшить риск СЛУЧАЯ. Важно, повышение головы ложа к 30 ° показали в рандомизированных испытаниях to.decrease риск СЛУЧАЯ. Начальная терапия является эмпирической и должна покрыть наиболее вероятные болезнетворные организмы: 5. золотистые и тонкокишечные грам-отрицательные бациллы. В свете частоты устойчивых метицилином S. золотистый, это было бы самым адекватным, чтобы использовать vanco-mycin и цефалоспорин третьего поколения или пенициллин с антипсевдомональной активностью

VI-75. 67-летняя женщина госпитализирована в клинику по поводу перелома бедра после падения. Какой из ниже следующих режимов представляется наиболее подходящим для профилактики венозной тромбоэмболии для этой пациентки?

A. Устройства периодической пневматической компрессии

B. Гепарин нефракционный подкожно

С. Гепарин низкомолекулярный подкожно

D. Варфарин, с международным нормализованным отношением (INR) от 1.5 до 2.0

E. A и В.

ПО – С.

VI-75. Ответ - C. (Трещина. 244) В определении адекватного режима для венозной профилактики тромбоэмболии нужно считать риск связанным с пациентом и / или процедурой. Рискованные пациенты включают те, кто переносит ортопедические процедуры, включающие колено или таз, те с бедром или трещиной таза, и те, кто перенес гинекологическую хирургию рака. Вообще, эти пациенты должны получить ­агрессивный подход к профилактике тромбоэмболии, включая варфарин с целью INR 2.0 к 2.5 в течение 4 - 6 недель, два раза в день подкожного низкомолекулярного гепарина, или неустойчивых пневматических компрессионных устройств плюс варфарин. Пациенты умеренного риска, включая ­те, которые переносят гинекологическую, урологическую, грудную, или брюшную хирургию, и с медицинской точки зрения плохих пациентов, могут соответственно лечиться с подкожным нефракционированным гепарином плюс отсортированные компрессионные чулки или неустойчивые пневматические компрессионные устройства. Пациенты низко-риска не требуют лекарств или устройств для профилактики, но должны быть поощрены ходить с места на место часто

VI-76. 63-летний мужчина с длительной историей курения сигарет приходит к вам на обследование по поводу прогрессирующей в течение уже 4-х месяцев одышки при физической нагрузке. Симптомы были мало заметны, но недавно усилились. Он отрицает наличие повышенной температуры, болей в груди и кровохарканья. Он ежедневно выкашливает от 3 до 6 столовых ложек желтой слизи. Пациент говорит, что он не обращался к врачу более 10 лет. ­Физикальн.обследование: все жизненные признаки в норме, экспираторная фаза удлинена, рассеянные хрипы, повышенная пульсация в яремных венах, умеренные отеки ног. Гематокрит - 49%. Какой из ниже следующих методов лечения, наиболее вероятно, продлит жизнь пациенту?

A. Atenolol

B. Enalapril

С. Кислород

D. Преднизон

E. Теофиллин.

ПО – С.

VI-76. Ответ - C. (Трещина. 242) единственная терапия, которая была доказана, чтобы улучшить выживание у больных с COPD, является кислородом в субпопуляции пациентов с отдыхающей пониженной кислотностью. У этого пациента вероятно есть отдыхающая пониженная кислотность, следующая из наличия поднятого яремного венного пульса, ножного отека, и поднятого гематокрита. Теофиллин показали, чтобы увеличить терпимость осуществления у больных с COPD через механизм кроме бронходилатации. Глюкокортикоиды не указаны в отсутствии острого ­обострения и могут привести к осложнениям, если они используются без разбора. Atenolol и эналаприл не имеют никакой определенной роли в терапии для COPD, но часто используются, когда есть сопутствующая болезнь.

VI-77. У пациента с развивающейся одышкой обнаружены следующие данные, касающиеся артериального P_О2 - 7.9 kPa (59 mmHg) при вдыхании комнатного воздуха на уровне моря и P_О2 - 8.1 kPa (61 mmHg) при вдыхании 40%-го кислорода. Артериальный P_О2 в норме. Какое из ниже следующих условий, наиболее вероятно, объясняет обнаруженные у пациента факты?

A. Идиопатический легочный фиброз

B. Хроническое обструктивное легочное заболевание

С. Тяжелое обострение астмы

D. a₁-Antitrypsin дефицит

E. Синдром Osler-Rendu-Weber.

ПО – Е.

VI-77. Ответ - E. (Трещина. 250) общие механизмы, ответственные за пониженную кислотность, включают ячеистую гиповентиляцию, ослаблял диффузию, неравенство обрызгивания вентиляции, и отводящий (кровь, обходящая вентилированные области легкого). В каждом из этих случаев за исключением шунтирования артериальный P ^ увеличивается значительно, когда вдохновленный P ^ поднят. Примеры сбросов (который мог считать из-за отсутствия реакции на кислородотерапию в этом пациенте) включают врожденный порок сердца, который производит прямой справа налево внутрисердечный поток (обычно связанный с легочной артериальной гипертензией), mtrapulmonary сосудистое шунтирование (то есть, врожденные ­ telangiectatic неупорядоченности, такие как синдром Osler-Rendu-Weber), и, обычно, обрызнутые альвеолы, которые не вентилированы из-за ателектаза или жидкого наращивания (пневмония или легочный отек). Поскольку ослабленная диффузия обычно не достаточно тяжела, чтобы привести к приведенному в беспорядок газовому обмену кроме во время осуществления, большинство случаев normocapnic пониженной кислотности происходит из-за несоответствия обрызгивания вентиляции. Много процессов, которые воздействуют на легкие (ячеистая болезнь, промежуточная болезнь легкого, легочная сосудистая болезнь, болезнь дыхательных путей) делают так ­неравно, приводя к некоторым областям с адекватным обрызгиванием и недостаточной вентиляцией и некоторыми с хорошей вентиляцией и недостаточным обрызгиванием.

VI-78. Несмотря на то, что астма является гетерогенным заболеванием, у ­человека с астмой наиболее вероятно должно быть:

A. Связь с анамнезом или семейной историей аллергических заболеваний

B. Соответствие с характерным типом личности

C. Кожные тесты с воздушными аллергенами

D. Неспецифическая гиперраздражительность воздухоносных путей

E. Иммуноглобулины E сыворотки выше нормы.

ПО – Д.

VI-78. 'Ответ - D. (Трещина. 236; Larsen, N EnglJ Медиана 326:1540-1542,1992; Goldstein и другие, Медиана Энн Intern 121:698-708,1994). Важность свободных механизмов в патогенезе астмы предложена общей ассоциацией между болезнью и наличием аллергических болезней, чувствительности кожной пробы, и увеличила серологические уровни IgE. Кроме того, много восприимчивых людей разрабатывают бронхоспазм после того, как ингаляция оспаривает с ингаляционными аллергенами. Большая пропорция астматических субъектов, однако, не имеет ни одного из этих маркерных генов иммунологической активности и классифицирована как наличие особенной астмы. Когда проверено на бронхиальную гиперраздражительность с различными неантигенными bronchoprovoca-tional средствами (например, гистамин и холодный воздух), астматические субъекты найдены, чтобы быть более чувствительными ­чем нормальный, и бронхоспазм вообще обратим после экспонирования к/3-adrenergic агонист; причина для этой гиперраздражительности дыхательных путей, которая является общей чертой ­во всех астматических людях, неизвестна. Хотя психологические факторы конечно влияют ­на отжимание астмы, никакие единственные типы 1 индивидуальности, которые рассматривают "астматиком".

VI-79. В кабинете экстренной помощи 22-летняя женщина с историей периодических хрипов при выполнении физических упражнений и одышкой. Появление этих симптомов произошло на занятиях в классе аэробики. На данном этапе, при проверке легких, она имеет значительные трудности при дыхании и имеет диффузные хрипы. Сатурация кислородом составляет 95% при пульс-оксиметрии. Самым эффективным лечением в этом случае было бы:

A. aminophylline, внутривенно

B. Кромолин-натрий, ингаляционно

C. albuterol, ингаляционно

D. гидрокортизон, внутривенно

E. beclomethasone, ингаляционно.

ПО – С.

VI-79. Ответ - С (Трещина. 236; McFadden, Am J Медиана 99:651, 1995). Астматические ­пациенты, которые дарят решительную атаку и симптомы нехватки угрожающего дыхательного краха, должны лечиться с вдыхавшим аэрозольным/32 агонистом, таким как albuterol или isoprotereriol. Такие лекарства могут быть даны до каждых 20 минут вдыхавшим распылителем для трех ctes^wifn частоту, восстановленную позже. Те препараты в пять раз более эффективны чем inttave-разум aminophylline. У внутривенных или вдыхавших стероидов есть отсроченное начало действия, если они предназначены к, быть полезными вообще. Пациенты должны быть заверены, что летальность от астмы маловероятна; однако, это тем не менее желательно уважать острый астматический приступ, ­особенно один сопровождаемый задержанием CO2.

VI-80. 23-летняя женщина жалуется на одышку и загрудинные боли в грудной клетке при физических нагрузках. Обследование по поводу этих жалоб проводилось 6 месяцев назад, при этом было проведено тестирование крови на артериальные газы и установлено: pH фактор - 7.48, P_O2 - 79 mmHg, и P_СO2 - 31 mmHg. Электрокардиография в то время показала отклонение оси­ вправо. Сейчас рентген грудной клетки показывает увеличенные легочные артерии при отсутствии паренхиматозных инфильтратов, а сканирование легочной перфузии обнаруживает субсегментальные дефекты, которые, похоже предполагают «низкую вероятность легочной тромбоэмболии». Эхокардиография демонстрирует растяжение правого сердца, но нет явных признаков первичного кардиологического заболевания. Наиболее подходящий диагностический тест в данное время:

A. Открытая биопсия легкого

B. Мониторинг по Holter

C. Катетеризация правого сердца

D. Трансбронхиальная биопсия

E. Уровень сывороточного а₁-antitrypsin.

ПО – С.

Вопросы VI-81 к VI-82. 35-летний мужчина просит медицинскую помощь по поводу одышки, которая у него проявляется при физических нагрузках. Он никогда не курил сигареты и у него не было кашля. Его родной брат умер от респираторной недостаточности в 40 лет. Его трое детей здоровы. Физикальное обследование обнаруживает, что у пациента одышка, поскольку он делает выдох через ссохшиеся губы. При перкуссии его грудной клетки тимпанический звук, а дыхательные звуки слабо слышны при прослушивании. Рентген грудной клетки показывает сглаженные диафрагмы с периферическим ослаблением бронхо-сосудистого рисунка, что наиболее заметно в основаниях легких.

VI-81. Ожидаемые результаты легочно-функционального тестирования этого пациента будут включать:

A. Повышенная эластическая тяга легких

B. Повышенная общая емкость легких

C. Уменьшенная остаточная функциональная емкость

D. Увеличенная жизненная емкость

E. Увеличенная диффузионная емкость.

ПО – В.

VI-82. Что из следующего было бы самым разумным ­следующим шагом для оказания помощи этому пациенту?

A. Измерение активности сывороточного а₁-antitrypsin

B. Измерение концентрации хлоридов пота

C. Компьютернотомографическое сканирование высокого разрешения

D. Тест стрессовых нагрузок

E. Эхокардиограмма.

ПО – А.

VI-83. У19-летней не курящей женщины с нормальными физическими данными умеренно тяжелая легочная эмболия и она принимает оральные противозачаточные пилюли. Что из ниже следующих наиболее ожидаемо предрасполагающий фактор?

A. Абнормальный фактор V

B. Абнормальный протеин С

C. Уменьшенный уровень протеина С

D. Уменьшенный уровень протеина S

E. Уменьшенный уровень антитромбина III.

ПО – А.

VI VI-83. Ответ - A. (Трещина. 244; Ridker, N Engl J Медиана 332:912, 1995). У многих пациентов, которые развиваются, легочная тромбоэмболия, есть основное наследственное предрасположение, которое остается клинически тихим, пока они не подвергнуты дополнительному напряжению, такому как использование ротовых противозачаточных пилюль, хирургии, или беременности. Наиболее часто наследственное ­предрасположение к тромбозу - так называемый активизированный белок устойчивость С. Неспособность нормального белка С, чтобы выполнить его функцию противокоагулирующего средства происходит из-за мутации с изменением смысла в генном кодировании для фактора V в каскаде коагуляции. Эту мутацию, которая заканчивается заменой амида альфа-аминоглутаровой кислоты для остатка аргинина в положении 506 из фактора V молекул, называют фактором V Лейденскими генами. Основанный на Исследовании Здоровья Врачей, приблизительно 3 % здоровых врачей мужского пола несут эту специфическую мутацию с изменением смысла. Носители ясно при увеличенном риске для глубокого венозного тромбоза и также для рецидива после ­прекращения варфарина. Аллельная частота фактора V Лейдена более высока чем то из всех других идентифицированных наследственных комбинированных состояний повышенной свертываемости, включая дефициты ­белка C, S-протеина, и антитромбина Ш и неупорядоченности плазминогена.

Дата добавления: 2015-11-14