Классификация ХОБЛ.

Классификация ХОБЛ по степени тяжести

Стадия	Клинические признаки	Лечение
0 – повышенный риск	- нормальная спирометрия; - хронические симптомы	Избегать факторов риска
1 – легкое течение	- ОФВ1/ФЖЕЛ <70% - ОФВ1 >80% - наличие/отсутствие хронических симптомов	Избегать факторов риска; Атровент/беродуал по потребности
2 – среднетяжелое течение (2А и 2В)	- ОФВ1/ФЖЕЛ <70% - 30% < ОФВ1 < 80% - 2A: 50% < ОФВ1 < 80% - 2B: 30% < ОФВ1 < 50% - наличие/отсутствие хронических симптомов	Избегать факторов риска; Регулярный прием одного или комбинации бронходилататоров(спирива, атровент, беродуал); Реабилитация
3 – тяжелое течение	- ОФВ1/ФЖЕЛ <70% - ОФВ1 <30% - наличие дыхательной недостаточности и/или правожелудочковой недостаточности	Избегать факторов риска; Регулярный прием одного или комбинации бронходилататоров(спирива, беродуал); Ингаляционные КГ; Лечение осложнений; Реабилитация; Продленная оксигенотерапия; Хирургическое лечение

Дополнительные методы обследования больного с ХОБЛ (ОАК, анализ мокроты, спирография, рентгенологическое обследование).

План обследования с целью диагностики и уточнения тяжести заболевания.

1. Рутинные методы.

2. Спирография, выявление признаков бронхиальной обструкции, диагностическое значение имеет снижение индекса Тиффно (соотношение ОФВ1/ЖЕЛ) – признак бронхиальной обструкции, снижение величины соотношения ОФВ1/ФЖЕЛ менее 70 %, характерное для ХОБЛ, собственно снижение ЖФЕЛ, ОФВ1, ПОС.

3. Тест с сальбутамолом отрицательный (КБД менее 12 %) указывает на необратимый характер бронхиальной обструкции, положительный (КБД более 12 %) – на вариабельную бронхиальную обструкцию.

4. Рентгенологические данные, исследование мокроты и результаты фибробронхоскопии в совокупности с другими данными исключают вероятность другого бронхообструктивного заболевания (бронхоэктазы, бронхогенный рак, другие опухоли с бронхообструктивным синдромом, первичная эмфизема легких, муковисцедоз, хронический облитерирующий бронхиолит).

5. Анализ мокроты на ВК.

6. Анализ мокроты на атипические клетки.

7. Пикфлоуметрия.

8. По показаниям: бронхоскопия, томография, анализ потовой жидкости на электролиты.

УИРС (задание для обязательного письменного ответа в тетради, как итог самостоятельной работы студента):

1.Изобразить схему этиологии и патогенеза ХОБЛ.

2.Отразить современную классификацию ХОБЛ.

3.Нарисовать таблицу с отображением алгоритма обследования больного бронхитом.

Обучающие ситуационные задачи:

Задача № 1.

Больной 62 лет поступил по поводу нарастающей одышки, преимущественно экспираторного типа. Много лет курит по 1,5-2 пачки сигарет в сутки. Несколько лет отмечает кашель с трудно отхаркиваемой вязкой мокротой, отделение которой ухудшилось за последний месяц. Температура не повысилась. Принимал бета-2 агонисты и эуфиллин без эффекта.

Объективно: признаки эмфиземы легких.

При аускультации дыхание с удлиненным выдохом, сухие протяжные хрипы на выдохе. АД 180/105 мм рт.ст. Пульс - 90 в минуту.

При рентгенографии: усиленный легочный рисунок, эмфизема легких.

Спирография: ЖЕЛ – 74%, проба Тиффно - 55%, ОФВ1/ЖДЕЛ 49%.

Вопросы.

1. Назовите физикальные признаки эмфиземы легких и ее патогенез.

2. Признаки и главные механизмы бронхиальной обструкции?

3. Возможные причины артериальной гипертензии?

Ответы.

1. Бочкообразная малоподвижная грудная клетка; опущение нижних границ легких; коробочный звук; ослабленное дыхание.

2. Экспираторная одышка, дыхание с удлиненным выдохом и сухие хрипы на выдохе, низкие ОФВ1/ФЖЕЛ и проба Тиффно.

3. Гипертоническая болезнь, пульмогенная гипертензия. Последняя может быть связана с гипоксемией, увеличением сердечного выброса, а также с частым применением вазопрессорных средств.

Задача № 2.

В ноябре к участковому врачу обратился больной К., 37 лет, с жалобами на появление надсадного кашля в первую половину дня с затруднением дыхания и одышкой при физической нагрузке. При расспросе было установлено, что с 15 летнего возраста пациент курит по 1 пачке сигарет ежедневно. Окончил профессиональное училище и работает электросварщиком в течение 10 лет. Кашель появился более 10 лет назад, но был редким, одышка не беспокоила, обострения заболевания ассоциировались с простудными явлениями и возникали 1-2 раза в год. В последние годы стала появляться одышка при физической нагрузке, постоянный кашель. Последнее обострение заболевания имеет затяжной характер, надсадный кашель, одышка, потливость сохраняются около месяца. При объективном обследовании: носовое дыхание сохранено, грудная клетка имеет равные передне-задний и боковой размеры, резистентна при пальпации, перкуторно - коробочный оттенок перкуторного звука в нижних отделах, аускультативно – дыхание жесткое, сухие рассеянные хрипы выслушиваются преимущественно в фазу выдоха. Со стороны других систем органов без особенностей.

Вопросы.

1. Какое обследование должен назначить врач для подтверждения диагноза ХОБЛ.

2. Какая тяжесть заболевания у больного.

3. Какие воспалительные клетки играют ведущую роль в поражении бронхов.

Ответы.

1. Врач должен исследовать функцию внешнего дыхания, провести рентгенологическое обследование органов дыхания, микроскопически и бактериологически исследовать мокроту больного, назначить рутинные параклинические методы. При выявлении нарушения бронхиальной проходимости провести пробу с сальбутамолом.

2. Учитывая отсутствие указаний на наличие гнойной мокроты и симптомов интоксикации у больного с бронхитическим и бронхообструктивным синдромами следует думать о ХОБЛ.

3. Воспаление в бронхах при ХОБЛ обусловлено преимущественным скоплением нейтрофилов в бронхиальной стенке.

4. Подтверждение признаков бронхиальной обструкции при исследовании функции внешнего дыхания и признаков необратимой бронхиальной обструкции при проведении пробы с сальбутамолом требует проведения дифференциального диагноза в рамках синдрома необратимой бронхиальной обструкции. Тщательное рентгенологическое исследование и бронхоскопия позволяют исключить большинство заболеваний онкопатологии, соединительной ткани, аномалии развития, поражение сердечно-сосудистой системы.

Тестовые вопросы для самоконтроля подготовки к занятию:

1. Какие аускультативные признаки указывают на наличие бронхиальной обструкции?

А) ослабление везикулярного дыхания, появление жесткого дыхания;

Б) наличие сухих жужжащих, гудящих или свистящих хрипов во время выдоха;

В) появление свистящих хрипов при форсированном выдохе.

Ответ: б, в.

2. Какие основные механизмы бронхиальной обструкции определяют поражение бронхов у больных ХОБЛ:

А) бронхоспазм?

Б) продукция вязкого слизистого секрета и образование слизистых пробок?

В) отек слизистой бронхиального дерева?

Г) склероз стенки бронха?

Ответ: б, в, г.

3. При хронических обструктивных заболеваниях легких возможны все осложнения кроме:

а) правожелудочковой недостаточности

б) эритроцитоза

в) дыхательной недостаточности

г) левожелудочковой недостаточности

д) бронхогенного рака

Ответ: г.

4. Какой фактор не участвует в механизме удушья при бронхиальной астме?

а) альвеолярный отек

б) отек слизистой бронхов

в) бронхоспазм

г) повышенная секреция слизи

д) нарушение выделения мокроты

Ответ: а.

5. Какой показатель лучше всех показывает бронхиальную обструкцию?

а) диффузионная способность (по СО₂)

б) остаточный объем легких

в) максимальная вентиляция легких (МВЛ)

г) проба Тиффно

д) жизненная емкость легких (ЖЕЛ)

Ответ: г.

Блок информации, разработанный на кафедре:

1методическая разработка,

2.лекционный материал,

3.ситуационные задачи,

4.тестовые задания для самоконтроля подготовки к занятию.

Рекомендованная литература:

Основная литература:

1.Лекционный материал.

2.Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней: учебник для вузов. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007, 848 с.

Дополнительная литература:

1.Атлас. Пропедевтика внутренних болезней. Под редакцией Регинова И.М., перевод с английского. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2003, 701 с.

2.Гребцова Н.Н. Пропедевтика в терапии: учебное пособие. М.: Эксмо, 2008. – 512 с.

3.Ивашкин В.Т., Султанов В.К., Драпкина О.М. Пропедевтика внутренних болезней. Практикум. М.: Литтера; 2007, 569 с.

4.Струтынский А.В., Баранов А.П., Ройтберг Г.Е., Гапоненков Ю.П. Основы семиотики заболеваний внутренних органов. М.: МЕДпресс-информ; 2004, 304 с.

5.Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 060101 (040100) «Лечебное дело». В 2-х частях. Москва. 2006.

6.Руководство по клиническому обследованию больного. Пер. с англ. / Под ред. А.А. Баранова, И.Н. Денисова, В.Т. Ивашкина, Н.А. Мухина.- М.: "ГЭОТАР-Медиа", 2007.- 648 с.

7.Чучалин А.Г. Основы клинической диагностики. Изд. 2-е, перераб. и доп. / А.Г. Чучалин, Е.В. Бобков.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.- 584 с.

8.Чучалин А.Г. Хронические обструктивные болезни легких.- М., 1998.

9.Глобальная инициатива диагностики, лечения и профилактики Хронической обструктивной болезни легких. Пересмотр 2003 г. //Национальные институты здоровья США, Национальный институт сердца, легких и крови, 2003 г.- 96 с.

10.Хронические обструктивные болезни легких: дифференциальная диагностика и лечение на курорте "Усть-Качка": методические рекомендации /Мишланов°В.Ю., Туев°А.В., Корюкина°И.П., Сидоров°Д.В.: Пермь, 2002.- 26°с.

11.Мишланов В.Ю. и соавт. Оценка противоинфекционной защиты у больных хроническими заболеваниями легких и реабилитация на курорте Усть-Качка, 2002.- 20 с.

12.Туев А.В. Хронические бронхообструктивные заболевания и сердечно-сосудистая система / А.В. Туев, В.Ю. Мишланов.- Пермь: Пресстайм, 2008.- 184с.

Содержание занятия.

План проведения занятия:

1.Организационные вопросы – 5 мин.

2.Проверка и коррекция исходного уровня знаний – 20 мин.

3.Курация тематических пневмонией под контролем преподавателя – 25 мин.

4.Итоговый контроль: анализ полученных при курации больных данных, работа с рентгенограммами – 25 мин.

5.Решение ситуационных задач – 10 мин.

6.Подведение итогов занятия, вопросы деонтологии и этики, задание на дом – 5 мин.

Место проведения:

1.учебная комната,

2.палата.

Оснащенность занятия:

1.тематические больные,

2.стетоскоп,

3.УИРС,

4.список тестовых вопросов, ситуационных задач,

5.компьютер (и/или проектор),

6.таблицы, схемы,

7.тематические слайды из лекционного материала.

Длительность занятия – 2 академических часа.

Форма отчетности:

1.устный ответ студента при опросе, оцениваемый преподавателем;

2.результаты тестирования;

3.результат решения ситуационных задач;

4.оценка за практические навыки.

Методическая разработка для студентов 3 курса л/ф (семестр…6) составлена доцентом кафедры пропедевтики внутренних болезней Думлером Андреем Артуровичем.

ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

Утверждаю:

Зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней, д.м.н. ______ В.Ю. Мишланов 01.09.2009

Дата добавления: 2015-11-16