Для 4 курса лечебного факультета

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

ДЛЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ

К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ ДЛЯ АУДИТОРНОЙ РАБОТЫ

ДЛЯ 4 КУРСА ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА

Тема «Хронический гастрит»

Утверждена на кафедральном заседании

(межкафедральной методической конференции)

№ протокола

«» 2007г.

Зав. кафедрой внутренних болезней №1

ГОУ ВПО КрасГМА Росздрава:

д.м.н., проф. В. А. Шульман.

Зав. кафедрой внутренних болезней №2

ГОУ ВПО КрасГМА Росздрава:

д.м.н., проф. Ю. А. Терещенко.

Составитель:

к.м.н., доцент Николаева Л. В..

Красноярск

1.Тема занятия: «Хронический гастрит» (ХГ); Дифференциальный диагноз с раком желудка (РЖ) и рефлюксэзофагитом (РЭ).

2.Значение темы .

Большая распространенность ХГ среди населения, отсутствие специфических клинических критериев для диагностики данного заболевания, новые подходы к этиологии, диагностике и лечению ХГ, а также связь отдельных форм ХГ с раком желудка и язвенной болезнью, а также необходимость диспансеризации данных больных определяет большое учебное значение для изучения данной темы.

Профессиональное значение темы: подготовка высококвалифицированного специалиста, хорошо ориентирующегося в вопросах диагностики, лечения, диспансеризации больных с ХГ.

Личностное значение темы: развитие ответственности будущего врача за диагностику, лечение и диспансеризацию данной группы больных.

Цели занятия

На основании теоретических знаний этиологии, клиники, методов обследования диагностировать у больных ХГ, провести дифференциальный диагноз с РЖ и РЭ, назначить адекватное лечение.

Для этого необходимо:

a.) знать этиологию ХГ;

b.) клинические синдромы и симптомы ХГ;

c.) методы обследования ХГ;

d.) провести дифференциальный диагноз с РЖ и РЭ;

e.) знать механизм действия различных групп лекарств, назначаемых при ХГ;

f.) вопросы диспансеризации ХГ.

План изучения темы.

4.1. Самостоятельная работа:

· Курация больных- 30 мин.

4.2. Исходный контроль знаний (тесты)-10 мин.

4.3. Самостоятельная работа по теме:

· Разбор больных-30 мин.

· Заслушивание рефератов-10 мин.

4.4. Итоговый контроль знаний:

· Решение ситуационных задач- 20 мин.

· Подведение итогов- 5 мин.

Основные понятия и положения темы

ХГ – хроническое воспаление слизистой оболочки желудка (СОЖ), проявляющееся ее клеточной инфильтрацией, нарушением физиологической регенерации и вследствие этого атрофией железистого эпителия, кишечной метаплазией, расстройством секреторной, моторной функции желудка.

В настоящее время считается, что ХГ – понятие морфологическое и диагноз ставится на основании гистологического исследования. Клиницист до результатов биопсии не вправе диагностировать ХГ, а может применить синдромологическое обозначение «неязвенная диспепсия».

Принята международная классификация ХГ – «Сиднейская» (1990), основанная на гистологических и эндоскопических критериях.

Основной принцип данной квалификации – Сиднейской Системы – сочетание в диагнозе этиологии, топографии, гистологии.

В 1994 г. в Хьюстоне была выработана, а в 1996 году опубликована новая уточненная классификация ХГ.

Модифицированная Сиднейская Система ХГ.

(Хьюстон)

Типы гастрита	Синонимы	Этиологические факторы
Неатрофический	поверхностный; диффузный; антральный; гиперсекреторный; интерстициальный; тип В	Нelicobacter руlori (Нр) другие факторы
Атрофический 1) аутоиммунный   2) мультифокальный	Тип А, диффузный тела желудка, ассоциированный с пернициозной анемией	аутоиммунный     Нelicobacter руlori (Нр) особенности питания, факторы среды.
Особые формы
Химический	реактивный рефлюкс-гастрит	химические раздражители, желчь, НПВГ.
Радиационный		лучевое поражение
Лимфоцитарный	варилоформный, ассоциированный с целиакией	идиопатический, иммунные механизмы, Н. руbori.
Неинфекционный гранулематозный	изолированный гранулематоз	болезнь Крона, саркоидоз, гранулематоз Вегенера, инородные тела, идиопатический
Эозинофильный	пищевая аллергия, другие аллергии	аллергический
Другие инфекции		бактерии (кроме Н.р) вирусы, грибы, паразиты.

Клиника ХГ: характеризуется синдромом желудочной диспепсии (тяжесть, давление в подложечной области, отрыжка, срыгивание, тошнота, изжога). Боли, как правило, тупые, наступают сразу после еды, не иррадируют, купируются спазмолитиками, антацидами. Кишечная диспепсия – запоры при высокой секреции, при низкой секреции – поносы.

Иногда боли носят язвенноподобный характер, в частности при антральном гастрите.

При хроническом атрофическом гастрите могут преобладать симптомы В₁₂ дефицитной анемии.

Рефлюкс-гастрит развивается под влиянием заброса желчи у больных с резецированным желудком.

В диагностике ХГ: используются методы:

1) исследование секреторной функции желудка (фракционные исследования на сильные раздражители гистамин, пентогастрин и др., или интрагастральная рН метрия.

2) эндоскопия с биопсией с последующим морфологическим исследованием биоптатов;

3) диагностика на Нр (цитологический и уреазный тест), а также определения Нр в кале (иммуноферментный метод).

4) рентгенография желудка для исключения рака желудка, язвы желудка;

5) УЗИ печени, желчных путей и поджелудочной железы.

В лечении ХГ важную роль играет диета. В фазе обострения ХГ назначается стол 1а, обеспечивающий механическое, термическое и химическое щажение органа.

По мере ликвидации острых симптомов переводят на диету №1б и №1, исключающие продукты раздражения СОЖ (соленья, копчёности и т.д.).

При атрофическом гастрите по мере ликвидации обострения – диета №2 и даже №15, стимулирующая СОЖ.

Этиотропная терапия показана при сочетании Нр ассоциированного гастрита с активным дуоденитом, а также при появлении эрозивных поражений слизистой оболочки антрального отдела желудка.

Этиотропная терапия не показана при малосимптомном ХГ и когда его связь с Нр не доказана.

Схема эридикационной терапии ХГ.

7-дневная тройная терапия.

1) Омепрозол (лосек, омез и др.) 20 мг.х2 р/день;

2) Кларитромицин (250 мг. х 2 р с едой);

или амоксициллин (500 мг. х 4 р/день);

или тетрациклин (500 мг. Х 4 р/день или 1000 мг.х2 р/день с едой);

или сумамед (1000 мг. х1 р/день – 3 суток);

3) Метронидазол 400 – 500 мг. Х 2 р/день с едой.

10 дневная квадротерапия

1) Омепрозол (ромесек) 20 мг.х2 р/день;

или фамотидин (квамател) 20 мг.х2 р/день с едой;

или ульфамид 20 мг.х2 р/день;

или гистак 150 мг.х2 р/день;

2) Препараты висмута (де-нол или бисмофальк 120 мг.х 4 р с едой);

3) тетрациклин (500 мг.х3 р/день);

или амоксициллин (500 мг.х4 р/день);

4) метронидазол (250 мг.х4 р/день или 500 мг.х 2 р с едой).

После эрадикационной терапии блокаторы Н₂ рецепторов гистамина или ингибиторы протонового насоса назначать на 4-6 недель в половинной дозе.

Симптоматическая терапия ХГ с синдромом диспепсии и рефлюкс-гастрите – прокинетики: мотилиум 10 мг. х 3-4 р/день, координакс 5 мг. х 3-4 р/день, антациды (альмагель, смекта и др.) 15-30 мг. х 3 р/день на 2 недели.

При эрозивных гастритах, связанных с приёмом НПВП – Н₂ – гистамин блокаторы, вентер 1,0 мг. х 4 р/день.

При атрофическом гастрите с ахлоргидрией назначают лимонтар 1 таб. в 15 мл. воды 2-3 р/день, ацидин-пепсин, плантоглюцид, ферменты поджелудочной железы во время еды.

Для стимуляции секреции – эуфиллин 0,15 мг.х 3-4 р/день, для репарации СОЖ – никотиновая кислота, витамины С, гр. В, при болях – спазмолитики (но-шпа, голидор и др.).

При В₁₂ – дефицитной анемии – витамин В₁₂.

В период ремиссии настой трав: подорожник, ромашка, мята и др.

Все больные ХГ подлежат диспансеризации: ФГС 1 р/год с биопсией СОЖ.

Онкологическая настороженность ХГ:

С атрофией СОЖ, антральном гастрите, при ассоциации ХГ с Нр, с кишечной метаплазией СОЖ, с дисплазией, слизистой оболочки желудка.

ХГ следует дифференцировать с раком желудка (РЖ).

Рак желудка в 50-60% случаев располагается в пилороантральном отделе, в 25-27% по малой кривизне (А.С. Белоусов).

Частыми клиническими признаками РЖ являются – общая слабость, быстрая утомляемость, психическая депрессия, апатия, отсутствие или извращение аппетита, похудание, постоянные ноющие боли в подложечной области, усиливающиеся после еды, чувство быстрого насыщения, рвота желудочным содержимым иногда с примесью крови, часто черный кал и лихорадка, ускорение СОЭ, анемия.

Отягощенная наследственность.

Выделяют 4 стадии РЖ, клиническая картина зависит от стадий.

В поздних стадиях опухоль пальпируется в эпигастральной области, Вирховская лимфатическая железа, метастазы в печень, поджелудочную железу и другие органы.

Диагностика РЖ основывается, кроме клиники – анализ желудочного сока – снижение секреции вплоть до ахилии, рентгенологически (дефект наполнения);

ФГС с биопсией СОЖ. Лечение хирургическое, в запущенных случаях – химиотерапия, симптоматическое лечение.

ХГ следует также дифференцировать с рефлюкс-эзофагитом (РЭ).

РЭ возникает вследствие систематического заброса кислого содержимого желудка в пищевод.

Основная причина – нарушение функции кардиального жома.

Клиника: изжога, чувство жжения в эпигастральной области, за грудиной или по всему животу.

Нередко возникает боль, связанная со спастическим сокращением пищевода.

Второй наиболее частый признак – регургитация.

Срыгивание возникает при кашле, переедании, наклоне туловища. При рентгенологическом исследовании – рефлекторный спазм в кардинальной части пищевода, наблюдается регургитация бария из желудка в пищевод, контуры пищевода неровные, складки сглажены, деформированы.

При эзофагоскопии – очаговое или диффузное воспаление пищевода, иногда выявляются эрозии.

Лечение: М – холинолитики, гастроцепин, реглан, щелочи, Н₂ – гистаминовые блокаторы, обволакивающие, вяжущие средства.

При тяжелом течении – хирургическое лечение.

Дата добавления: 2015-07-10