Эпикриз

Бубнов Василий Леонидович, 14 лет находился на стационарном лечении в менингиальном отделении ДРКИБ 3.04.2007 – 16.04.2007 с диагнозом

Основной – Ветряная оспа типичной формы тяжелой степени, острое течение.

Осложнения –

Сопутствующие – Бронхиальная астма в стадии ремиссии. Инфекция мочевыводящих путей.

Основные жалобы при поступлении:

· повышение температуры до 39,8;

· обильная сыпь по всему телу;

· слабость, снижение аппетита, боли в горле.

Развитие и течение болезни:

Болен с 30.03., когда было повышение температуры до 38,0⁰С, слабость, вялость, боли в мышцах и костях, снизился аппетит. Однократно был жидкий стул. Появился кашель и боли в горле. На правой ладони заметил пятнистые высыпания, которые в течение несколько часов эволюционировали в папулы.

31.03 сыпь подсыпала, распространилась по всему телу. Лихорадка до 39,5⁰С, симптомы общей интоксикации (лихорадка до 38,5⁰ С, слабость, вялость, боли в мышцах и костях, снижение аппетита, жидкий стул) сохранялись. Кашель усилился, появилась одышка.

1.04 состояние ухудшилось: температура поднялась до 39,8⁰С, трудно было встать с постели, появились новые элементы сыпи.

2.04 вызвали участкового педиатра. Был направлен в РКИБ с диагнозом ветряная оспа типичной формы, тяжелой степени.

Доставлен в приемный покой в тяжелом состоянии за счет выраженного интоксикационного синдрома. Температура тела 38,7⁰ С. Кожа гиперемирована, отечная, по всему телу множественные элементы везикуло-пустулезной сыпи на разны стадиях развития.

3.04 состояние мальчика тяжелое за счет выраженного интоксикационного синдрома. Температура тела 38,3⁰ С. Кожа гиперемирована, отечная, по всему телу множественные элементы везикуло-пустулезной сыпи на разны стадиях развития.

Эпидемический анамнез

В школе карантина нет.

С 17.03. по 26.03 десятилетний брат пациента, проживающий с ним в одной квартире, переболел ветряной оспой.

Мать туберкулез, сифилис, аллергические заболевания, вирусные гепатиты и ВИЧ-инфекцию отрицает.

Данные объективного исследования в день поступления.

Общий осмотр.

Общее состояние тяжелое. Положение лежа в постели. Сознание ясное. Выражение лица страдальческое, веки пркрыты, отекшие. Больной контактен. Телосложение правильное.

Температура тела 38,7⁰ С.

Исследование кожных покровов

Осмотр

По всему телу имеется обильная, полиморфная везикуло-папулезная сыпь: округлой формы, размерами 2 – 10 мм, окружены гиперемированым венчиком, напряжены, болезненны, не склонны к слиянию. Некоторые элементы покрыты корочкой, в центре имеется пупковидное вдавление. Элементы сыпи обработаны бриллиантовым зеленым.

Губы спекшиеся, сухие. На слизистой верхнего неба имеются единичные элементы везикулёзной сыпи.

Нёбные душки гиперемированы. Миндалины на 1/3 выступают за края нёбных душек, не изменены. Задняя стенка глотки гиперемирована.

Инъекция конъюнктивы смешанная.

Пальпация

Кожа упругая, эластичная.

Заключение: описанные элементы характерны для ветряной оспы.

Исследование периферических лимфатических узлов

Осмотр

Визуально увеличение лимфаузлов не определяется.

Пальпация

Пальпируются следующие группы лимфатических узлов:

3. Подчелюстные: единичные, второго размера, мягко-эластической консистенции, подвижные, не спаяны между собой и с окружающими тканями, безболезненные; поверхность гладкая.

4. Переднешейные: единичные, второго размера, мягко-эластической консистенции, подвижные, не спаяны между собой и с окружающими тканями, безболезненные; поверхность гладкая.

За время пребувания в стационаре были проведены следующие исследования:

Общий анализ крови от 3. 04. 2007

Показатель	Данные у пациента	Возрастная норма
WBC	6,0×10^9/л	4,5 – 9,0×10^9/л
RBC	4,39×10^12/л	4,0 – 5,0×10^12/л
Hgb	141 г/л	130 – 160 г/л
HCT	0,39	0,40 – 0,48
HCV	84 фл	75 – 100 фл
MCH	30,3	27 – 32
MCHC	36,1 г%	32 – 36 г%
PLT	149×10^9/л	150 – 400×10^9/л
Лейкоцитарная формула
Эозинофилы	0%	1 – 4%
Палочкоядерные	10%	6 – 10%
Сегментоядерные	40%	51 – 80%
Лимфоциты	20%	21%
Атипичные мононуклеары	10%
моноциты	15%	9 – 11%

Заключение: мононуклеоз.

Полный анализ мочи от 3.04.2007

Цвет – светло-желтая. Прозрачная. Реакция кислая Удельный вес 1018

Лейкоциты – 3 – 4 – 6 Пл. эпителий – 0 – 1 – 2 Слизь + Бактерии + Сперма н/к

Заключение: Бактериурия, лейкоциты и слизь в моче характерны для инфекции мочевыводящих путей.

Энтеробиоз от 3.04.2007

Не обнаружено.

Проведено следующее лечение:

Режимпостельный до улучшения общего состояния.

Диета

· Обильное питье;

· стол № 4.

Медикаментозное лечение

Общее

1. Противовирусные препараты (в силу тяжести заболевания)

Rp: Acicloviri, 500

D.S. внутривенно капельно на 100 мл физиологического раствора.

Rp: Таb. Viferoni, 150000 МЕ

D.S. по 1 таблетке 2 раза в день внутрь.

2. Патогенетическая терапия

Жаропонижающие

Rp: Tab. Paracetamoli 0,5

D.S. по ½ таблетки при Т>38,5⁰С.

Десинсебилизирующая терапия

Rp: Tab. “Suprastinum” 0.025

D.S по 1 таблетке 3 раза в день.

Витаминотерапия

Rp: Dragee “Oligovit”

D.S по 1 драже 1 раз в день.

Местное

Элементы сыпи обрабатывать раствором брильантового зеленого 2 раза в день.

На фоне проводимой терапии состояние улучшилось: с 9.04.2007 номализовалась температура и стул. Катаральные явления уменьшились. Новых элементов не было с 6.04.2007

Выписан 16.04.2007 (на 9 день после появления последних элементов). Эпидемически не опасен.

Рекомендации:

1. Наблюдение у педиатра.

2. Консультация уролога.

Литература

1. Баранов А. А. – Детские болезни – Москва «ГЭОТАР-МЕД», 2002.

2. Гришкин И. Г. – Схема истории болезни – Ижевск, 1999.

3. Ермакова М.К., Кильдиярова Р.Р. – Объективное обследование ребенка – Ижевск, 2001.

4. Исаева Л. И. – Детские болезни – Москва «Медицина», 1993

5. Тимченко В. Н. – Инфекционные болезни у детей – СПб 2006

6. Учайкин В. Ф. – Руководство по инфекционным болезням у детей – Москва «ГЭОТАР-МЕД», 1999

7. Материал лекций

8. Разработки кафедры

Дата добавления: 2015-07-12