Практические рекомендации по применению ТГКС при лечении больных АтД

1. При прочих равных условиях отдавать предпочтение (особенно в педиатрической практике) нефторированным ТГКС (адвантан, латикорт, афлодерм, локоид, элоком), а при наличии вторичной инфекции – нефторированным ТГКС с антимикробным и антигрибковым компонентами (гиоксизон, кортомицетин, оксикорт, пимафукорт, деперзолон, микозолон).

2. На лицо, гениталии, паховые складки (особенно детям) отдавать предпочтение таким лекарственным формам, как эмульсия и лосьон. Избегать нанесения ТГКС на губы и веки (за исключением гидрокортизоновой глазной мази).

3. Желательно проводить терапию ТГКС короткими интермитирующими курсами. При длительном применении периодически производить замену химических групп ГКС.

1. Взрослым больным рационально начинать лечение с сильных ГКС (III-IV групп активности), но уже через 2-3 дня переходить на препараты средней силы (II группа активности).
2. Во избежание синдрома отмены не следует резко обрывать лечение, отмена должна быть постепенной, плавной (либо урежая частоту нанесения ТГКС, либо смешивая с индифферентным кремом, либо заменяя препаратами меньшей силы).
3. В детской практике следует начинать со слабых или средних ГКС с постепенным переходом на нестероидную основу.
4. Основной лекарственной формой при нанесении на туловище и конечности является крем или липокрем, при остром воспалении с мокнутием назначаются лосьоны (адвантан, латикорт, пимафукорт, элоком) либо эмульсии (адвантан, локоид), либо аэрозоли. Мази назначаются большим детям и взрослым на очаги выраженной инфильтрации и лихенизации и при отсутствии обострения. На очаги выраженной лихенизации у взрослых можно назначить мази под окклюзию (вощаная бумага, полиэтиленовая пленка).
5. При наличии вторичной инфекции используют ТГКС с антибактериальными и противогрибковыми компонентами (см. таблицу III и IV).
6. Индивидуальная программа применения различных лекарственных препаратов составляется с учетом оценки тяжести АтД. Решается вопрос о классе активности выбираемого препарата, рассчитывается время его применения и количество, прогнозируется его замена на менее активный с учетом меняющейся клинической картины.
7. Учитывая поливалентную сенсибилизацию у больных АтД любой топический препарат, в том числе и ТГКС первый раз наносят на ограниченный участок (обычно в области предплечья) и наблюдают за реакцией через 30-40 минут, 3-6 часов и 12-24 часа. При отсутствии усиления зуда, гиперемии, отека препарат можно применять.
8. Применение ТГКС категорически противопоказано на кожные проявления сифилиса, туберкулеза, неоплазм и вирусных заболеваний (герпес простой, опоясывающий, контагиозный моллюск, все виды бородавок). Нанесение ТГКС на очаги простого герпеса у больных АтД чревато развитием герпетиформной экземы Капоши. При присоединении герпетической инфекции у больных АтД применяются в первые дни противовирусные средства: «Зовиракс», «ВируМерц» (крем и гель), «Фенистил Пенцифир» гель, крем «Ацикловир», «Гевизож», оксолиновая мазь, «Полудан», «Алломедин» и другие (в течение 3-4 дней). Затем переходят на анилиновые краски и дезинфицирующие пасты с целью профилактики пиогенных осложнений.

При выборе формы ТГКС следует иметь в виду, что мази назначают при очень сухой коже, а также в ветреную или морозную погоду. На лицо следует наносить только эмульсии или лосьоны. Основной же формой для наружной терапии АтД является крем.

Препарат 4-ого класса активности («Дермовейт», «Хальцидерм») используется в исключительных случаях, поскольку уже после применения 20-30г отмечается супрессия функции коры надпочечников.

Относительно безопасными зарекомендовали себя производные гидрокортизона («Локоид», «Латикорт», «Пимафукорт») и преднизолона («Элоком», «Адвантан», «Афлодерм»). Эти препараты существуют в 3-4х лекарственных формах, что значительно расширяет их применение.

Локоид Липокрем является эмульсией, быстро впитывается в кожу, не оставляя пятен.

Локоид крем может использоваться на обширных поверхностях кожи с явлениями экссудации и острого воспаления, а также на участки с волосяным покровом. В форме эмульсии выпускается также «Адвантан», а в форме лосьона производятся «Латикорт» и «Элоком».

Данные препараты возможно применять относительное длительное время (до 4-х недель у детей и 6-ти недель у взрослых). Наиболее удобным является режим дозирования «Элокома» и «Адвантана» (1 раз в сутки), «Латикорт» и «Афлодерм» наносят на кожу 2 раза в сутки, а «Локоид» 1-3 раза, что способствует более гибкому подходу и режиму дозирования.

Топические ингибиторы кальционеврина (ТИК)

До настоящего времени в нашей стране разрешены к применению: «Элидел» (пимекролимус) крем 1%, «Протопик» (такролимус) мазь 0,03% для детей от 2 до 16 лет и 0,1% мазь для взрослых.

Основные свойства ТИК:

1. Блокируют продукцию противовоспалительных цитокинов Т-клетками.

2. Снижают высвобождение медиаторов воспаления, в том числе гистамина из тучных клеток и базофилов.

3. Ингибируют функцию Т-клеток. Эта способность у ТИК выше, чем у циклоспорина А.

4. Не только не усугубляют атрофию кожи, но даже восстанавливают толщину атрофированной (в результате применения ТГКС) кожи.

5. Повышают продукцию липидов и увеличивают уровень антимикробных пептидов, что способствует улучшению функций эпидермиса и дермы.

6. Снижают степень колонизации кожи золотистым стафилококком.

7. Всасываются кожей незначительно, абсорбция ТИК еще более снижается по мере продолжения лечения и улучшения кожного процесса.

Показанием к началу лечения ТИК являются самые разные симптомы АтД: появления покраснения и зуда кожи. Как «Элидел», так и «Протопик» назначаются 2 раза в день в течение 3-х недель, затем кратность снижается до 1 раза в день. Лечение продолжается до полного исчезновения симптомов (зуд значительно уменьшается уже через 3-7 дней).

При легкой и средней степени тяжести АтД и у маленьких детей (начиная с 3-х месячного возраста) рекомендован препарат «Элидел». При среднетяжелом и тяжелом течении у детей от 2 до 16 лет применяют мазь «Протопик» 0,03%, а у взрослых мазь «Протопик» 0,1%.

У детей и взрослых с частыми обострениями АтД (более 4-х раз в год) рекомендована поддерживающая терапия «Такролимусом» в виде нанесения препарата на участки кожи преимущественной локализации дерматоза 2 раза в неделю (например, во вторник и пятницу). Через 12 месяцев поддерживающей терапии решается вопрос о целесообразности ее продолжения.

В случаях недостаточной эффективности ТИК основной причиной считают длительное предшествующее лечение ТГКС высокого класса активности.

Терапевтическая эффективность 0,1% мази «Такролимуса» сопоставима с эффективностью ТГКС 3-его класса.

Дата добавления: 2015-07-12