Фамилия, и., о. больного ___ Отделение ____ Палата № _____ Лист № __

Наименование лечебного учреждения

____________________________________________________________________

Учебная история болезни

Стационарного пациента

для отделения «Лечебное дело»

Дата и время поступления ______________________________________________

Дата и время выписки __________________________________________________

Отделение _____________________________________ палата № ______________

Переведен в отделение _________________________________________________

Проведено койко-дней _________________________________________________

Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)

Группа крови __________________ Резус принадлежность ___________________

_____________________________________________________________________

Побочное действие лекарств (непереносимость) ___________________________

_____________________________________________________________________

(название препарата, характер побочного действия)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

1. Фамилия, имя, отчество ______________________________________________

_____________________________________________________________________

2. Пол _______________________________________________________________

3. Возраст ______________________ полных лет

4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть)

_____________________________________________________________________

(вписать адрес, указав для приезжих – область, район, нас. пункт, адрес родственников,

_________________________________________________________________________________

№ телефона)

_________________________________________________________________________________

5. Место работы, профессия или должность _____________________________________

_________________________________________________________________________________

(для учащихся – место учебы, для инвалидов – род и группа инвалидности, да, нет

_________________________________________________________________________________

(подчеркнуть)

_________________________________________________________________________________

6. Кем направлен больной ______________________________________________________

(название лечебного учреждения)

7. Доставлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет через ____________

часов после начала заболевания, получения травмы: госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть).

8. Диагноз направившего учреждения ____________________________________

_____________________________________________________________________

9. Диагноз при поступлении ____________________________________________

_____________________________________________________________________

10. Диагноз клинический: ______________________________________________

основной _______________________________________________________

осложнения _____________________________________________________

сопутствующие заболевания _______________________________________

11. Диагноз заключительный клинический ________________________________

Дата ___________________________________________________________

ЗАПИСЬ РЕЗУЛЬТАТОВ ИЗМЕРЕНИЙ ТЕМПЕРАТУРЫ, ДРУГИХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ПРОЦЕДУР

Фамилия, и., о. больного ___________________________________ Отделение ____________________ Палата № _________ Лист № ______

Год, месяц, число

День болезни

День пребывания в стационаре

П

Д

Т

У

В

У

В

У

В

У

В

У

В

У

В

У

В

У

В

У

В

У

В

У

В

У

В

У

В

У

В

У

В

У

В

У

В

У

В

У

В

У

В

У

В

У

В

У

В

У

В

Артериальное давление

Вес

Стол

Выпито жидкости

Суточн. кол-во мочи

Сут. кол-во мокроты

Стул

Ванна

Смена белья

Дата добавления: 2015-07-10