Студопедия
Случайная страница | ТОМ-1 | ТОМ-2 | ТОМ-3
АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатика
ИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханика
ОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторика
СоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансы
ХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника

Повреждения сосудов конечностей

Читайте также:
  1. F 06. Другие психические расстройства вследствие повреждения или дисфункции головного мозга, либо физической болезни.
  2. V. По характеру повреждения
  3. Ампутации верхних конечностей
  4. Ампутации конечностей при ишемии
  5. Ампутации нижних конечностей
  6. Аневризмы артерий верхних конечностей
  7. Варикозное расширение вен нижних конечностей

В мирное время на долю поврежде­ний магистральных сосудов верхних конечностей приходится 32,3 %, нижних конечностей — 58,8 % [Спи­ридонов А.А., Клионер Л.И., 1989; Покровский А.В. и др., 1997].

Клиническая классификация травм сосудов. Многообразие травм сосудов, полученных в мирное время, требует создания рациональной классифика­ции, на основании которой можно решать вопросы хирургической так­тики и избирать способы лечения. Подробную классификацию приво­дят М.И.Лыткин и В.П.Коломиец (1973).



А. Острая травма артерии без нару­шения анатомической непрерывности.

1. Травматическая дистония артерии:

а) артериальный спазм;

б) "артериальный ступор".

2. Контузия артерии:

а) без видимого нарушения целости
слоев стенки артерии;

б) с кровоизлиянием в стенку сосу­
да.

Б. Острая травма артерии с анато­мическими нарушениями стенки.

1. Колотые и резаные раны артерий:

а) касательная рана, не проникаю­
щая в просвет сосуда;

б) боковое повреждение стенки со­
суда;

в) сквозная рана с повреждением
обеих противостоящих стенок
сосуда;

г) неполный перерыв артерии;

д) полный перерыв артерии.

2. Разрывы артерий:

а) изолированные продольные и
поперечные разрывы внутренней
стенки;

б) разрывы внутренней стенки и
внешней оболочки;

в) полные разрывы всех слоев стен­
ки артерии.

3. Размозженные раны с дефектом ар­терии.

4. Огнестрельные раны артерий:

а) касательная рана, не проникаю­
щая в просвет сосуда;

б) слепое ранение, проникающее в
просвет сосуда;

в) сквозное ранение с разрушением
всех слоев противоположных
участков стенки сосуда;

г) перерыв артерии;

д) обширное разрушение сосуда.

5. Множественные смешанные пов­
реждения.

В 1984 г. НАШор и соавт. предло­жили классификацию, отражающую механизм травмы, характер клини­ческих проявлений и последствия травмы сосудов.

Открытое повреждение.

1. По механизму травмы:

• колотая;

• резаная;

• рубленая;

• размозженная;

• огнестрельная.

2. По характеру повреждения сосуда:

• касательное ранение, не прони­
кающее в просвет;


 

• боковое ранение;

• сквозное ранение;

• циркулярный перерыв сосуда с потерей части сосуда по протя­жению;

• циркулярный перерыв сосуда без потери части сосуда по протяже­нию.

3. По клиническим проявлениям:

• свежие ранения:

а) наружное кровотечение;

б) анемия;

в) шок;

г) ишемия;

д) гангрена конечности.

• осложненнные ранения:

а) пульсирующая гематома;

б) вторичное кровотечение;

в) нагноение гематомы.

4. По степени повреждения окружаю­
щих тканей:

• изолированные повреждения ар­
терии или вены:

а) одиночные;

б) множественные;

• сочетанное повреждение артерии
и вены.

Закрытое повреждение.

1. По механизму травмы:

• удар;

• сдавление;

• растяжение.

2. По характеру повреждения сосуда:

• ушиб сосуда без внутристеноч-ной гематомы;

• ушиб сосуда с внутристеночной гематомой;

• разрыв отдельных слоев сосуда;

• разрыв всех слоев стенки:

а) пристеночный;

б) циркулярный;

• размозжение всех слоев стенки;

• сдавление сосуда отломком кости или вывихнутым сегментом ко­нечности;

• прокол стенки сосуда костным отломком;

• отрыв боковой ветви от ствола сосуда.

3. По клиническим проявлениям:

• свежие повреждения:

а) шок;

б) артериальный спазм;

в) межмышечная гематома;

г) ишемия;

д) гангрена конечности;

• осложненные повреждения:

а) пульсирующая гематома;

б) контрактура в суставах пора­
женной конечности;



в) венозная или артериальная не­достаточность. 4. По степени повреждения окружаю­щих тканей:

• изолированное повреждение;

• сочетанное повреждение магист­рального сосуда и окружающих тканей или внутренних органов.

Последствия повреждений магистраль­ных сосудов:

• травматическая артериальная аневризма;

• травматическая артериовенозная аневризма (артериовенозный свищ);

• болезнь перевязанного сосуда;

• ишемическая (фолькмановская) контрактура.

К свежим относят повреждения, ко­торые диагностируют в первые 3 сут после травмы; к осложненным — по­вреждения, диагностируемые с конца 3-х суток в течение последующих 6 нед после травмы.

Несмотря на то что предложенная классификация является громозд­кой, она охватывает почти все вари­анты травмы сосудов, полученной в мирное время, и имеет практическое значение, так как облегчает выбор рациональной тактики и сопоставле­ние результатов лечения однородных групп больных.

Клинические признаки зависят от характера раны и размера поврежден­ных сосудов, наличия повреждений кости, нерва и обширности травмы мягких тканей, общего состояния больного, которое зависит от тяжес­ти кровопотери, наличия шока, сте­пени ишемии конечности.

При открытых повреждениях арте­рий первыми клиническими призна­ками являются кровотечение и про­явления выраженной анемии в виде бледности кожных покровов, сниже­ния артериального давления, тахи­кардии. У 50 % больных кровопотеря превышает 1000 мл и сопровождает­ся выраженными расстройствами ге­модинамики, особенно у больных с ранениями таких артерий, как под­ключичная, подвздошная и бедрен­ная. Более чем у половины больных с травматическими повреждениями


артерий клиническая картина острой кровопотери может быть объяснена не ранением артерии, а обширнос­тью травмы, что вводит врача в за­блуждение при постановке диагноза. Половину пострадавших с открыты­ми повреждениями артерий достав­ляют в больницы в состоянии шока, еще больше утяжеляющего состояние больного и маскирующего признаки ранения артерии. В таких ситуациях быстрое проведение трансфузион-ной терапии с кровезамещением и восстановлением объема циркулиру­ющей жидкости помогает выявить местные признаки травмы артерий.

Местные признаки открытого пов­реждения артерий: локализация ра­ны в проекции сосудов, наличие на­ружного артериального кровотече­ния, образование гематомы, явления ишемии конечности.

При неполном перерыве артерии кровотечение обычно бывает более длительным, чем при полном пере­рыве сосуда, когда оно может остано­виться вследствие сокращения арте­рии, заворачивания интимы внутрь с последующим тромбозом просвета, чему способствует развивающаяся гипотония. Отсутствие кровотечения не исключает возможности повреж­дения магистральной артерии.

При повреждении артерии часто от­мечают наличие пульсирующей при­пухлости. При этом напряженная пульсирующая гематома бывает огра­ниченной, расположенной по ходу со­суда. Диффузная гематома, не имею­щая четких границ, не характерна для ранения артерии. Важный и на­иболее частый признак повреждения артерии — отсутствие или ослабле­ние пульса на сосудах, находящихся дистальнее зоны повреждения.

Патогномоничным симптомом повреждения артерии с образовани­ем пульсирующей гематомы являет­ся систолический шум над ней, од­нако этот симптом обычно появляет­ся на 2—3-й день после ранения.

У 80 % пострадавших отмечают признаки недостаточности крово-



снабжения конечности в виде ише-мических болей и нарушений чувс­твительности.

Неотъемлемой частью алгоритма обследования больных с поврежде­ниями магистральных сосудов долж­но являться ультразвуковое исследо­вание. При допплерометрии измере­ние давления следует проводить на различных уровнях для определения градиента давления в контралате-ральной области (рис. 11.12).

В норме градиент давления не превышает 20 мм рт.ст., градиент давления от 20 до 30 мм рт.ст. счи­тают пограничным, и градиент более 30 мм рт.ст. можно считать патоло­гическим, указывающим на пораже­ние артерий на уровне измерения.

При повреждении артерий лечение в первую очередь должно быть на­правлено на спасение жизни постра­давшего, затем на сохранение жизне­способности и восстановление нор­мальной функции конечности.

Даже при небольших повреждениях и ранениях в проекции сосудов дейс­твия хирурга должны быть активны­ми и экстренными. Главное для спа­сения жизни пострадавшего — оста­новить кровотечение. Этого можно добиться следующими способами:

• пальцевым прижатием артерии проксимальнее или на уровне места повреждения;

• наложением асептической давя­щей повязки на место кровотечения;

• тампонадой раны в сочетании с давящей повязкой;

• наложением жгута;

• перевязкой артерии;

• наложением кровоостанавлива­ющих зажимов.

Тампонада раны как способ пред­варительной или окончательной ос­тановки кровотечения должна быть ограничена вследствие того, что она зачастую не выполняет своей функ­ции, способствует инфицированию раны и продолженному тромбозу. Од­нако для спасения жизни пострадав­шего тампонадой раны не следует пренебрегать. Эффективность там-


Рис. 11.12. Уровни измерения систоли­ческого артериального давления при трав­ме магистральных сосудов конечностей.

понады зависит от правильного ее выполнения. Чем ближе находится тампон к месту повреждения вены в ране и чем он плотнее, тем быстрее будет достигнут желаемый результат. Особенно это положение касается тех случаев, когда повреждение нахо­дится на задней стенке сосуда, а там­понируют рану с его передней повер­хности. Важным моментом в этой ситуации является одновременное наложение давящей повязки.

Более надежным способом являет­ся наложение кровоостанавливающе­го зажима с оставлением и фиксаци­ей его в ране. Однако выполнение этой манипуляции чревато поврежде­нием близлежащего нервного ствола, раздавливанием стенки магистраль­ного сосуда на большом протяжении. Эти обстоятельства должны ограни-



чивать применение зажимов, не пред­назначенных для остановки кровоте­чения. В таких ситуациях целесооб­разно использовать атравматический сосудистый зажим, предложенный M.De Bakey, имеющий микрозубча­тую поверхность (прямой, угловой, Satinsky, изогнутый). Для пережатия небольших сосудов лучше использо­вать зажимы-"бульдоги".

По возможности следует избегать наложения жгута, так как он приво­дит к тотальной ишемии конечности. Кроме того, жгут является сильным шокогенным фактором и увеличивает опасность инфекционных осложне­ний в ране. Неправильно наложенный жгут приносит больше вреда, чем пользы. Жгут необходимо наклады­вать возможно ближе к месту ране­ния сосуда на конечность, защищен­ную мягкой подкладкой. Необходимо снимать его каждый час, производя в это время для остановки кровотече­ния пальцевое прижатие артерии. Жгут должен быть наложен настоль­ко туго, насколько этого достаточно для остановки кровотечения. При ра­нениях вен недостаточно туго нало­женный жгут усиливает кровотечение.

Частота развития гангрены конеч­ности после перевязки магистральных артерий зависит от калибра повреж­денного сосуда и уровня его перевяз­ки, общего состояния пострадавше­го, степени повреждения окружаю­щих тканей, величины кровопотери, тяжести шока и т.д. Значение каждо­го из этих факторов для исхода лече­ния раненых показано в работах, ос­нованных на опыте Второй мировой войны [Петровский Б.В., 1949; Лыт-кин М.И. и др., 1975; De Bakey M, Simeone, 1946; Pratt, 1954, и др.].

На нижней конечности наиболее опасна перевязка бедренной артерии проксимальнее отхождения глубокой артерии бедра и подколенной артерии, лигирование которых сопровождает­ся развитием гангрены в 81 и 72,5 % наблюдений соответственно. На верх­ней конечности гангрена часто раз­вивается после перевязки плечевой


артерии выше отхождения ее глубо­кой ветви (56 %) и после перевязки подмышечной артерии (43 %). Эти уровни повреждения сосудов счита­ются критическими при решении вопроса о лигировании. Уровень пе­ревязки отдельных артерий также имеет большое значение для исхода лечения. Так, при перевязке подко­ленной артерии в проксимальной и средней ее трети результаты лечения лучше, чем при перевязке ее в дис-тальном отделе ниже отхождения ветвей к коленному суставу [Кова-нов В.В., 1957].

Значительное повреждение мяг­ких тканей увеличивает число небла­гоприятных исходов при перевязке сосудов.

Сосуд следует перевязывать как можно ближе к месту повреждения, так как при этом сохраняется боль­шее число функционирующих кол-латералей, обеспечивающих жизне­способность конечности. Кроме того, наложение лигатуры в непосредс­твенной близости к месту травмы со­суда позволяет избежать значитель­ного диастаза между его концами, что способствует выполнению вос­становительной операции. Если пе­ревязка сосуда служит временной мерой, не следует при боковом ране­нии сосуда его пересекать. Перевяз­ка поврежденного сосуда в ране не всегда выполнима, и возникает необ­ходимость лигировать сосуд на про­тяжении. Однако следует помнить, что такой способ не всегда является надежным и кровотечение из концов поврежденного сосуда может возоб­новиться.

На наш взгляд, лигирование сосу­да можно выполнять только по стро­гим показаниям. К ним относятся крайне тяжелое состояние больного, когда нельзя тратить время на восста­новительную операцию; вторичное аррозионное кровотечение из сосуда в гнойной ране; повреждение сосуда, осложнившееся гангреной конеч­ности; повреждение сосудов, не име­ющих функционально важного зна-



чения в кровообращении (например, ягодичных артерий), или одной из артерий предплечья или голени. Сле­дует отметить, что все перечислен­ные показания к перевязке сосуда не являются абсолютными и во многом зависят от опыта хирурга и правиль­ной оценки состояния пострадавше­го. Перевязка сосуда может быть вы­полнена как временная мера для то­го, чтобы в ближайшие часы после травмы произвести повторную опе­рацию с целью восстановления ма­гистрального кровотока.

Лигирование артерии может быть не только причиной возникновения выраженной ишемии конечности, но и более опасного "синдрома включе­ния" после восстановления проходи­мости магистральных сосудов. При­менение временного протезирования позволяет остановить кровотечение, восстановить регионарную гемоди­намику, предотвратить необратимые изменения в поврежденной конеч­ности и создает благоприятные усло­вия для выполнения операции, со­храняющей конечность.

Временное протезирование (шун­тирование) может быть внутренним, наружным (внешним) и боковым. В качестве протезов могут приме­няться трубки, внутренняя поверх­ность которых имеет силиконовое покрытие. Подобному требованию соответствуют трубки от системы для одноразового переливания крови. Трубка должна быть введена в про­свет поврежденного сосуда на глуби­ну 2—3 см и фиксирована тонкой ли­гатурой как можно ближе к краю поврежденного сосуда. В настоящее время методикой временного проте­зирования сосудов должен владеть каждый хирург, оказывающий экс­тренную помощь пострадавшим.

Показания к восстановительным операциям на артерии зависят от жиз­неспособности конечности, которая не обязательно определяется време­нем, прошедшим с момента травмы. Имеют значение локализация и ха­рактер ранения, возможность колла-


терального кровообращения, состоя­ние гемодинамики и микроциркуля­ции. Результаты восстановительных операций хуже, если после травмы прошло больше 6 ч [Покровский А.В. и др., 1997].

При ранениях артерии выполняют первичную хирургическую обработку раны и восстанавливают целостность сосуда. Для ревизии сосудистого пуч­ка следует широко рассекать мягкие ткани. В сомнительных случаях не­обходимо использовать интраопера-ционную ангиографию. Хирург в любых ситуациях должен стремиться к выполнению восстановительной операции на сосудах. Противопока­занием к реконструктивной опера­ции на сосудах, особенно с исполь­зованием синтетических материалов, является гнойная инфекция в ране [Князев М.Д., Белорусов О.С., 1975]. В инфицированной ране может воз­никнуть вторичное аррозионное кро­вотечение. В подобных ситуациях имеются показания к экстраанатоми­ческому шунтированию, т.е. восста­новлению кровообращения в ишеми-зированном регионе за счет шунтиро­вания кровотока из магистральной артерии, кровоснабжающей другой сосудистый бассейн, путем проведе­ния сосудистого эксплантата вне по­лостей организма (сонно-подключич­ное, подмышечно-бедренное, пере­крестное бедренно-бедренное и т.д.).

Операцию при повреждении арте­риальных сосудов начинают с выде­ления артерии проксимальнее и дис-тальнее места повреждения и нало­жения на нее сосудистых зажимов. При наличии обширной гематомы, особенно с признаками пульсации, проксимальный конец артерии сле­дует выделить на протяжении и взять на держалку или турникет. За­тем производят тщательную ревизию сосудов в ране.

Если травма закрытая, то, исполь­зуя соответствующий поврежденно­му сосуду типичный доступ, обнажа­ют сосудистый сегмент и после оста­новки кровотечения осуществляют


 


36 - 4886



тщательную ревизию поврежденного сосуда. При ревизии необходимо оп­ределить протяженность поврежде­ния, наличие и величину тромба, со­стояние окружающих тканей. Если имеется подозрение на повреждение внутренней оболочки сосуда, необ­ходимо произвести частичную или циркулярную артериотомию и реви­зию. Если повреждение сосуда со­провождается тромбозом, необходи­мо выполнить тромбэктомию из проксимального и дистального кон­цов сосуда до получения удовлетво­рительного анте- и ретроградного кровотока. Тромбы, как правило, удаляют баллонными катетерами ти­па Фогарти, из мелких сосудов (и у детей) — катетерами типа Грюнцига. Все манипуляции, начиная с первого этапа, следует проводить после вве­дения 5000 ЕД гепарина для профи­лактики вторичного тромбоза пов­режденного сосуда. Восстанавливают целостность сосуда чаще всего боко­вым или циркулярным швом. Так, при боковых (пристеночных) ране­ниях без размозжения стенки сосу­дов накладывают шов в поперечном или продольном к оси сосуда на­правлении; если он суживает просвет сосуда, то на рану в его стенке целе­сообразно наложить аутовенозную заплату. При ранениях стенки крове­носных сосудов, занимающих 1/2 ок­ружности и более, целесообразно его полностью пересечь и наложить цир­кулярный сосудистый шов. При пол­ном разрыве сосуда и незначитель­ном размозжении краев последние должны быть экономно резецирова­ны и соединены при помощи цирку­лярного шва.

Для сшивания кровеносных сосу­дов можно использовать механичес­кий шов. С этой целью применяют сосудосшивающие аппараты АСЦ-4, АСЦ-8, АСЦ-15, АСЦ-84, которые позволяют накладывать циркуляр­ный механический шов на сосуды диаметром от 1,5 до 20 мм. Для анас­томоза по типу конец в бок созданы аппараты УСЦ-3, УС-18; для нало-


жения линейного шва — набор одно-скобочных аппаратов СМТ и много­скобочных аппаратов АЛШ-20.

Применение сшивающих аппаратов возможно при соединении артерий конечностей малого калибра. Меха­нический шов создает благоприят­ные условия для роста сосуда в зоне анастомоза у детей [Волколаков Я.В., Тхор С.Н., 1979]. Несомненным до­стоинством механического шва яв­ляется его устойчивость к инфекции [Вилянский М.П., 1968; Новиков Ю.В. и др., 1980, 1984].

К недостаткам механического со­судистого шва относятся ограничен­ные возможности его применения при склерозе артерий, глубоких ра­нах и невозможности мобилизовать концы сшиваемого сосуда на необхо­димую длину. Видимо, этим можно объяснить, что при всех достоинс­твах механического шва более широ­ко применяют ручной шов.

Если имеется расхождение концов поврежденного сосуда, то перед на­ложением анастомоза сосуд следует достаточно мобилизовать и перевя­зать мелкие ветви. При значитель­ном диастазе концов сосуда (более 3—5 см) показана реконструктивная операция пластического замещения дефекта аутовенозным транспланта­том или синтетическим сосудистым протезом. При подозрении на инфи­цирование раны допустимо приме­нение аутовенозного трансплантата. Лучшим материалом для реконс­трукции сосудов в экстренных ситу­ациях следует признать собственную вену пострадавшего (большая под­кожная вена бедра или подкожная вена плеча). При выделении аутовены необходимо минимизировать травму ее стенки и тщательно перевязать все ветви. Диаметр аутовенозного транс­плантата должен превышать диаметр принимающего сосуда примерно в 1,5 раза. Перед вшиванием аутовену реверсируют для устранения препятс­твия кровотоку со стороны венозных клапанов. В ряде случаев допустимо гидравлическое блокирование.


При наложении анастомозов меж­ду артериями среднего калибра целе­сообразно пересечение сосудов в ко­сом направлении для увеличения просвета соустья.

Восстановительные операции на поврежденных сосудах при ишемии конечности имеют свои особенности. У таких больных возникает необходи­мость фасциотомии. Это обусловлено тем, что после реваскуляризации ко­нечности, как правило, развивается отек мягких тканей. Появление мас­сивного отека приводит не только к сдавлению мелких сосудов и нару­шению микроциркуляции, но может сопровождаться нарушением крово­тока в магистральных сосудах, что не­редко влечет за собой некроз мышц. Показаниями к фасциотомии, по на­шему мнению, служат ишемия ко­нечности, продолжающаяся более 6 ч, сочетанные сосудисто-костные и ар-териовенозные повреждения, а так­же все восстановительные операции, после которых жизнеспособность конечности сомнительна.


Дата добавления: 2015-10-21; просмотров: 124 | Нарушение авторских прав


Читайте в этой же книге: Закрытая травма сердца | Травма грудной аорты и ее ветвей | Операции на брюшной аорте и ее ветвях | Особенности хирургической тактики при повреждениях магистральных вен | Основные принципы оказания помощи при сочетанных повреждениях кровеносных сосудов | Хирургическая тактика при травматических аневризмах | Хирургическая тактика при ятрогенных повреждениях сосудов | Особенности послеоперационного периода у больных с травмой сосудов | Огнестрельные ранения и повреждения сосудов конечностей | Классификация ранений и закрытых повреждений кровеносных сосудов |
<== предыдущая страница | следующая страница ==>
Организация неотложной помощи при повреждении магистральных сосудов| Повреждения сосудов шеи

mybiblioteka.su - 2015-2024 год. (0.014 сек.)