Студопедия
Случайная страница | ТОМ-1 | ТОМ-2 | ТОМ-3
АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатика
ИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханика
ОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторика
СоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансы
ХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника

Опухоли сосудов

Читайте также:
  1. Гетерогенность эндотелиальных и гладкомышечных клеток сосудов
  2. Д. Опухоли у детей: 1) этиология, 2) классификация, 3) структура и частота опухолей детей, 4) особенности детских опухолей, 5) значение наследственности и наследственные синдромы.
  3. Доброкачественные опухоли носа
  4. Злоба подобна ране, которую можно залечить любовью. Зло подобно раковой опухоли, которую следует удалить из тела, иначе она все уничтожит.
  5. Злокачественные опухоли носа и околоносовых пазух
  6. Злокачественные опухоли носа и околоносовых пазух. Клиника, диаг-ка, лечение.
  7. Зрелоклеточные лимфатические опухоли

Новообразования мягких тканей представляют еще малоизученный раздел онкологии. Особенно это от­носится к сосудистым опухолям: до­статочно сказать, что в 28—32 % слу­чаев гистогенез злокачественных со­судистых опухолей мягких тканей остается невыясненным.

Это объясняется, во-первых, про­тиворечивыми представлениями об источнике роста, что в свою очередь связано с отсутствием единого пони­мания о развитии и регенерации сосу­дов; во-вторых, разнообразием мор­фологических вариантов сосудистых опухолей; в-третьих, нечеткими клас­сификацией и терминологией.

Согласно данным литературы, ис­точником роста сосудистых опухолей могут быть все элементы сосудистой стенки: эндотелий, мышечные клетки, перициты, гломусные клетки, ангио-бласты сосудистой мезенхимы. Сосу­дистые опухоли относятся к внеор-ганным опухолям мягких тканей из производных мезенхимы. Такое вы­деление целесообразно в связи с многообразием видов этих опухолей, трудностью их дифференциальной диагностики, разработкой рациональ­ных методик обнаружения и тактикой лечения. Термином "мягкие ткани" обозначают ткани, которые покры­вают скелет и заполняют забрюшин-ное пространство, средостение и ор­биту. Объединение в группу опухо­лей мягких тканей скорее основано на


анатомо-топографических признаках, чем на общности их гистогенеза.

Злокачественные опухоли мягких тканей являются сравнительно редкой формой и составляют всего 0,8—2,6 % от числа всех новообразований чело­века. Вероятно, это связано с низкими регенеративными и пролиферативны-ми потенциями мезенхимы.

Злокачественные образования мяг­ких тканей нередко именуют саркома­ми. Этот термин удобен, краток и чет­ко отличается от термина "рак", кото­рый относится ко всем опухолям эпи­телиального происхождения. Хотя, по мнению некоторых морфологов, он не совсем точен, им широко пользуются в литературе. Вместе с тем ряд авторов избегают термина "ангиосаркома" и считают, что под злокачественными опухолями сосудистой ткани следует понимать ряд новообразований, обоз­начаемых различными терминами — в зависимости от источника роста. Учи­тывая, что степень клеточной апла­зии в некоторых злокачественных опухолях сосудистого происхожде­ния бывает настолько выраженной, что подчас трудно, а иногда невоз­можно определить источник роста, их определяют как "недифференциро­ванная саркома, богатая сосудами".

Следует отметить, что до настоя­щего времени не удается провести четкой границы между группой зло­качественных и доброкачественных сосудистых опухолей, так как сущес­твуют формы пограничные, полузло-



качественные (ангиолейомиома про-лиферирующая, ангиоперицитома, дифференцированная), которые, об­ладая местным инфильтрирующим ростом, отличаются высокими по­тенциями к рецидивам, в то же вре­мя крайне редко дают метастазы. В этом отношении сосудистые опухо­ли представляют значительные труд­ности для клиницистов и морфологов, так как даже при явно зрелом добро­качественном строении они способ­ны повторно давать местные рециди­вы, что является одним из признаков злокачественности.



Зрелые доброкачественные сосу­дистые опухоли — гемангиомы и лимфангиомы были известны очень давно как самые частые формы опу­холей раннего детского возраста. Де­тально изучать злокачественные опу­холи сосудистого генеза начали срав­нительно недавно. В 1942—1943 гг. известный американский патолог A. Stout описал два типа злокачест­венных сосудистых опухолей: геман-гиоэндотелиому, исходящую из эн­дотелия сосудистой стенки, и геман-гиоперицитому — из перицитов адвентициального слоя.

В целом частота ангиосарком не­велика, однако они занимают по час­тоте 2-е место среди всех сарком мяг­ких тканей (12,0—20,1 % случаев).

Вопросам классификации и тер­минологии опухолей мягких тканей придается большое значение. Среди ряда классификаций, не лишенных недостатков, в настоящее время ис­пользуется классификация Между­народного противоракового союза, построенная по гистогенетическому принципу. Согласно этой классифи­кации, сосудистые опухоли подраз­деляют на капиллярную гемангиому, кавернозную гемангиому, артериаль­ную гемангиому, лимфангиому, ге-мангиоперицитому, злокачественную гемангиоэндотелиому, злокачествен­ную гемангиоперицитому и геморра­гическую саркому (Капоши).

Загрузка...

Половой предрасположенности к развитию сосудистых опухолей не

31 - 4886


наблюдается, хотя некоторые авторы (А.И.Раков) отмечают, что саркомы чаще встречаются у мужчин (соотно­шение 3:2), другие (К.В.Даниель-Бек, АЛ.Колобяков) — у женщин (соотно­шение 5:4). Ангиосаркомы преимуще­ственно возникают у больных в воз­расте до 40 лет (около 80 %). Низко-дифференцированные типы, как пра­вило, встречаются у лиц моложе 30 лет.

Многочисленные теории этиоло­гии злокачественных опухолей до на­стоящего времени не дают исчерпыва­ющего объяснения причин бластома-тозного роста, в том числе сосудистых опухолей. Не исключена вероятность развития некоторых из них на почве дисэмбриоплазий или пролиферации камбиальных элементов отдельных тканей [Раков А.И., 1962].

В литературе представлены описа­ния развития сарком мягких тканей в эксперименте под влиянием раз­личных канцерогенных воздействий (бензпирен, кунжутное масло). Име­ются редкие наблюдения возникнове­ния сарком мягких тканей различного гистогенеза на местах, ранее подвер­гнутых облучению, причем всегда спустя длительный срок после лучево­го воздействия, и в зонах выраженных трофических послелучевых измене­ний. Эти наблюдения свидетельству­ют о том, что канцерогенные факторы (химические и ионизирующие) могут служить причиной злокачественных опухолей не только эпителиальной, но и мезенхимальной природы.

Развитию сарком может предшес­твовать травма, в частности огне­стрельная, хроническое воспаление, предшествующие доброкачественные опухоли. По-видимому, в основе ме­ханизма развития злокачественной опухоли лежат длительно существу­ющие изменения в тканях, по выра­жению И.В.Давыдовского, "патоло­гическая регенерация мезенхимы".

Весьма спорна роль однократной механической травмы как фактора, способствующего развитию злокачест­венных опухолей мягких тканей. Оче­видно, травма является лишь реали-


зующим фактором, стимулирующим рост и клинические проявления уже существующего опухолевого зачатка. Эта точка зрения находит подтвержде­ние у значительной группы больных, имевших интервал между травмой и появлением опухоли всего несколько месяцев, максимум 1—1,5 года.

В редких клинических наблюдени­ях период от момента травмы до по­явления опухоли достигает 5—10 и даже 20 лет. По-видимому, как и при хроническом воспалении, однократ­ная механическая травма способству­ет возникновению очага длительной патологической регенерации, след­ствием чего и является возникнове­ние саркомы.

Механизм развития сарком мягких тканей на фоне длительно существу­ющей доброкачественной опухоли встречается крайне редко, и многие авторы опровергают подобную воз­можность.

Первичная множественность зло­качественных ангиосарком наблюда­ется в двух вариантах. Наиболее ред­кий — местная (или регионарная) множественность, когда последова­тельно (метахронно) возникают но­вые опухоли, но не вблизи послео­перационного рубца, как проявле­ние рецидива, а в отдалении от него. Клинически это может проявляться возникновением опухоли на стопе, затем на голени или бедре и ягодице (3—5 узлов и более).

Самым частым проявлением мно­жественности ангиосарком является повторное рецидивирование, когда после неоднократных радикальных иссечений опухоли в данной области возникают новые и новые рецидивы за счет оставшихся множественных опухолевых зачатков-сателлитов. По-видимому, проявления первичной множественности злокачественных опухолей мягких тканей свидетельс­твуют о мультицентричности зачат­ков опухоли в данной зоне или о ка­ких-то общих гормонально-обменных нарушениях в организме, создаю­щих своего рода предрасположен-


ность к опухолевому росту. Опреде­ленное место в патогенезе некоторых форм злокачественных сарком мяг­ких тканей занимают дисэмбриопла-зии — дистопированные зачатки не­дифференцированной мезенхимы, из которых также при условии наруше­ний общей корреляции в организме развиваются злокачественные опухо­ли. Не исключены возможное влия­ние экзо- и эндогенных факторов, роль вирусов и других известных факторов канцерогенеза.

Морфологическая классификация.До настоящего времени не существует достаточно полной и общепризнан­ной морфологической классифика­ции сосудистых опухолей [Смолья-нинов А.В., 1969; Вихерт A.M., Га-лил-Оглы Г.А., Порошин К.К., 1969; Петрова А.С., Соколова В.К., 1974; Даниель-Бек К.В., Колобяков А.А., 1979].

Наиболее полную классификацию сосудистых опухолей дает Stout (1953). По его мнению, нельзя называть все злокачественные сосудистые опухо­ли ангиосаркомами, так как гистоло­гически они выглядят по-разному. Поэтому он выделяет гемангиоэндо-телиому, происходящую из эндоте-лиальных клеток, и злокачественную гемангиоперицитому. Саркому Ка­лоши считают специализированной опухолью невыясненной этиологии, которая отличается специфической картиной роста.

Опухоли разделяют на зрелые (доб­рокачественные), которые обычно возникают у детей, и незрелые (злока­чественные), чаще поражающие лиц старшего или пожилого возраста. При выраженной степени аплазии сосу­дистые опухоли не удается отнести к тому или иному морфологическому варианту, и тогда их именуют общим термином "ангиосаркомы".

Макроскопически ангиосаркомы мало отличаются от других сарком. Это опухоли серо-розового или буро­го цвета, относительно плотные, не­редко с видимым инфильтрирующим ростом в окружающие ткани, хотя



могут быть заключены в ложную капсулу.

По данным микроскопической картины, ангиоэндотелиома (геман-гиоэндотелиома) сформирована из множества атипичных капилляров с пролиферацией атипичных эндоте-лиальных клеток, которые в виде комплексов или значительных скоп­лений выполняют просвет сосудов. Более зрелые варианты ангиосарком сходны с капиллярной ангиомой, ме­нее зрелые нередко попадают в груп­пы неклассифицируемых сарком.

Гемангиоперицитома, развиваю­щаяся из видоизмененных гладко-мышечных клеток адвентиции сосу­да — перицитов Циммермана, состоит из значительного количества ново­образованных сосудов, вокруг кото­рых располагаются удлиненные или более округлые клетки (перициты) с разной степенью полиморфизма и атипии. В отличие от ангиоэндоте-лиом при гемангиоперицитомах эндо­телий сосудов и их просвет не вовле­чены в опухолевый рост, и опухоль не имеет капсулы. В анаплазированных формах нередко стирается перицитар-ное строение, нарастает полиморфизм клеток, которые частично еще остают­ся расположенными вокруг сосудов, а частично лежат беспорядочно.

Гистологически ангиосаркомы со­стоят из круглых, веретенообразных, реже полиморфных клеток с выра­женной аплазией. Дифференциро­вать их от других видов сарком часто не представляется возможным. Од­нако характерной основой выделения ангиосарком из общего числа злока­чественных опухолей сосудистого происхождения является способ­ность ее образовывать сосуды.

Цитологически ангиогенные сар­комы имеют характерную микроско­пическую картину. Наличие округ­лых или овальных клеток, располо­женных ветвящимися скоплениями, с крупными ядрами и пестрым рас­пределением хроматина в них, а так­же большое число сосудов в пунктате составляют те особенности цитоло-


гических картин, по которым может быть установлен диагноз сосудистой саркомы. Цитологически провести дифференциальный диагноз различ­ных форм сосудистых сарком очень трудно, хотя имеются некоторые ха­рактерные морфологические особен­ности. Так, при ангиосаркоме клетки меньше, ядра окрашиваются более гиперхромно. При гемангиоперици-томе обращают на себя внимание бо­лее крупные клетки с довольно не­жным рисунком хроматина в ядрах. Расположение же клеток вокруг со­судов в виде муфт встречается как при ангиосаркоме, так и при геман-гиоперицитоме.

Метастазирование.Злокачествен­ные ангиосаркомы склонны мета-стазировать как лимфогенным, так и гематогенным путем. Метастазирова­ние в регионарные лимфоузлы отме­чается в 40—45 % случаев. Немало­важное значение при этом имеют та­кие факторы, как расположение опухоли вблизи лимфатического ба­рьера, а также прорастание и изъяз­вление кожных покровов. Поражение лимфатических узлов является край­не неблагоприятным признаком, так как в 60 % случаев сочетается с отда­ленными метастазами и является проявлением генерализации опухо­левого процесса.

Гематогенные метастазы ангиосар­комы наблюдаются в 80—88 % слу­чаев, чаще всего метастазирование происходит в легкие; при этом редко метастазы бывают солитарными. Как правило, спустя 3—6 мес после обна­ружения одиночного метастаза при повторном рентгенологическом ис­следовании больного выявляются множественные метастатические оча­ги. Следовательно, возможности ра­дикального излечения после удале­ния одиночного метастаза в легком крайне ограничены. Установление показаний к удалению метастаза в легком оправдано только при дина­мическом контроле спустя несколь­ко месяцев после его первичного вы­явления.


 


31*



Значительно реже гематогенное метастазирование происходит в кос­ти (6 %), печень (3 %), подкожную жировую клетчатку туловища и ко­нечностей (3 %).

В 30 % гематогенное метастазиро­вание ангиосарком имеет характер генерализации процесса с одновре­менным поражением внутренних ор­ганов, костей, лимфатического аппа­рата и подкожной жировой клетчатки.

Клиническая картина.Основной жалобой больных является наличие опухоли. Примерно в 66 % случаев опухоль является первым и един­ственным признаком болезни. Боле­вые ощущения отмечают всего 30— 33 % больных, причем более чем у половины из них боли сочетаются с появлением опухоли и лишь у мень­шинства являются первым симпто­мом, который предшествует ее появ­лению.

Боли тупого, ноющего характера обычно возникают только при давле­нии на опухоль или при ее пальпа­ции. Болевой синдром связан с тем­пом роста опухоли и ее локализаци­ей. При близости опухоли к суставу боли усиливаются во время движе­ний, а при прорастании в кости при­нимают постоянный характер, но, как правило, не дают типичных для первичных сарком костей обостре­ний в ночное время. Если опухоль располагается вблизи крупных не­рвных стволов и сплетений, боли становятся интенсивными и разви­вается типичная картина неврита или плексита с сильными иррадии-рующими болями. Однако, как пра­вило, интенсивность болей при со­судистых саркомах невелика, и этот признак не имеет определяющего значения.

Темп роста опухоли может варьи­ровать от очень медленного, едва за­метного для больного, до бурного, с быстрым увеличением ее размеров.

Соответственно темпу роста выде­ляют 4 варианта:

▲опухоль обладает очень быстрым, бурным ростом, достигает в течение


нескольких месяцев значительных размеров (примерно у 20 % больных);

▲темп роста опухоли менее бур­ный, но прогрессирующий; в тече­ние 1—2 лет опухоль увеличивается в 2—3 раза по сравнению с первона­чальным размером; этот наиболее ти­пичный для ангиосарком темп роста встречается более чем у 30 % больных;

▲ скачкообразный рост опухоли, когда медленно растущая или почти не изменяющаяся в размерах на про­тяжении многих лет опухоль начинает быстро увеличиваться; подобный ва­риант наблюдается у 30 % больных;

▲на протяжении всего срока су­ществования опухоль обладает мед­ленным ростом, торпидным течением; такой нехарактерный для злокачест­венных опухолей рост не является редкостью и наблюдается в 20 % слу­чаев.

От темпа роста опухоли зависят сроки обращения больных к врачу. Более 60 % из них обращаются за по­мощью и получают лечение в тече­ние первого года, в то же время более 10 % больных начинают лечение спус­тя 5 лет и более после обнаружения опухоли.

Физикальное обследование.Ангио-саркомы могут возникать в любых частях тела, однако в 60—75 % лока­лизуются на конечностях, причем на нижних в 2 раза чаще, чем на верх­них. Локализация опухоли на бедре наблюдается в 45 % случаев. При­мерно с той же частотой ангиосарко-мы возникают на туловище. К ред­ким, но возможным локализациям относятся волосистая часть головы, кисть, стопа, область промежности. Сравнительно редко ангиосаркомы развиваются на шее, а на грудной стенке наиболее часто поражают под­ключичную область и область лопат­ки (надостная ямка). Опухоль обычно располагается в толще тканей.

Частота опухолей на конечностях уменьшается от проксимальных от­делов к дистальным. На бедре пре­имущественно поражаются перед-невнутренняя и задняя поверхности.



На голени, плече и предплечье по­добной избирательности не отмеча­ется. Следует отметить, что ангио-саркомы очень редко локализуются вблизи суставов.

Изменения кожи не являются ха­рактерными для ангиосарком. Такие признаки, как расширение подкож­ных вен, багрово-цианотичная ок­раска и инфильтрация кожи, равно как и ее изъязвление, являются отно­сительно поздними и характерны для бурно растущих опухолей (25 % слу­чаев). В одних наблюдениях кожа на­пряженная, блестящая, но сохраняет нормальную окраску, в других — при­обретает багрово-цианотичный цвет, становится инфильтрированной и сращенной с поверхностью опухоли. При наличии изъязвления на повер­хности кожи разрастаются фунгоз-ные, грибовидные опухолевые мас­сы. Чаще прорастание кожи опухо­лью наблюдается при поверхностном ее расположении, особенно при ре­цидивах. Изъязвление с последую­щим экзофитным ростом может быть спровоцировано предшествующим рассечением ее или биопсией.

Одним из характерных, но не па-тогномоничных признаков является расширение подкожных вен над опу­холью (примерно 20 % случаев). Оно возникает при больших бурно расту­щих опухолях с усиленным кровооб­ращением и местным затруднением оттока. Местное повышение темпе­ратуры кожи над опухолью является одним из классических признаков ее злокачественности.

Форма, контуры и размеры опухо­лей не имеют каких-либо специфи­ческих черт. Как правило, ангиосар-комы имеют овоидную форму. При­мерно у половины больных имеются довольно четкие границы опухоли, что противоречит представлениям о злокачественном росте и затрудняет дифференциальный диагноз с доб­рокачественными опухолями. Обла­дая инфильтрирующим ростом, ан-гиосаркомы часто окружены подо­бием капсулы, которая формируется


за счет десмопластической реакции и уплотнения окружающих тканей (ложная капсула). Это и придает опу­холи относительную четкость границ и округлую форму. Размеры опухо­лей обычно не превышают 12—18 см. Поверхность и консистенция ангио­сарком не имеют характерных отли­чительных черт. С одинаковой час­тотой опухоли имеют бугристую или гладкую поверхность, консистенция их различная: от хрящевидной, дере­вянисто-плотной до мягкоэластич-ной или неравномерной. При распаде в центре опухоли отмечается флюк­туация. Симптом ложной флюктуа­ции обнаруживают в случаях ослиз-нения опухолей. Однако чаще всего ангиосаркома имеет плотную или плотно-эластическую консистенцию. Для ангиосарком типично глубокое расположение в толще мышц, межмы­шечных соединительнотканных или жировых прослоек, однако у 20 % больных опухоли локализуются по­верхностно.

Одним из наиболее характерных признаков ангиосарком является ог­раничение ее подвижности. Это осо­бенно демонстративно при напряже­нии группы мышц соответственно расположению опухоли и является отражением инфильтративного рос­та злокачественного образования.

Функция конечности при ангио-саркомах нарушается редко, обычно при запущенных и распространенных процессах. Следует подчеркнуть, что основой для своевременного распоз­навания ангиосарком является онко­логическая настороженность врача, что и определяет направленность дальнейших исследований.

Рентгенологическая диагностика.Рентгенологическое обследование на­чинают с обзорного снимка с целью выявления возможных изменений в костях, наличия тени опухоли в мяг­ких тканях и патологических извест­ковых включений (кальцификаты или оссификаты). Вторичные изменения в костях при ангиосаркомах наблю­даются в 14—15 % случаев и имеют



вид очага деструкции различной ве­личины и формы. Важно установить наличие поражения кости и отли­чить первичную опухоль от вторич­ного поражения кости ангиосарко-мой, растущей в мягких тканях. По­ражение кости может иметь место только при злокачественном харак­тере опухоли, что предполагает ре­зекцию кости или ампутацию конеч­ности. Рентгенологические призна­ки вторичных изменений костей при ангиосаркомах не зависят от гисто­логической формы опухоли и опре­деляются распространенностью, аг­рессивностью роста опухоли, а также глубиной ее расположения.

В ряде случаев рентгенологичес­кая картина не позволяет с уверен­ностью судить о злокачественном ха­рактере опухоли. Обзорная рентге­нография позволяет обнаружить тень опухоли в мягких тканях, однако лучше эта тень выявляется при ис­пользовании "мягких" и прицельных снимков (Л.В.Заноздра) или томо­графии [Винтергальтер С.Ф., 1971]. Если на обычных обзорных снимках тень опухоли выявляется примерно у 20—25 % больных, то при примене­нии специальных методик — у 50 % и более. Чаще опухоль имеет характер расплывчатого увеличения всей мас­сы мягких тканей, реже ясно выде­ляется в виде более или менее очер­ченной интенсивной тени. Однако кажущаяся четкость контуров опухо­ли не является достоверным призна­ком ее доброкачественности. Тень опухоли на рентгенограммах чаще обнаруживают при злокачественной синовиоме или неклассифицируе-мых бластомах.

Рентгенография также позволяет выявить включения в опухоль, воз­никающие в результате обызвествле­ния или патологического костеобра-зования. Следует помнить, что при ангиосаркомах включений обычно не бывает. Этот симптом встречается при злокачественной невриноме, си­новиоме, неклассифицируемых блас­томах, доброкачественных опухолях


(липома, гемангиома), а также при неопухолевых процессах типа осси-фицирующего миозита.

Обязательным является рентгено­логическое обследование органов грудной клетки. У больных с ангио-саркомами могут быть выявлены ле­гочные метастазы, подтверждающие злокачественный характер опухоли. Рентгенологическим методом опре­деляется распространенность про­цесса (4-я стадия), что позволяет избежать нерадикальных операций. Важно подчеркнуть, что при анги­осаркомах, отличающихся бурным течением, рентгеноскопию грудной клетки обязательно следует повторять накануне операции, что позволяет выявить метастазы, не обнаруженные при первом обследовании больного.

При дифференциальной диагнос­тике между ангиосаркомами, добро­качественными опухолями и воспа­лительными процессами ценная ин­формация может быть получена с помощью ангиографического иссле­дования. Различают прямые и кос­венные ангиографические признаки опухолей мягких тканей. К прямым относятся расширение питающих опу­холь артерий и наличие в новообра­зовании собственно опухолевых "па­тологических" сосудов в артериаль­ной фазе и ненормально длительная задержка контрастного вещества в этих сосудах в капиллярной фазе, а также пропитывание контрастным веществом всего массива опухоли или отдельных ее участков в парен­химатозной ткани (рис. 9.1). Иногда присутствуют все эти признаки, но чаще проявляются только некоторые из них. К косвенным ангиографичес-ким признакам относятся смещение или сдавление крупных артериаль­ных стволов (рис. 9.2). Специфичес­кой ангиографической картины, ха­рактерной для определенной гисто­логической формы опухолей мягких тканей, не существует. Даже при ан­гиосаркомах, когда ангиографичес-кая картина, казалось бы, должна быть особенно яркой, редко удается обна-




 


 


Рис. 9.1. Селективная артериография бедренных артерий (артериальная фаза). Ангиогенная саркома правого бедра. На внутренней поверхности бедра опреде­ляется зона патологической васкуляри-зации.


Рис. 9.2. Селективная артериография бедренных артерий. В проксимальной и средней трети бедра — обширная зона па­тологической васкуляризации. Поверх­ностная бедренная артерия смещена опу­холью кнутри.


 


ружить специфические изменения. Поэтому основные задачи ангиогра­фии состоят не столько в установле­нии природы опухоли, сколько в оп­ределении ее локализации, размеров и выявлении взаимоотношений с ма­гистральными сосудами и тканями. Следует помнить, что патологичес­кая васкуляризация не является спе­цифическим признаком, характер­ным только для опухолей. Сходная ангиографическая картина возможна при воспалительных инфильтратах, что обусловлено наличием расширен­ных и густо расположенных капилля­ров в очагах воспаления [Margulis, 1964; Chavez & Hardy, 1966] и гема­томы [Stener, Wickbom, 1966].

Флебография.Целью исследова­ния является установление взаимо­отношений с сосудистым пучком,


обнаружение сдавления или прорас­тания вены (рис. 9.3). Зная уровень блокады или сдавления вены, сте­пень развития коллатералей, хирург может заранее планировать перевяз­ку магистральной вены или возмож­ность ее протезирования. Данные флебографии особенно ценны при решении вопроса о повторных опе­рациях, когда заведомо нарушены топографоанатомические соотноше­ния тканей (рис. 9.4).

Компьютерная томография.При КТ-исследовании мягких тканей при­меняют стандартные и специальные программы с использованием режи­мов высокого и сверхвысокого про­странственного разрешения. Толщи­на среза составляет 8 мм при шаге 8—24 мм. При оценке изображений сравнивают пораженную конечность


Рис.9.3. Флебограмма правого бедра. Бедренная вена смещена опухолью кнут-ри и сужена.

со здоровой. Плотность сосудистых новообразований мягких тканей час­то сходна с плотностью окружающих мышц, поэтому единственными при­знаками наличия опухоли служат смещение жировых прослоек и уве­личение объема пораженной мышеч­ной группы по сравнению с проти­воположной стороной.

Основными КТ-симптомами ан-гиосарком являются:

• повышение плотности прилега­ющей к опухоли жировой клетчатки;

• вовлечение в процесс несколь­ких групп мышц;

• плохое отграничение новообра­зования от окружающих тканей;

• наличие участков пониженной плотности внутри опухоли.

Для улучшения визуализации и получения объективной информа­ции о вовлечении в опухолевое пора-


жение сосудов используют методику внутривенного контрастирования.

Пневмографияявляется простым и безопасным методом при исполь­зовании углекислого газа или закиси азота. Она позволяет судить о состо­янии отдельных мышц, их форме и структуре. На рентгенограммах газ, окутывающий опухоль, распростра­няется между мышцами в виде пе­ристых просветлений, создавая раз-ноконтрастный фон, на котором чет­ко вырисовывается тень опухоли, что позволяет определить глубину рас­положения опухоли, ее контуры вза­имоотношения с костями. Харак­терным признаком сарком является наличие "хвостов", непосредственно переходящих в окружающие ткани. Пневмография позволяет отличить злокачественные опухоли от неопу­холевых процессов, а также выявить тени маленьких, непальпируемых сателлитов, иногда на значительном расстоянии от основного узла. В слу­чаях рецидивов опухолей, где трудно избежать наложения костей, пнев­мографию проводить нецелесооб­разно.

Цитоморфологическую диагностикуприменяют для установления приро­ды опухоли. Пункцию опухоли осу­ществляют по общепринятой мето­дике: тонкой иглой без анестезии пунктируют опухоль с засасыванием ее клеточного сока в сухой и обрабо­танный эфиром 20-граммовый шприц с последующим приготовлением маз­ков. Необходимо соблюдать следую­щие правила: пункцию проводят в более плотные участки по перифе­рии опухоли, чтобы избежать попа­дания в зону распада; необходимо избегать пункции в зоне рубцово-из-мененных тканей в случаях рецидив­ных опухолей, где присутствуют лишь элементы хронического воспаления. Для ангиосарком характерен обиль­ный кровянистый или бурый пунктат.

Как правило, пункцию не повторя­ют более одного раза, после чего воз­можности цитологической диагнос­тики считаются исчерпанными. Эф-




Рис. 9.4. Флебограмма ле­вого бедра. Полное нару­шение проходимости ле­вой бедренной вены за счет сдавления опухолью.


фективность клинико-цитологичес-кой диагностики составляет 95—98 %.

Гистологическая диагностика.Воп­рос целесообразности биопсии опу­холей, покрытых неизмененной ко­жей и глубоко расположенных, оста­ется дискутабельным. Большинство авторов считают оптимальным соче­тание биопсии с операцией. При расположении опухоли на конечнос­ти биопсию проводят со жгутом, что­бы избежать гематогенных метастазов. В случаях обнаружения высокодиф-ференцированной саркомы произво­дят широкое иссечение опухоли, а при наличии малодифференциро-ванной — ампутацию конечности выше уровня наложения жгута.

Дифференциальный диагноз.Скуд­ная клиническая симптоматика ан-гиосарком, часто отсутствие ярких и патогномоничных симптомов яв­ляются причиной частых диагности­ческих ошибок и трудностей диффе­ренциальной диагностики. Более чем у половины больных при первичном обращении к врачу злокачественная природа сосудистой опухоли оказы­вается нераспознанной. Обычно ста­вят диагноз доброкачественной опу­холи (липома, фиброма, нейрофибро-ма и др.) или другого часто встреча-


ющегося заболевания (воспалитель­ный процесс, посттравматический ми­озит, гематома или неврит-плексит).

Небрежно собранный анамнез в отношении темпа роста опухоли и невнимательно проведенная ее пальпация без направленного поиска симптома ограничения подвижности опухоли при условии значительного преобладания доброкачественных опухолей над злокачественными вле­кут ошибку в диагнозе. При обраще­нии больного с жалобами на появле­ние опухоли мягких тканей должны быть приняты во внимание все при­знаки ее злокачественности: локали­зация, прогрессирующее увеличение в размерах, малейшая степень фикса­ции к окружающим тканям. Вслед­ствие того что ангиосаркома расцени­вается как доброкачественное образо­вание, больному производят заведомо нерадикальное ограниченное опера­тивное вмешательство — вылущива­ние опухоли, нередко в амбулатор­ных условиях. Только последующий рецидив заставляет врача усомниться в правильности ранее поставленного диагноза и направить больного к он­кологу.

При наличии травмы в анамнезе часто устанавливают диагноз "гема-



тома", "миозит" и др. Ошибочный диагноз ставят по упрощенной схе­ме: травма-боль и опухоль-гематома. Вместе с тем важным отличительным признаком является то, что ангио-саркома появляется не сразу после травмы, а через некоторый промежу­ток времени (от нескольких месяцев до 3 лет и более). Наличие опухоли с тенденцией к росту при значитель­ном промежутке времени после трав­мы указывает на возможную бласто-матозную природу заболевания.

В каждом пятом случае злокачест­венную опухоль принимают за вос­палительный процесс и ставят диа­гноз (абсцесс, нагноившаяся гемато­ма, постинъекционный абсцесс и др.). При редкой локализации анги-осарком — на шее, в подмышечной или паховых областях нередко оши­бочно предполагают неспецифичес­кий или туберкулезный лимфаденит. Быстрое увеличение опухоли, мест­ное повышение температуры, изме­нение окраски кожи симулируют кар­тину воспалительного процесса и приводят к неверному диагнозу.

Диагностические ошибки приво­дят к ошибочной тактике: отсрочке во времени с началом радикального лечения (иногда до нескольких меся­цев), безуспешному проведению ме­дикаментозной терапии, тепловых и других физиотерапевтических про­цедур. К порочным методам лечения прибегают и невропатологи, когда ставят ошибочный диагноз неврита при выраженном болевом синдроме.

Трудности дифференциального диагноза предопределяют вероятность гипердиагностики опухолей. Такие ошибки обычно влекут за собой явно неправильное и небезразличное для больного лечение — лучевую или хи­миотерапию. Некоторым больным необоснованно производят обшир­ное и даже калечащее вмешательство, например ампутацию конечности (принимают за ангиосаркому межмы­шечную липому большого размера).

При дифференциальной диагнос­тике между ангиосаркомой и хрони-


ческим воспалением важно учесть сообщение больного о периодичес­ком изменении размеров "опухоли", когда образование то увеличивается, то уменьшается в размерах (симптом "гармошки"). Данный симптом ни­когда не возникает при истинной опу­холи, тем более злокачественной, и является указанием на то, что у боль­ного имеется неспецифический вос­палительный процесс или иная редкая патология (внебрюшинный эндомет-риоз, туберкулезная гранулема и др.). Дифференциальный диагноз сле­дует проводить с доброкачественными опухолями. Основным отличитель­ным признаком ангиосарком являет­ся прогрессирующий рост и ограни­чение подвижности. Такие признаки, как размеры опухоли и ее консистен­ция, диагностически незначимы. Плотная или плотноэластическая консистенция может быть при зрелой доброкачественной фиброме, нейро-фиброме или при их злокачествен­ных аналогах, а также других формах сарком. Мягкая консистенция, иног­да с флюктуацией, наблюдается и при злокачественных ангиосаркомах в случаях их распада или при нали­чии миксоматозного компонента. Четкость границ опухоли — признак сомнительный, так как ангиосарко-мы могут быть заключены в "ложную капсулу", что создает иллюзию чет­кости границ при пальпации. Диф­ференциальный диагноз труден при глубоко расположенных доброкачес­твенных опухолях из-за отсутствия сведений о темпе роста опухоли и ог­раничения ее подвижности в толще мягких тканей. Расширение подкож­ных вен над опухолью может наблю­даться и при доброкачественных но­вообразованиях. Следует учитывать относительную редкость межмышеч­ных доброкачественных опухолей на бедре, в ягодичной или окололопа­точной областях. Очень труден диф­ференциальный диагноз между зре­лыми доброкачественными опухоля­ми и высокодифференцированными вялотекущими ангиосаркомами.



От посттравматических процессов (гематома, миозит и др.) саркомы от­личаются двумя признаками: нали­чием некоторого промежутка времени между травмой и появлением опухо­ли и неуклонным прогрессировани-ем процесса. При остром воспалении картина обычно развивается в тече­ние нескольких суток (или часов), сопровождается общей температур­ной реакцией, болями и гиперемией кожи в отличие от багрово-синюш­ной ее окраски при ангиосаркоме. Трудности возникают при диффе­ренциальной диагностике с подост-рым или хроническим продуктив­ным воспалением, когда имеются все признаки, свойственные злокачест­венной опухоли (нечеткость границ, ограничение подвижности, нередко увеличение в размерах после физио­терапевтических процедур). Решаю­щее значение имеют два фактора: острое начало и периодическое из­менение припухлости в размерах, ха­рактерные для воспаления.

Дифференциальная диагностика необходима также между бластомами мягких тканей и послеоперационны­ми воспалительными инфильтрата­ми, возникающими после удаления ангиосарком. Отсутствие тенденции к уменьшению инфильтрата в обыч­ные сроки или его увеличение дают основание заподозрить продолжение опухолевого роста.

Лечение.Основным методом лече­ния ангиосарком является хирурги­ческое. Показания и противопоказа­ния к оперативному лечению опухо­лей, локализующихся на конечностях, зависят от гистологического строе­ния, характера роста новообразова­ния, степени его распространеннос­ти, анатомической локализации и общего состояния больного. Опера­тивные вмешательства делятся на две группы: органосохраняющие опера­ции (широкое иссечение опухолей), ампутацию и экзартикуляцию конеч­ностей. Саркомы мягких тканей слу­жат абсолютным показанием к хирур­гическому вмешательству. Основным


критерием определения объема опе­рации является возможность ради­кального иссечения опухоли. При диссеминированных формах опера­тивное лечение противопоказано. Ампутация и экзартикуляция пока­заны при саркоме мягких тканей, прорастающей в кости и сосудисто-нервный пучок, при недифференци­рованных или низкодифференциро-ванных формах ангиосарком, а так­же при безуспешности сохраняющих операций. С паллиативной целью ампутация показана также при дале­ко зашедшем опухолевом процессе, в случае резких болей, патологическом переломе кости, полном отсутствии функции конечности. Пахово-под-вздошную лимфаденэктомию (опе­рация Дюкена) выполняют при мета­стазах ангиосарком, локализующих­ся на нижних конечностях. Противо­показанием является диссеминация опухолевого процесса (отдаленные метастазы).

Выбор объема и метода оператив­ного вмешательства. При хирурги­ческом лечении ангиосарком необ­ходимо соблюдение следующих ос­новных принципов: 1) радикальный характер операции при возможно меньшем риске; 2) абластичность оперативного вмешательства; 3) по возможности сохранение конечнос­ти без нарушения ее функции.

Это достигается путем удаления опухоли в целостном мышечно-фас-циальном футляре. Адекватная экс-цизия предусматривает удаление опу­холи в анатомическом футляре из здоровых тканей без обнажения по­верхности опухоли. Мышцы удаляют^ частично или целиком в зависимос­ти от величины новообразования. В единый блок удаляемых с опухолью тканей входит клетчатка и фасции, покрывающие оставшиеся мышцы. При минимальных, даже косвенных указаниях на вовлечение в опухоле­вый очаг роста магистральных сосу­дов производят их резекцию и про­тезирование (рис. 9.5). Проксималь­ная и дистальная граница резекции



Рис.9.5. Взаимоотношение опухоли с магистральными сосудами правого бедра (а) и схема выполненной операции (б).

сосудов должна быть не менее 5 см от края опухоли. Нецелесообразно упорное стремление к скелетизации сосуда при его тесной связи с опухо­лью, поскольку это с высокой степе­нью вероятности приводит к рециди­ву новообразования, а при возник­новении аррозивного кровотечения качество реконструкции и последую­щий результат могут иметь неблаго­приятный характер. При удалении ангиосарком бедра нередко произво­дят одномоментную резекцию бед­ренной артерии и вены. Для решения вопроса о целесообразности пласти­ки бедренной вены необходимо ори­ентироваться на глубокую вену бедра, которая играет значительную роль в осуществлении коллатерального от­тока венозной крови от дистальных отделов конечности. Протезирова­ние общей бедренной вены необхо­димо, если ее резекция производится выше устья глубокой вены бедра. На­иболее оптимально использовать ау-товенозный материал. Использова­ние сегмента бедренной вены позво­ляет хорошо адаптировать имплантат с донорским участком сосуда по диа-


метру. Без ущерба для венозного кро­вотока нижней конечности может быть использован трансплантат дли­ной до 20 см. При этом, если требу­ется одномоментное протезирование артерии и вены, кроме аутоматериа-лов, целесообразно использовать про­тезы из политетрафторэтилена. В слу­чае небольших дефектов сосудов, об­разующихся после удаления опухо­лей, могут быть использованы заплаты из аутовены или консервированной твердой мозговой оболочки.

Операция Дюкена. Вертикальным разрезом на 8—10 см выше середины паховой связки и на 15—20 см ниже ее рассекают кожу до подкожной жи­ровой клетчатки. Кожные лоскуты мобилизуют в стороны на уровне по­верхностной подкожной фасции. Подкожный жировой слой иссекают стаким расчетом, чтобы обнажить подвздошную часть брюшной стенки и весь бедренный треугольник. Разрез продолжают до подлежащих мышц, фасцию которых рассекают и отсла­ивают, обнажая таким образом пор­тняжную и длинную приводящую мышцы, которые служат наружной и внутренней границами удаляемого блока, состоящего из лимфатических узлов и клетчатки. Далее перевязы­вают и пересекают большую под­кожную вену в нижнем углу раны (вершина бедренного треугольника). После этого блок клетчатки с лимфа­тическими узлами оттесняют кнутри, а портняжную мышцу отводят кна­ружи, что позволяет легко обнажить ложе бедренных сосудов. Постепен­но весь удаляемый блок тканей вмес­те с наружной стенкой сосудистого влагалища отделяют от бедренных сосудов и поднимают кверху к месту впадения большой подкожной вены в бедренную, где большую подкож­ную вену перевязывают и пересека­ют. Выделенный препарат удаляют единым блоком.

В ранних стадиях заболевания мо­жет быть произведено широкое уда­ление опухоли вместе с окружающи­ми тканями с одновременным иссе-



чением регионарных лимфоузлов. Учитывая высокую злокачественность ангиосарком конечностей, целесооб­разно сочетать ампутацию (экзарти-куляция) конечности с удалением регионарных лимфоузлов.

Широко используют комбиниро­ванный метод лечения, когда на пер­вом этапе лечения, перед хирургичес­ким вмешательством проводят луче­вую терапию (возможно использова­ние ее после операции). Радиочув­ствительность большинства анги­осарком невелика, зрелые сосудистые опухоли оказываются более чувстви­тельными к лучевой терапии, чем их злокачественные аналоги. Комбини­рованное лечение снижает частоту рецидивов и улучшает прогноз. Про­ведение регионарной химиотерапии в дополнение к операции нецелесо­образно.

Отдаленные результаты лечения, прогноз.Пятилетняя выживаемость больных после лечения составляет 27—29 %. Общий срок жизни боль­ных от начала заболевания при анап-лазированных формах ангиосарком не превышает 3—3,5 года. Поэтому калечащие операции при ангиосар-комах должны быть исключением и их следует проводить только в самых крайних случаях, так как течение бо­лезни настолько злокачественное, что потеря конечности не спасает боль­ному жизнь. Более оправданным яв­ляется максимально широкое иссече­ние опухоли в комбинации с лучевой терапией, избавляющее больного от ненужной ампутации и тяжелой пси­хической травмы.

Частные формы. Гемангиоэндоте-лиома (син.: эндотелиома, ангиосар-кома, гемангиосаркома, гем- и лим-фангиоэндотелиома, гемангиобласто-ма, злокачественная ангиома). Зло­качественная опухоль из эндотелия кровеносных и лимфатических сосу­дов. Чаще всего эта опухоль развива­ется на фоне длительно существую­щего лимфостаза верхних конечнос­тей после радикальной мастэктомии. Обычно через 4—10 лет после опера-


ции. Пол и возраст больных значе­ния не имеют. Локализация опухоли в мягких тканях довольно разнооб­разна: обычно узлы опухоли распо­лагаются более поверхностно, в под­кожной жировой клетчатке, реже в толще мышц. Размеры опухоли раз­личны: колеблются от 1—2 см до ги­гантских, захватывающих все плечо и имеющих вид экзофитно растущих буровато-красных масс.

Макроскопически — сочные, рых­лые, буровато-красные узлы с нечет­кими контурами. Очаги геморрагии — довольно частая находка. Лимфангио-эндотелиома в чистом виде встреча­ется очень редко и характеризуется появлением хилезного секрета на по­верхности среза, однако вследствие прорастания опухолью близлежащих сосудов опухоль по внешнему виду приобретает сходство с гемангиоэн-дотелиомой.

Прогноз неблагоприятный. До 60 % больных погибают в ближай­шие 2—3 года от гематогенных мета­стазов.

Гемангиоперицитома (син.: ангио-перицитома, перицитома, перителио-ма, перицитарная саркома, периэндо-телиома, периваскулярная гемангио-эндотелиома). Опухоль, гистогенети-чески связанная с перицитами Цим­мермана. Возникает преимущест­венно у лиц среднего и пожилого возраста, одинаково часто у мужчин и женщин. Локализация опухоли в мягких тканях довольно разнообраз­на, но более излюбленным местом их возникновения являются межмы­шечные прослойки передней повер­хности бедра. По морфологическому строению различают дифференци­рованные (морфологически зрелые) и недифференцированные гемангио-перицитомы. Опухоль склонна к дли­тельному течению, обычно достигает больших размеров, сохраняет четкие контуры и подвижность. Макроско­пически — пористое строение, розо­вато-красный цвет, обилие сосудов, подходящих к опухоли. По данным разных авторов, метастазы при ге-



мангиоперицитомах отмечаются в 10—56 % случаев.

Саркома Копоши (син.: идиопати-ческая геморрагическая саркома, мультицентричная ангиосаркома, ан-гиоретикулоэндотелиома). Это забо­левание выделяется в самостоятель­ную форму в силу своеобразной кли­нической и гистологической картины. Гистогенез опухоли до настоящего времени неясен. Саркома Капоши — циклически текущее ангиоматозное поражение с мультицентричным рос­том и с исходом в дальнейшем в зло­качественную сосудистую опухоль. Большинство исследователей вклю­чают саркому Капоши в группу сосу­дистых опухолей, так как в третьей, неопластической, стадии ее развития отчетливо выступает ангиоматозный характер поражения. Источником роста саркомы Капоши могут быть эндотелий, фибробласты, нейромио-артериальные элементы, ретикуляр­ные клетки, мезенхима, в частности ангиобластический росток.

Клиническая картина при саркоме Капоши характеризуется появлением множественных симметричных узел­ков, расположенных в дистальных от­делах конечностей. Процесс чаще локализуется в коже, реже в висце­ральных органах и совсем редко — в мягких тканях. Вначале появляю­щиеся пятна, узелки, бляшки имеют синеватый, красновато-коричневый цвет, округлую или неправильную форму, выступают слегка над повер­хностью кожи. Высыпания плотные, различного размера. В дальнейшем узелки сливаются, захватывают боль­шую площадь, отдельные узелки име­ют бородавчатый вид; часто наступа­ет изъязвление, а кровоизлияния придают опухоли коричневую, тем­но-бурую окраску. В отдельных учас­тках наступает рубцевание, приводя­щее к образованию островков атро­фии с пигментацией и телеангиэкта-зиями. Нарушение кровобращения проявляется отеком конечности. За­болевание может длиться годами (5—10 лет и более), возникает пре-


имущественно у лиц среднего и по­жилого возраста, главным образом у мужчин (9:1). Общее состояние боль­ных длительное время не страдает. Однако через несколько лет может наступить генерализация процесса, появляются метастазы в лимфати­ческих узлах и внутренних органах. Лечение: наибольшее распростра­нение получила близкофокусная рент­генотерапия в сочетании с кортикос-тероидами. При распространенных формах с некоторым успехом приме­няется лекарственное лечение (сар-колизин).

Литература

Вихерт A.M., Галил-Оглы Г.А., Порошин К.К. Опухоли мягких тканей. — М.: Медицина, 1969.

Габуния Р.И., Колесникова Е.К. Компьютер­ная томография в клинической диагности­ке. — М.: Медицина, 1995.

Головин Д.И. Ошибки и трудности гистоло­гической диагностики опухолей. — Л.: Ме­дицина, 1982.

Даниель-Бек К.В. Ошибки диагностики и тактики при саркомах мягких тканей//Хи-рургия. - 1965. - № 4. - С. 109-114.

Даниель-Бек К.В. О метастазах сарком мяг­ких тканей конечностей и туловища в регио­нарные лимфатические узлы // Вопр. он-кол. - 1966. - № 9. - С. 12-17.

Даниель-Бек КВ., Никитина Н.И. Клини-ко-цитологические параллели в диагнос­тике злокачественных опухолей мягких тканей//Хирургия. — 1967. — № 8. — С. 133-136.

Злокачественные новообразования (статис­тические материалы по СССР)/Под ред. А.Ф.Серенко и Г.Ф.Церковного. — М.: Ме­дицина, 1974.

Зотов СП., Фокин Ан.Ал., Желваков Б.А. и др. Сосудистая реконструкция в хирургии опу-холей//Грудн. и серд.-сосуд. хирургия. — 1996. - № 6. - С. 247.

Колобяков А.А., Липович М.М., Островс­кая И.М. Пневмография и ангиография в диагностике опухолей мягких тканей//Хи-рургия. - 1971. - № 5. - С. 101-105.

Опухоли опорно-двигательного аппарата// Научные труды/Под ред. Н.Н.Трапезнико­ва и Л.А.Ереминой. — Вып. 5. — М., 1976.

Петерсон Б.Е. Хирургическое лечение зло­качественных опухолей. — М.: Медицина, 1976.



Петерсон Б.Е., Чиссов В.И., Пачес А. И. Ат­лас онкологических операций. — М.: Ме­дицина, 1987.

Петрова А. С, Соколова В. К. Цитологичес­кая диагностика опухолей скелета и мягких тканей. — М.: Медицина, 1974.

Раков A.M., Чехарина Е.А. Злокачественные опухоли мягких тканей конечностей и ту­ловища. — Л.: Медицина, 1975.

Смольянинов А.В. Морфологическая диа­гностика опухолей мягких тканей. — М.: ЦОЛИУВ, 1969.

Тришкин В.А., Столяров Б.И. Лимфогенное метастазирование злокачественных опухо­лей мягких тканей (докл.)//Вопр.онкол. — 1977. -№ 7. -С. 118-119.

Фокин Ан.Ал., Зотов СП., ВаженинА.В., Вер-бовецкий Л. П. Использование поверхност­ной бедренной вены в реконструктивно-вос-становительной хирургии сосудов// Грудн. и серд.-сосуд. хир. — 1993. — № 5. — С. 72—75.


Цель Е.А. Клиническая характеристика не-классифицируемых опухолей мягких тка-ней//Вопр.онкол. — 1975. — № 11. — С. 21-26.

Chavez СМ., Hardy J.D. Angiography in tumor diagnosis and management (review of 93 cas-es)//Ann.Surg. - 1966. - Vol. 163. -P. 672-684.

Margulis A.R. Arteriographyof tumors: difficul­ties in interpretation. — Radiol.clin.N.Amer. — 1964. - Vol. 2, N 3. - P. 543-562.

Pack G.T., Atiel I.M. Tumors of soft somatic tissues. — New York, 1958.

Stener В., Wickbom I. Angiography in the cases of muscle repturre with organizing haemato-ma//Acta Radiol. — 1966. - Vol. 4. -P. 169-176.

Stout A. P. Mesenchimal Tumors of the Soft Tissues//Trans. Stud. Colleg.Physic. — 1963. — Vol. 31. - P. 91-97.


 


Дата добавления: 2015-10-21; просмотров: 69 | Нарушение авторских прав


Читайте в этой же книге: Феохромоцитома | Синдром Конна | Классификация Shamblin (1973). | Болезнь Барре—Массона | Портальная гипертензия | Клиническая картина и диагностика | Лечение | Вен пищевода | Печеночная энцефалопатия | Ранения сердца |
<== предыдущая страница | следующая страница ==>
Синдром Иценко—Кушинга| Хемодектомы шеи

mybiblioteka.su - 2015-2018 год. (0.278 сек.)