Факторы риска развития ВПР

• Непланируемая беременность.

• Поздний материнский возраст.

• Недостаточный пренатальный контроль.

• Вирусные инфекции.

• Прием лекарств с тератогенным воздействием.

• Алкоголь.

• Курение.

• Наркотики.

• Недостаточное питание.

• Профессиональные вредности.

• Бедное здравоохранение многих стран.

Влияние вредных факторов на плод

559

Показания к периконцепционной профилактике ВПР

• Сахарный диабет и другие эндокринные и метаболические заболевания.

• Повторные спонтанные аборты и рождение мертвых детей.

• Генетический риск мультифакториальных пороков развития.

• Рождение плодов с внутриутробной задержкой роста и преждев­ременные роды в анамнезе.

• Хронические заболевания (гипертензия, эпилепсия, бронхиаль­ная астма и др.).

• Ожирение.

• Длительное употребление лекарственных препаратов.

• Некоторые инфекционные заболевания (краснуха, токсоплазмоз и др.).

Схема мероприятий периконцепционной профилактики ВПР

Генетик (1-я встреча до наступления беременности)

Анамнез, родословная, осмотр, цитогенетические и другие генетические исследования по показаниям, прогноз потомства, рекомендации по планированию беременности и профи- лактике ВПР у плода

Гинеколог

Анамнез, гинекологичес­кий статус, исследование микробной флоры влага­лища, гормональные и другие исследования, базальная температура, планирование беремен­ности

Уролог/ai щролог

Спермограмма, лечение острых и хронических заболеваний

Другие специалисты

Соматический статус, санация
очагов хронических инфекций,
обследование на ЗППП, хро­
нические вирусные инфекции,
токсоплазмоз и др., антитела
к вирусу краснухи для реше­
ния вопроса о необходимости
иммунизации ______________

Генетик (2-я и 3-я встреча в период I и II триместра беременности)

Периконцепционное лечение женщин: мультивитамины с высоким содержанием фолие-вой кислоты (0,8 мг) и диета в течение 2-3 мес до зачатия и 2-3 мес после наступления беременности

Пренатальная диагностика ВПР и хромосомной патологии у плода: ультразвуковое обе ледование в рекомендуемые сроки, скрининг материнских сывороточных маркеров (АФП, ХГ, неконъюгированный эстриол), инвазивные методы диагностики (по показа­ниям)

Анализ результатов пренатального обследования плода и оценка индивидуального гене тического риска на ВПР в период настоящей беременности

Генетик (4-я встреча)

Медико-генетическое консультирование, осмотр новорожденного (по показаниям)

560

Лекция 23

Декалог заповедей для профилактики ВПР (генетик Эдуарде Кастильо, Бразилия)

• Любая фертильная женщина может быть беременной.

• Пытайся завершить комплектование своей семьи, пока ты молод.

• Осуществляй пренатальный контроль в установленном порядке.

• Сделай вакцинацию против краснухи до беременности.

• Избегай медикаментов, за исключением строго необходимых.

• Избегай алкогольных напитков.

• Избегай курения и мест курения.

• Ешь хорошо и разнообразно, предпочитая фрукты и овощи.

• Спроси совета относительно риска для беременности на своей ра­боте.

• Если сомневаешься, проконсультируйся у своего врача или у вра­ча специализированной службы.

Лекция 24

БЕРЕМЕННОСТЬ И ТУБЕРКУЛЕЗ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

В настоящее время туберкулез — одна из самых актуальных и в то же время недооцениваемых проблем здравоохранения в мире. В течение 1950-1980 гг. заболеваемость туберкулезом постоянно снижалась в большинстве развитых стран мира. В России к началу 1980-х годов эн­демия туберкулеза находилась в фазе ограничения, и, как предполага­лось, предстоял переход в фазу его ликвидации. Однако в конце 1980-х годов начался подъем заболеваемости туберкулезом в большинстве ре­гионов России.

За последние 10-12 лет она увеличилась более чем в два раза. В 2003 г. в РФ официальный показатель заболеваемости туберкулезом составил 83,3 на 100 тыс. населения, а показатель смертности — 21,5 на 100 тыс. населения. Всего в России зарегистрировано 384 380 больных активны­ми формами туберкулеза, из которых 128 400 человек выделяют мико-бактерии туберкулеза. В ряде регионов России показатель заболевае­мости туберкулезом составил 100 и более человек на 100 тыс. населения. Все эти данные заставляют вновь говорить об эпидемической ситуации по туберкулезу в России как о критической.

Основной причиной обострения эпидемической ситуации стало ухудшение социально-экономических условий жизни абсолютного большинства наших сограждан. Одновременно сократился объем и сни­зилось качество работы по раннему выявлению туберкулеза среди насе­ления, что также способствовало накоплению невыявленных больных и заражению микобактериями туберкулеза значительного числа окружа­ющих лиц. Особенно заметно увеличение частоты туберкулеза в райо­нах с высокой рождаемостью, низким социально-экономическим уров­нем развития, зонах военных конфликтов.

Даже в Москве, мегаполисе с относительно благополучной эпидеми­ческой ситуацией по туберкулезу по сравнению с таковой в эндемичных регионах России, с 1992 г. также отмечается рост заболеваемости тубер­кулезом. Москва — город, который характеризуется компактностью проживания населения, более высоким, чем во множестве других реги-

562

Лекция 24

онов, уровнем организации и качества медицинской помощи, масштаб­ным развитием промышленности, а также неблагоприятной экологи­ческой обстановкой и интенсивными миграционными процессами. Ежегодно в городе регистрируется до 4 тыс. случаев заболевания тубер­кулезом, а на учете в противотуберкулезных диспансерах состоят 70 тыс. больных, преимущественно репродуктивного возраста, из них около 11 тыс. с активными формами туберкулеза.

Туберкулез — наиболее частая причина смертельных исходов при инфекционных заболеваниях у женщин. От него погибают ежегодно бо­лее 1 млн женщин в мире. Более 646 млн женского населения инфици­ровано микобактериями туберкулеза, и 3,1 млн из них ежегодно заболе­вают туберкулезом. В развивающихся странах туберкулез находится на третьем месте среди причин заболеваемости и смертности женщин реп­родуктивного возраста.

Специальные исследования, проведенные в нашей стране и за рубе­жом, показали, что туберкулез у женщин приводит к серьезным соци­альным и экономическим потерям для общества. Он оказывает выра­женное отрицательное влияние на трудоспособность женщины, что наносит большой экономический ущерб, поскольку в ряде стран жен­щины в возрасте 15-49 лет являются основной производственной си­лой. Более 95% всех случаев заболевания туберкулезом приходится на экономически слаборазвитые страны. Бедность, низкий социальный статус женщины и нарушенная репродуктивная функция могут созда­вать большие препятствия для достижения оздоровления общества в целом и женского населения в частности.

Именно поэтому проблема сочетания беременности и туберкулеза органов дыхания особенно актуальна на современном этапе.

ОСОБЕННОСТИ ЭПИДЕМИОЛОГИИ ТУБЕРКУЛЕЗА НА

СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ. ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ

ТУБЕРКУЛЕЗА У ЖЕНЩИН

В течение более чем столетия заболеваемость туберкулезом постоян­но снижалась в большинстве развитых стран. В последнее десятилетие во многих из них эта тенденция изменилась (в разной степени) на противо­положную. По данным ВОЗ, распространенность туберкулеза — заболе-

Беременность и туберкулез органов дыхания

563

вания, которое было почти полностью ликвидировано в Западной Евро­пе и США к середине 80-х годов XX века, в настоящее время заметно растет. Число случаев туберкулеза в мире сейчас больше, чем в 1982 г.

С середины 1980-х годов ситуация по туберкулезу в России за до­вольно короткое время изменилась с относительно благополучной на неустойчивую, а затем на неблагополучную. Рост заболеваемости ту­беркулезом отмечен на всех территориях России.

В 1992 г. показатель заболеваемости туберкулезом в России впервые за много лет увеличился на 5% по сравнению с таковым в предыдущем году. В 1991-1994 гг. заболеваемость возросла на 42,1% (с 34,0 до 48,3 на 100 тыс. населения). В 1995 г. заболеваемость возросла на 70% и соста­вила 57,8 на 100 тыс. населения. По величине этого показателя Россия была «отброшена» на 20 лет назад и находилась на уровне 1975 г.

Тенденция течения эпидемического процесса туберкулеза в Москве с 1960 г. до настоящего времени (более 40 лет) изменилась на противо­положную только в начале 90-х годов. Снижение (разными темпами в разные годы) основных эпидемиологических показателей (заболевае­мости, распространенности, смертности) сменилось их ростом.

Всего в 1960 г. туберкулезом заболело 9481 человек, а в 2001 г. — 3895. В целом такое снижение числа заболевших — очень существенное. Но, во-первых, за это время стали другими состав населения города, правила регистрации и учета больных и т.д.; во-вторых, изменения забо­леваемости не были постоянными и равномерными, а имели разный темп. Период 1995-2001 гг. в Москве характеризовался ускорением темпов роста показателей заболеваемости туберкулезом — за 6 лет она увеличилась на 29,2%. Причем наиболее быстрыми темпами возросла заболеваемость лиц молодого (репродуктивного) возраста; заболевае­мость женщин характерна для более молодого возраста, чем мужчин. В зависимости от этих факторов удельный вес женщин среди больных ту­беркулезом в России колеблется от 13 до 42%.

В эпидемиологии туберкулеза женщины занимают особое место. Женщины, как и дети, наиболее чувствительны к различным колебани­ям социальных условий. Поэтому значительный рост заболеваемости туберкулезом женщин обусловлен конкретными социальными, возра­стными, этнографическими и другими факторами.

564

Лекция 24

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

ВЗАИМНОГО ВЛИЯНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ

И ТУБЕРКУЛЕЗА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

У женщин в период беременности повышен риск заболеваемости ту­беркулезом органов дыхания. Реализация репродуктивной функции (бе­ременность и роды) больных туберкулезом органов дыхания женщин, а также женщин из групп высокого риска по заболеваемости туберкуле­зом легких ставит перед практическим здравоохранением ряд проблем.

С одной стороны, это влияние беременности, родов, послеродового периода и лактации на развитие и течение туберкулезного процесса, с другой — влияние туберкулеза на течение беременности и родов, на здо­ровье новорожденного и родильницы.

Мнения различных ученых и врачей по данному вопросу не совпада­ли. Одни исследователи полагали: беременность резко отрицательно влияет на течение туберкулеза, поскольку часто выявляются острые, ос­ложненные формы болезней, нередко — с генерализацией процесса. Другие считали: беременность не оказывает какого-либо влияния на состояние специфического процесса в легких. А третьи утверждали: бе­ременность — благоприятный фактор, способствующий в некоторых случаях излечению от туберкулеза легких, ибо гормональный фон у бе­ременной имеет анаболическую направленность, а высокое стояние ди­афрагмы как бы повторяет лечебное действие пневмоперитонеума.

Поскольку беременность приводит к мобилизации всех систем орга­низма, она отягощает состояние здоровья женщин. Поэтому в доанти-бактериальный период достаточно часто под влиянием беременности наступало прогрессирование туберкулезного процесса вплоть до ле­тального исхода.

Патогенез взаимодействия беременности и туберкулезного процес­са отличается рядом особенностей. У беременных значительному отри­цательному воздействию подвергаются нервная и сердечно-сосудистая системы, возникает большая нагрузка на почки, что связано с дополни­тельной функцией выделения продуктов жизнедеятельности плода. Наличие у беременной туберкулезного процесса, естественно, допол­нительно ослабляет организм. Кроме того, активации туберкулезного процесса способствует гормональная перестройка в организме женщи­ны, так как в гормональный обмен включается мощная эндокринная железа — плацента. В крови накапливаются такие гормоны, как ХГ, по-

Беременность и туберкулез органов дыхания

565

вышается уровень эстрогенов, глюкокортикоидов, альдостерона и др. Высокое содержание кортизола в крови у женщин отмечено как в пери­од беременности, так и спустя 4-8 нед после родов. Возможно, актива­цию туберкулезного процесса вызывает гормональная перестройка ор­ганизма беременной в связи с функционированием фетоплацентарной системы.

За период беременности, родов и лактации каждая женщина теряет до 700-800 г железа. В связи с этим особого внимания требуют женщи­ны с частыми повторными беременностями и родами: в организме таких пациенток возникает значительный, порой трудновосполнимый дефи­цит железа. По данным литературы, частота анемии колеблется от 18 до 72%. По данным некоторых исследователей, при туберкулезе легких с наличием инфильтрации и деструкции легочной ткани анемия средней и тяжелой степени регистрируется почти в три раза чаще, чем при за­тихшем специфическом процессе: при активном — у 12,5% беременных женщин, при неактивном — у 2,9%. Приведенные данные наглядно де­монстрируют связь между степенью тяжести анемии и активностью, распространенностью туберкулезного процесса. Выявлена также зави­симость снижения уровня показателей красной крови от количества бе­ременностей. Содержание гемоглобина, эритроцитов и уровень цвето­вого показателя были значительно ниже у женщин, перенесших три и более беременностей, чем у первобеременных.

Железодефицитная анемия — серьезное осложнение, оказывающее неблагоприятное влияние как на течение туберкулеза легких, так и на течение беременности. Ряд исследователей считают, что наличие ане­мии во время беременности является материнским фактором, способ­ствующим формированию СЗРП. При этом морфологическая основа СЗРП при анемии беременных — изменения микроциркуляции в спи­ральных артериях вследствие первичного нарушения анатомического строения плацентарного ложа матки. Резкое угнетение обменных про­цессов клетки из-за модификации липидного бислоя клеточных мемб­ран с развитием дефицита арахидоновой и линолевой жирных кислот на фоне холестериноза клеточных биомембран лизосом ведет к деструк­тивным клеточным изменениям плацентарного ложа матки и плаценты.

Следующий патогенетический момент — «деминерализация» каль­цинированных очагов. Для построения костной системы плода необхо­дим кальций, поглощаемый не только из крови матери, но и из старых заживших очагов ранее перенесенного туберкулеза, которые в этих ус-

566 Лекция 24

ловиях размягчаются, что, несомненно, может стать причиной прогрес-сирования специфического процесса.

Кроме того, во второй половине беременности увеличивается тело матки, уменьшается экскурсия диафрагмы, меняется соотношение давле­ния в грудной и брюшной полостях. Легочная ткань находится в состоя­нии относительного покоя, что создает условия для улучшения самочув­ствия больной. Обострения, которые могут возникать и сопровождаться обширными инфильтративными изменениями, распадом легочной ткани, обсеменением, проходят без лихорадки, интоксикации и при хорошем са­мочувствии больных, даже не подозревающих у себя прогрессирование специфического процесса. Возникает диспропорция между хорошим об­щим состоянием беременной и большими экссудативно-пневмонически-ми изменениями в легких с распадом и обсеменением. Состояние женщи­ны резко ухудшается после родов вследствие дополнительной физической нагрузки, кровопотери, изменения иммунного и гормональ­ного состояния. В результате резкого опускания диафрагмы возникает синдром «абдоминальной декомпрессии».

Рядом исследователей изучен вопрос о состоянии специфического и неспецифического иммунитета беременных при наличии у них тубер­кулеза. Установлено, что у данной категории больных имеют место пе­рестройка реактивности и патологические сдвиги в иммунитете. Отме­чено: при прогрессировании либо реактивации туберкулеза в период беременности или после родов главным в иммунопатологии является усугубление Т-клеточного иммунодефицита.

Кроме того, снижается уровень IgG в сыворотке крови, возможно, вследствие переноса IgG через плаценту и временного, на период бере­менности, изменения механизмов регуляции синтеза IgG. Компенса­торно в ряде случаев может умеренно увеличиваться уровень IgA и IgM, сильно угнетаться функциональное состояние фагоцитарных нейтро-филов крови, увеличиваться число Т-супрессоров, но без значительных изменений остаются соотношения Т- и В-лимфоцитов.

Таким образом, у больных туберкулезом легких в период беремен­ности формируется Т-клеточный иммунодефицит за счет присоедине­ния временного физиологического иммунодефицита беременных к вто­ричному иммунодефициту, характерному для туберкулеза.

Беременность и туберкулез органов дыхания

567

Дата добавления: 2015-10-21