Биомеханизм родов при заднем виде затылочного предлежания

В 0,5-1% затылочных предлежаний ребенок рождается в заднем виде.

Родами в заднем виде затылочного предлежания называют вариант биомеханизма, при котором рождение головки плода происходит, когда затылок обращен к крестцу. Причинами заднего вида затылочного пред­лежания плода могут быть изменения формы и емкости малого таза, функциональная неполноценность мышц матки, особенности формы головки плода, недоношенный или мертвый плод.

При влагалищном исследовании определяют малый родничок у крест­ца, а большой — у лона. Однако в процессе родового акта при соверше­нии внутреннего поворота головка может перейти из заднего вида в пе­редний.

Биомеханизм родов при заднем виде включает шесть моментов.

Первый момент — сгибание головки плода. При заднем виде заты­лочного предлежания стреловидный шов устанавливается синклити-чески в одном из косых размеров таза, в левом (первая позиция) или в правом (вторая позиция), а малый родничок обращен влево и кзади, к крестцу (первая позиция) или вправо и кзади, к крестцу (вторая пози­ция). Сгибание головки происходит таким образом, что она проходит через плоскость входа, широкую и узкую часть полости малого таза сво­им средним косым размером. Средний косой размер имеет диаметр 10,5 см (от подзатылочной ямки до границы волосистой части головы) и ок­ружность 33 см. Проводной точкой является точка на стреловидном шве, расположенная на середине между большим и малым родничком.

Второй момент — внутренний поворот головки. Стреловидный шов из косых или поперечного размеров делает поворот на 45° или 90° так, что малый родничок оказывается сзади у крестца, а большой — спереди у лона. Внутренний поворот происходит при переходе через плоскость узкой части малого таза и заканчивается в плоскости выхода малого та­за образованием 1-й точки фиксации {граница волосистой части голо­вы'). Стреловидный шов устанавливается в прямом размере.

Клинически этот момент соответствует врезыванию головки.

Третий момент — дополнительное сгибание головки. Когда головка подходит границей волосистой части лба под нижний край лонного соч­ленения, происходит ее фиксация и дальнейшее дополнительное (мак­симальное) сгибание. Третий момент биомеханизма родов заканчивает­ся образованием 2-й точки фиксации (подзатылочной ямки).

Клиника и ведение родов в головном предлежании

91

Клиническому течению родов при совершении дополнительного сгибания соответствует врезывание головки и прорезывание теменных бугров.

Четвертый момент — разгибание головки. После образования точ­ки фиксации (подзатылочная ямка) под действием родовых сил голов­ка плода делает разгибание, и из-под лона появляется сначала лоб, а за­тем лицо, обращенное к лону.

В дальнейшем биомеханизм родов совершается так же, как и при пе­реднем виде затылочного предлежания.

Пятый момент — наружный поворот головки, внутренний поворот плечиков. Вследствие того, что в биомеханизм родов при заднем виде затылочного предлежания включается дополнительный и очень труд­ный третий момент — дополнительное (максимальное) сгибание голов­ки, период изгнания затягивается. Это требует дополнительной работы мышц матки и брюшного пресса. Мягкие ткани тазового дна и промеж­ности подвергаются сильному растяжению и часто травмируются. Дли­тельные роды и повышенное давление со стороны родовых путей, кото­рое испытывает головка, нередко приводят к асфиксии плода, главным образом вследствие нарушения мозгового кровообращения.

Шестой момент — сгибание туловища в шейно-грудном отделе позвоночника. Под действием родовых сил происходит сгибание туло-нища плода в шейно-грудном отделе позвоночника и рождение всего плечевого пояса плода.

Продвижение головки плода в периоде изгнания должно проходить постепенно. Средняя продолжительность II периода составляет 1-2 ч; более 3 ч — отмечается у 10-15% рожениц, а более 5 ч — у 2-3%. Неиз­бежно возникающая физиологическая гипоксия во время родового ак­та, особенного во II периоде родов, в норме не достигает уровня, пов­реждающего основные системы жизнеобеспечения плода и, как правило, не только не вредит плоду, но способствует его последующей адаптации к внеутробной жизни.

В процессе I и II периодов родов форма головки плода изменяется, приспосабливаясь к форме родового канала, кости черепа заходят друг за друга {конфигурация головки плода). Кроме этого, на головке в облас­ти проводной точки образуется родовая опухоль (отек кожи подкожной клетчатки, расположенной ниже пояса соприкосновения), возникаю­щая только после излития вод и только у живого плода. Она мягкой консистенции, без четких контуров, может переходить через швы и род-

92

Лекция 4

нички, располагается между кожей и надкостницей, самостоятельно рассасывается через несколько дней после родов¹.

При достижении головкой тазового дна появляются потуги, задний проход зияет, половая щель раскрывается и появляется нижний полюс головки плода. По окончании потуги головка скрывается за половой щелью (врезывание головки). В течение нескольких потуг головка фик­сируется в половой щели (прорезывание головки). Во время прорезыва­ния головки приступают к оказанию ручного пособия. При разгибании головка плода оказывает сильное давление на тазовое дно и может про­изойти разрыв промежности. С другой стороны, головка плода подвер­гается сильному сдавлению со стороны стенок родового канала, плод подвергается угрозе травмы, обусловливающей нарушение кровообра­щения головного мозга. Оказание ручного пособия при головном пред-лежании снижает возможность этих осложнений.

ТЕЧЕНИЕ III ПЕРИОДА РОДОВ (последовый период)

После рождения плода внутриматочное давление возрастает до 300 мм рт.ст., что во много раз превышает давление крови в сосудах ми-ометрия и способствует нормальному гемостазу. Плацента сжимается, давление в сосудах пуповины повышается до 50-80 мм рт.ст., и если пу­повина не пережата, то происходит трансфузия 60-80 мл крови к плоду. Поэтому клеммирование пуповины показано после прекращения ее пульсации. В течение последующих 2-3 схваток происходит отделение плаценты и выделение последа. После рождения последа матка стано­вится плотной, округлой, располагается посередине, дно ее находится между пупком и лоном.

Варианты отделения плаценты

• Центральное (по Шультце).

• Краевое (по Дункану).

• Одновременное смещение по всей поверхности прикрепления (по Францу).

¹ Родовую опухоль следует дифференцировать с кефалогематомой, возникающей при патологических родах и представляющей собой кровоизлияние под надкостницу в грани­цах одной кости черепа (теменных или затылочной).

Клиника и ведение родов в головном предлежании

93

Дата добавления: 2015-10-21