Синдром гиперсекреции АДГ

Другие названия: синдром неадекватной продукции АДГ, гипергидропексический синдром, синдром Пархона, несахарный антидиабет.

Этот синдром характеризуется гипонатриемией, гипоосмолярностью плазмы и выведением достаточно концентрированной мочи (осмолярность мочи обычно > 300 мосмоль/кг). Синдром может быть обусловлен избыточной нерегулируемой секрецией АДГ или усилением его действия на клетки дистальных отделов нефрона. Судя по результатам определения АДГ в плазме больных с гипонатриемией, синдром гиперсекреции АДГ – самая частая причина гипонатриемии. Действительно, уровень АДГ повышен у 95% больных с гипонатриемией.

Постоянная секреция АДГ или повышение чувствительности клеток почек к АДГ вызывают задержку потребляемой жидкости, гипонатриемию и некоторое увеличение объема внеклеточной жидкости, которое приводит к торможению абсорбции натрия в проксимальных почечных канальцах и к натрийурезу. Кроме того, увеличение ОЦК стимулирует секрецию предсердного натрийуретического гормона, который также способствует натрийурезу. Усиливается экскреция мочевой кислоты, вследствие чего развивается гипоурикемия, часто наблюдаемая при синдроме гиперсекреции АДГ.

Причиной синдрома могут быть любые поражения ЦНС, включая объемные процессы, инфекции, сосудистые и метаболические нарушения. Синдром гиперсекреции АДГ может быть обусловлен усилением физиологических неосмотических стимулов секреции АДГ (например, при острых психозах, стрессах и болях).

Способность почек выводить воду нарушена почти у 66% больных с мелкоклеточным раком легкого. Клетки опухоли секретируют АДГ или АДГ-подобные пептиды (обладающие иммунологическими и биологическими свойствами АДГ), а также нейрофизин. Дыхание под постоянным положительным давлением, активируя барорецепторы системы низкого давления, также может вызывать синдром гиперсекреции АДГ.

В клинической картине на первом плане – симптомы водной интоксикации. Выраженность симптомов зависит от степени и скорости развития гипонатриемии и гипергидратации. При острой гипонатриемии, когда концентрация натрия в сыворотке падает ниже 120 ммоль/л, синдром гиперсекреции АДГ проявляется сонливостью, судорогами, комой и часто заканчивается смертью. Содержание воды в головном мозге при хронической гипонатриемии увеличивается не столь значительно, как при острой гипонатриемии (при снижении концентрации натрия до одного и того же уровня), поэтому хроническая гипонатриемия характеризуется меньшей смертностью, чем острая. При хронической гипонатриемии, даже если концентрация натрия не достигает 125 ммоль/л, у половины больных симптомы отсутствуют, а частота смертельных исходов очень мала. Когда концентрация натрия у таких больных снижается до 115-120 ммоль/л, возникают тошнота, рвота, головная боль и боль в животе, пропадает аппетит.

Диагноз синдрома гиперсекреции АДГ устанавливают, если у больного обнаружена гипонатриемия на фоне разведения мочи ниже максимального. Исключают гиповолемию, болезни щитовидной железы, надпочечников, печени, сердца и почек. У больных с тяжелой сердечной, почечной недостаточностью и циррозом печени с асцитом, а также после введения больших объемов гипотонических растворов обычно развивается гипонатриемия разведения. Гипонатриемия наблюдается и при состояниях, сопровождающихся потерей соли, таких, как диарея, болезни почек, сахарный диабет. Однако в этих случаях (за исключением болезней почек) обычно имеются признаки дегидратации и снижение экскреции натрия с мочой. При синдроме гиперсекреции АДГ и почечной недостаточности уровень натрия в моче превышает 20 мэкв/л, а его экскреция выше 1%. У больных с синдромом гиперсекреции АДГ ограничение жидкости до 600-800 мл/сут на протяжении 2-3 суток должно приводить к снижению веса на 1,8-2,7 кг, исчезновению гипонатриемии и прекращению потери натрия с мочой. В то же время при сольтеряющих формах почечной недостаточности ограничение жидкости не устраняет ни гипонатриемию, ни потерю соли с мочой.

Цель лечения при синдроме гиперсекреции АДГ – нормализация осмолярности плазмы и устранение гипергидратации. Тактика лечения зависит от скорости развития гипонатриемии (острая или хроническая), концентрации натрия в сыворотке и состояния больного.

При острой гипонатриемии или обострении хронической гипонатриемии (концентрация натрия в сыворотке < 120 ммоль/л) больного немедленно помещают в блок интенсивной терапии. Первоочередная задача – повысить концентрацию натрия в сыворотке до 125 ммоль/л, для чего вводят гипертонический раствор NaCl (3%) в сочетании с фуросемидом, который вызывает потерю соли с мочой и тем самым снижает риск резкого увеличения объема внеклеточной жидкости.

Ограничение потребления жидкости – лучший способ лечения хронического синдрома гиперсекреции АДГ, который позволяет нормализовать концентрацию натрия в сыворотке практически у всех больных с исходной концентрацией натрия > 120 ммоль/л. Объем потребляемой жидкости должен быть равен сумме объема выделяемой мочи и скрытых потерь жидкости. Если больному трудно выдерживать такой режим, можно назначить демеклоциклин или литий. Оба препарата блокируют действие АДГ на собирательные трубочки, но литий для лечения синдрома гиперсекреции АДГ применяют редко, поскольку он вызывает много побочных эффектов. Демеклоциклин безопаснее, но при его применении необходимо обращать особое внимание на функцию печени, так как при печеночной недостаточности препарат накапливается в организме и оказывает нефротоксическое действие. Следует подчеркнуть, что лечить надо основное заболевание, обусловливающее гипонатриемия

Литература

· Биохимия человека – Р. Марри, Д. Греннер, П. Мейес, В. Родуэлл

· Основы биохимии – А. Уайт, Ф. Хендлер, Э. Смит, Р. Хилл, И. Леман

· Березов Т.Т., Коровкин Б.Ф. Биологическая химия. Под ред. Дебова С.С. / М., «Медицина», 1998

· Ленинджер А. Основы биохимии.

Дата добавления: 2015-10-13