Диагностика острого аппендицита в атипичном случае

Определение места локализации ч.отростка; Специальные методы исследования (урологические, гинекологические, рентгенологические, ЭКГ, эндоскопия); Преимущество воспалительному и болевому синдрому; Исключение других заболеваний; Прием Бастеда; Наблюдения в динамике (частые осмотры, контрольные анализы).

ОСЛОЖНЕНИЯ o.АППЕНДИЦИТА

Дооперационные: 1) перфорация черв. отрост-ка; 2) аппендик. инфильтрат; 3) аппендик. абсцесс; 4) флегмона забрюш. клетчатки; 5) пилефлебит; 6) пери-тонит.

Послеоперационные: 1) осложнения со сто-роны опер. раны (кровотечение, гематома, инфильтрат, нагноение, расхождение краев раны, послеопер. Гры-жи, келоидные рубцы, невритомы, гранулы; 2) острые восп. процессы бр. полости (инфильтраты и абсцессы илеоцекальной области, абсцесс дугласова простран-ства межкишечные абсцессы, забрюшинные флегмоны поддиафрагм. абсцесс, подпечен. абсцесс, культит, пе-ритонит); 3) осложнения со стороны желудочно-кише-чного тракта: кишечная непроходимость, кишечные свищи, желудочно-кишечное кровотечение, спаечная болезнь; 4) осложн. со стороны сердечно-сосуд. системы: серде-чно-сосуд. недост., тромбофлебит, пилефлебит, эмболия легочной артерии; 5) осложнения со стороны дыхат. системы: (пневмония, бронхит, плеврит, абсцессы и гангрены легкого, ателектаз); 6) осложнения со сто-роны выделит.системы (задержка мочи, остр. цистит, острый пиелит, острый нефрит, остр. пиелоцистит); 7) прочие осложнен. (психоз, паротит и др.) Ранние (в теч.2-х недель) и поздние осложн. Причины возникнов. осложнений: 1) не-своевременное обращение за медпомощью; 2) поздняя диагностика; 3) тактические ошибки врачей; 4) ошиб-ки техники операции; 5) развитие заболеваний смеж-ных органов. Аппендикулярный инфильтрат – это конгломерат спаянных между собой вокруг деструктивно изменен-ного червеобразного от-ростка петель тонкого и толстого кишечника, сальника и др. органов, ограничивающих про-никновение инфекции в свободную брюшную по-лость (0,2-0,3%). Клиника: различают две стадии: раннюю (формир. инфильтрата) и позднюю (плотного инфиль-трата). В ранней стадии клиника острого деструктивного аппендицита, в поздней явления стихают, и клиника напоминает опухолевый процесс. Диагностика: клиническая картина; симптомы; наличие инфильтрата; ректальное исслед.; УЗИ; ирригоскопия. Диф. диагностика: со злокачеств. опухолями; гидропиосальпинксом. Лечение: постельный режим; щадящая диета; холод; физиотерапевт. лече-ние; антибактер. терапия; новокаин. блокады; ромашковые клизмы; оперативное лечение Аппендикулярный абсцесс встречается в 0,1-2% случаев; формируется 1-3 суток; осложняет течение инфильтрата. Клиника и диагностика. Синдромы: интоксикации - воспаления - кишечной непроход. Симптомы: Щеткина-Блюмберга и др. Лечение: - вскрытие внебрюшинным доступом по Пирогову или Волковичу-Дьяконову Пилефлебит – гнойный тромбо-флебит ветвей воротной вены, ослож-ненный множественными абсцессами печени и пиемией. Клиника, диагностика: выс. t˚, ознобы, проливной пот, желтушность кожных по-кровов и склер.; в крови воспал. измене-ния; боли в правом подреберье и нижней части гр. клетки; часто осложняется сеп-сисом; летальность до 90%; УЗИ подтвер-ждает гепатомегалию. Лечение: аппендэктомия; в/в и в/арт. введение антибиотиков; гемосорбция, плазмоферез; в/портальное введ. лек. пре-паратов ч/з пупочную вену; вскрытие абсцессов печени Флегмона забрюшинной клетчатки. Клиника, диагностика: появление болей в поясни-чной обл.; выражен. воспалит. про-цесс; сгибательная контрактура пр. бедра; УЗИ. Лечение: аппендэктомия и вскрытие абсцессов. Инфильтраты брюшной полости. Причины: плохой гемостаз; неадекватное дре-нирование бр. полости; оставление некротических тка-ней; оставление инородных тел. Клиника: 1) умеренный болевой синдром; 2) воспалит. синдром; 3) наличие болезненного опухо-левидного образования. Диагностика: R-логич.обследов. УЗИ, анализ крови. Лечение: антибактериальная терапия, противовосп. При абсцедировании – вскрытие гнойника Тазовые абсцессы. Чаще встречаются абсцессы дуглосова пространства (1,5% случаев). Причины: плохая санация бр. полости; неадекват-ное дренирование; оставление некротич. тканей. Симптомы: общие (t˚ - выс., слабость, потли-вость); местные (боли в нижних отделах живота, на-рушение функции тазовых органов). Диагностика: лейкоцитоз, пов. СОЭ, токсич. зерн. нейтрофилов; per чectum: болезненность передней стенки прямой кишки, ее нависание; per vaginum: болезненность заднего свода, интенсивные боли при смещении шейки матки; УЗИ и диагностическая пункция (у мужчин и детей через переднюю стенку прямой кишки, а у женщин – через задний свод влагалища). Лечение: у женщин производят заднюю кольпотомию, а у муж-чин и детей абсцесс вскрывают по игле; в полость дренажная трубка; при несвоевр. вскрытии осложняется: прорывом в бр. полость, соседние полые органы (мочевой пузырь, пря-мую и слепую кишки. и т.д.). Межкишечные абсцессы (межпе-тлевые) встречаются в 0,04 – 0,5% случаев Причины: 1) деструкт. формы остр. аппенд.; 2) остав-ление инфицир. эксудата; 3) неадекватное дренир. бр. пол.; 4) не в полном объеме лечение. Клиника: в начале без четкой локализации боли в животе; t˚ - повыш.; постепенно нарастает интокси-кация. Диагностика: асимметрия живота; инфильтрат бр.полости; притупление; с. раздраж. Брюшины; УЗИ (пов.эхогенность); R-логич. – очаги затемнения, иног-да горизонт. уровни; в крови лейкоцит. пов. СОЭ, сдвиг лейкоц. формулы влево. Лечение- оперативное. Поддиафрагмальные абсцессы разви-ваются в 0,4-0,5% случаев. Классификация: 1) одиночные и множественные; 2) ле-восторонние и правосторонние (серп. связка); 3) перед-ние и задние (венеч. связка); 4) внутри- и за-брюшинные Причины: оставление в брюшной полости эксудата; инфекция лимфо- или гематогенно; результат пиле-флебита. Клиника и диагностика: боли в верхн. отдел. живо-та; боли в грудной клетке; иррадиация болей в пр. лопатку и плечо; кашель; слабость; потливость; гипер-термия; вынужденное положение в постели; с. Войно-Ясенецкого (выбухание межреб. промежутков на уров-не 9-1-го ребра); с. Крюкова – болезненность в обл. 9-11-го ребр.; с. Дюшена (парадоксального дыхания) – эпигастральная область втягивается при вдохе и выпячивается при выдохе; реактивной плеврита; тимпанит над областью газового пузыря абсцесса; R-логически: высокое стояние купола диафрагмы, ограничение подвижности, реактивный плеврит; УЗИ-скопление жидкости под куполом диафрагмы (при пункции –гной). Лечение– хирургическое: гнойники опорожняются и дренируются внеплеврально, внебрю-шинно, реже черезбрюшинно и чрезплеврально; чаще внеплевральный доступ А.В. Мельникова; внебрю-шинный доступ Парийского-Клермона; реже чрезплев-ральный метод под контролем УЗИ подведение дре-нажных трубок Внутрибрюшинное кровотечение. Причины: соскальзываение лигатуры; плохой гемо-стаз; повреждение сосудов; нарушение свертывающей системы. Клиника и диагностика: бледность кожных покровов; холодный липкий пот; слабый частый пульс; сниж. АД, анемия; живот вздут, напряжен. и болезнен.; тупость в нижн. отделах живота; симп. раздраж. Брюшины; реч. чectum – нависание передней стенки; УЗИ – наличие жидкости; лапароскопия, лапарацентез – наличие крови. Лечение - срочная операция, ревизия илеоцекальной области и бр. полости, перевязка кровоточащего сосуда, санация и дренирование бр. Полости Инфильтраты брюшной стенки. Встречаются в 10-15% случаев, нагноение ран до 10% Причины: инфицирование; плохой гемостаз; травми-рование тканей.

Клиническая картина и диагностика: инфиль-траты и гнойники располагаются над или под апо-неврозом; в области послеоперационной раны болезн. уплотнение; кожные покровы гиперемированы; t˚ ко-жи повышена; иногда зыбление;

Лечение: консервативное: - антибиотики, нов. Бло-кады, физиотер. лечение;

хирургическое: - широкое раскрытие раны и дрени-рование; после очищения раны – вторичные швы. Эпифасциальная гангрена – тотальная ползу-чая флегмона передней бр. Стенки. Причины: наличие супервирулентной микрофлоры; резкое ослабление защитных сил организма. Клиника и диагностика: большое количество гноя с неприятным запахом из раны на 4-6 день; быстрое распростр. гнойно-восп. процесса; ухудшается общее состояние больных, истощение; t˚ - гектическая, лей-коцитоз; часто сепсис. Лечение: антибиотики широкого спектра действия; гормоны, витамины; иммунокорректоры; противовос-палительная терапия; местно протеолитические фер-менты; хирургическое вмешательство, направленное на санирование гнойного очага. Эвентрация. Дном раны яв-ляется кишка или сальник. Пос-ле аппенд.чаще наблюд. Части-чная эвентр. Причины: выведе-ние через рану тампонов и дре-нажей; прогрессирование пери-тонита; ареактивность организ-ма. Лечение: санация раны, вто-ричные швы. Лигатурные свищи (0,3-0,5% больных); чаще возник. на 3-6 неделях. Причины: инфицирова-ние шовного материала; нагное-ние раны; вторичное заживле-ние раны. Лечение до 3-х нед. консерватиное, позже хирургич. Келлоидные рубцы. Причины: чрезмерное травмирование раны; индивид. особенности организма. Лечение: консервативное (электрофо-рез, массаж и т.д); хирургическое – иссечение рубца. Невриномы возникают на нерв-ных стволах или мелких веточках; могут быть одиночными и множест-венными; медленно растут; паресте-зии, гиперестезии; боль в обл. рубца; атрофия отдельных мышц.

Лечение: консерв. – рассасывающая терапия; хирургическое – удаление опухоли.

Дифференциальная диагностика При остром гастрите: наличие гастрита в анамнезе; погрешность в диете; рвота обильная, повторная; промывание желудка облегчает состояние; нет прогрессирования; перитонального синдрома нет; нет перехода болей в правую подвздошную облапсть; наблюдение 2-3 часа. При остром аппендиците: переход боли в првую подвздошную область; рвота однократная; болезнь прогрессирует; перитональный синдром; аппендикулярные симптомы Общее: Боли в эпигастрии Диспепсический Воспалительный синдром

Почечная колика

Острый аднексит

???????????????????

Неспецифический язвенный колит характеризуется хроническим воспалительным процессом с изъязвлением слизистой оболочки чаще до подслизистого слоя, реже до мышечного слоя и глубже.

Клиника: Острая (1,9–10%) и молниеносная (1–4%) формы;

Хроническая рецидивирующая форма;

Хроническая форма.

Симптомы: Боли в животе Диарея Кровотечение.

Диагностика???????

Операция: Проктоколэктомия с анальной или абдоминальной илеостомией.

Субтотальная колэктомия с илеоректальным анастомозом.

--------

Способы наружного дренирования общего желчного протока: по Керу (а), по Керте (б), по А.В.Вишневскому (в), по Холстеду (г)

Чрескожное чреспеченочное дренирование холедоха по R. Praderi (а), по R. Smith (б)

Дренирование холедоха по J. Saypol и K. Kuriam

ЖЕЛЧЬ: 0,8-1,2 л в сутки; уд. вес 1010 (печено-чной); 97% воды, 1,0-2,0% соли; жирн. кислоты, желчн.пигменты, холестерин и др.

ИССЛЕДОВАНИЕ ПЕЧЕНИ

Лабораторные методы:

пигментный обмен (билирубин, стеркобилин, уробилин и желчные кислоты);

белковый обмен, протромбин;

сывороточные ферменты;

углеводный обмен;

жировой обмен.

Инструментальные:

УЗИ, ФГДС, ЭРХПГ - эндоск. ретрогр. холангиопанркеография, КТ, Чрезкожнаячрезпееночная холангиография под контролем лапароскопа.

Интраоперационные:

Осмотр, пальпация, зондирование.

Операционная холангиография (эффективность 90-96%), (концентрация р-ра, tº, попадение воздуха, неполное заполнение, подтекание контраста).

Трансиллюминация ЖП.

Ультразвуковая эхолакация.

Холодохоскопия.

Манометрия 80-150-100 мм в.ст., дебитометрия (t-37, 20-25 мл \мин, давл. 400 мл.в.ст

Фистулография.

Холестаз: билирубинемия, билирубинурия, Fe, холестерин, щелочная фосфатаза; Цитолиз: альдолаза, АСТ-АЛТ, Fe, билирубин, стеркобилин, уробилин +;

Воспаление: тимоловая проба+, y-глобулин, проба Вельтмана, t – реакция;

Печеночная недостаточность: альбумины, холестерин, щел. фосфатаза, холинэстераза, аммиак

Симптом диссоциации: билирубин, АСТ, АЛТ, щел.фосфатаза.

Рентгенологические методы:

1) портогепатография и манометрия (внутрипорт.давление в N = 120-180 мл вод.ст.;

2) спленопортография;

3) целиакография (по Сельдингеру);

4) прямая портография.

СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ:

методы радиоизотопного скеннирования (J 131, J 125, Au 198, Tc 99, Jn 113);

реография;

тепловидение;

эхография;

лапароскопия с биопсией;

УЗИ;

КТ;

ядерно-магн. резонанс.

ИССЛЕДОВАНИЕ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ:

дуоденальное зондирование;

проба Фебреса (хроматическое зонд. - 0,15 мет. син.);

холецистография;

УЗИ;

КТ;

ЯМР;

Лапароскопические методы исследования.

Дискинезии – функциональные заболевания желчного пузыря сопровождаются нарушением сложного механизма желчевыделения, пассажа желчи, сосудистыми изменениями печени.

Классификация:

 атонический желчный пузырь

 гипертонический желчный пузырь

 гипертония и спазм сфинктера Одди (СО)

 атония и недостатки сфинктера Одди (СО)

АТОНИЧЕСКИЙ ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ

Причины: слабо развита мышца; тонус вагуса; мало холецистокинина и секретина; астенизация.

Клиника:Тяжесть в правом подреберье, диспептичский синдром, слабая болезненность, большой и слегка болезненный желчный пузырь, нет воспаления, функция печени N, дуод.зонд. - отсут.порция В, холеграфия - большой желчный пузырь, после дачи желтков почти не сокращается.

Лечение:

новокаиновая блокада, желчегонная пища, дуод.зонд. с сернокисл. магнезией, общеукрепляющая терапия.

ГИПЕРТРОФИЧЕСКИЙ ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ

Клиника: частые приступы печеночной колики (связанные с едой), диспептический синдром. Желчный пузырь не пальпируется, воспаления нет, дуоденальное зондирование - небольшое количество желчи. Холецистография – шаровидный желчный пузырь.

Лечение: общеукрепляющая терапия, лечение заболеваний других органов, ПНБ, спазмолитики, седативные, при неэффективности - холецистэктомия.

ГИПЕРТОНИЯ И СПАЗМ СФИНКТЕРА ОДДИ.

Клиника:

Различают желтушную, болевую, лихорадочную и бессимптомную формы. Печень - норма, воспаления и перитонита нет. Рентгенологически - холедох и внутрипеченочные протоки расширены.

Лечение:

дуоденальное зондирование, новокаиновые блокады, спазмолитики, лечение заболеваний др. органов.

АТОНИЯ И НЕДОСТАТОЧНОСТЬ СФИНКТЕРА ОДДИ.

Клиника:

Тяжесть в пр. подреберье; диспептического синдрома; нет воспаления; ЖП не пальпируется. Отмечаются постоянное истечение желчи в 12ПК при дуоденальном зондировании между тремя порциями разницы нет. При R- исследовании пузырь и протоки не видны, иногда в желчных путях обнаруживается газ.

Лечение:

общеукрепляющая терапия, питание с большим содержимым белков, при холангите - борьба с инфекцией.

Дата добавления: 2015-09-07